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1、新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
（通用版第二版）
【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據(jù)當前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。
【疫苗作用】接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病
2、的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女。
【不良反應】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。
【注意事項】接種后留觀30分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護效果。以上內容可詳見疫苗說明書。
【異常反應補償】如經(jīng)調查診斷或鑒定，結論為異常反應或不能排除，按有關規(guī)定進行補償。
請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。
3、
新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
1.疾病簡介：
新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠 狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能 存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同 程度的臨床癥狀，嚴重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。
2.接種對象：18—59周歲易感人群。
3.疫苗作用：接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病
4、。
4.接種程序：基礎免疫為2劑次，間隔14—28天，推薦間隔28天。
5.接種劑量、部位、途徑：上臂外側三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反應 6.1常見不良反應：①一般按種后24小時內，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2~3天內自行消失：②接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，短期內自行消失，不需處理。
6.2罕見不良反應：①接種部位出現(xiàn)產(chǎn)重紅腫，可采取熱敷等物理方式 治療：②重度發(fā)熱反應：應采用物理方法及藥物進行對癥處理，以防高熱驚展。
6.3極罕見不良反應：①局部無菌性化膿：一般要用注射器反復抽出膿液，嚴重時(如出現(xiàn)破潰)需擴創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可
5、吸收愈合：②過敏性皮疹：般在接種疫苗后72小時內出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時被動，給予抗過敏治療：③過敏性紫癜：出現(xiàn)紫癜反應時應及時就診，應用皮質類固醇類藥物給予抗過最治療，治療不當成不及時在可能并發(fā)紫癜性腎炎;④過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。
7.禁忌：①已知對本疫苗任何一種成分過敏者。②發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。
8.主要事項
8.1接種前注意事項：①接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關信息：②屬于嚴重過敏體質，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應，或初次接種本 疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴禁接種本疫苗;③新冠肺炎既往感
6、染者或核酸抗體檢測陽性者；嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進行性神經(jīng)系統(tǒng)挾病史者；
患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;④處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內有生育計劃者請暫緩接種;⑤接種前有任何不適者建議暫緩接種。
8.2接種后注意事項：①接種本疫苗后接種者應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘：②由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：③接種當日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：④建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。
我已閱讀并充分理解上述知情同意書全部內容，知曉可能產(chǎn)生的風險和獲益：我確認我向醫(yī)生提供的健康相關信息的準確性，經(jīng)過充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。
受種者簽名：
日期： 年 月 日
告如詢問醫(yī)生簽名：
接種人員：
接種單位：
街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心
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