脊灰疫苗知情同意書

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1、脊灰疫苗知情同意書 篇一：脊灰疫苗接種知情同意書 脊灰疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體痛苦，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預防脊灰的有效手段。 【用法產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。 【推舉受種者】≥2月齡人群。 【接種原則】依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民供應。公民如無

2、禁忌癥，必需接種本產(chǎn)品。 【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。 【接種劑量】每劑接種1粒。 【接種部位和途徑】口服。 【不良反應】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療.可能發(fā)生罕見的疫苗相關麻痹，臨床表現(xiàn)類似脊灰，發(fā)病60天后可有殘留麻痹。 【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴峻腹瀉（≥4次/日），免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 【格外說明】依據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關麻痹的概率明顯高于一般人群。建議肛周膿

3、腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。假如免疫功能檢測結果正常，建議可接種本產(chǎn)品。由于免疫系統(tǒng)的簡單性和醫(yī)學認識的局限性，免疫功能檢測項目仍在不斷完善過程中，即使檢測結果正常，也不排解消失接種本產(chǎn)品后仍發(fā)生疫苗相關麻痹的可能性。假如免疫功能檢測結果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會漸漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，假如檢測正常，建議建議接種本產(chǎn)品；假如不正常，連續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 【其他留意事項】避開將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避開喂奶。到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種

4、后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 假如本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。 請受種方依據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：

5、 情愿接種本產(chǎn)品。 受種者姓名:___________誕生日期:____年__月__日電話:____________ 受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年___月___日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴峻疾病

6、。 接種卡介苗是預防結核病的有效手段。 【用法產(chǎn)品】由成都生物生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】新生兒及未接種過卡介苗的人群。 【接種原則】依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民供應。公民如無禁忌癥，必需接種本產(chǎn)品。 【接種程序】誕生后第一個月內(nèi)接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.1ml。 【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。 【不良反應】少數(shù)受種者可消失局部淋巴結腫，極少數(shù)消失局部淋巴結化膿、

7、潰瘍。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、用法免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種。 【其他留意事項】接種2周左右，局部可消失紅腫浸潤，若隨后化膿，可形成小潰瘍。可用1%紫藥水涂抹以防感染。8～12周后結痂。 未接種人群中，≤3月齡者可挺直接種，＞3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力

8、，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 假如本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。 請受種方依據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意

9、書內(nèi)容：情愿接種本產(chǎn)品。受種者姓名:___________誕生日期:____年__月__日電話:____________ ；受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年__月__日。 【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人進展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 【推舉受種者】未

10、感染過乙肝的人群，格外是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒、醫(yī)務工、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或親密接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 【接種原則】為了預防乙肝，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。但對于2021年2月1日及以后本市產(chǎn)科機構誕生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費接種。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種10ug。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應】個別人可有注

11、射局部痛苦、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴峻疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者

12、的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：___________

13、__；簽名日期：_____年___月___日 【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)痛苦等胃腸道癥狀，部分人消失黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。 接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長春生物生產(chǎn)的甲型肝炎減毒疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。 【推舉受種者】≥1.5歲人群，格外是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務人員及常常外出工作及旅游的人群。 【接種原則】為了預防甲肝，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。

14、 【接種程序】接種1劑.。 【接種劑量】每劑接種1ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于甲肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預防甲肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人

15、體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受

16、種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 水痘疫苗（二類）接種知情同意書 【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是埋伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應節(jié)段發(fā)生皰疹，伴猛烈痛苦。 接種水痘疫苗是預防水痘和帶狀皰疹的有效手段。

17、 【可選產(chǎn)品】由長春百克生物制品討論所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群。 【接種原則】為了預防水痘，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反應】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

18、 【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】孕婦避開接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避開懷孕；接受輸血、輸血漿或用法人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決

19、定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 篇二：脊灰疫苗接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情同意書(

20、簽字存根聯(lián)) 尊敬的兒童家長(監(jiān)護人)：您好！ 請您務必在百忙中抽空仔細、認真地閱讀以上關于脊灰和脊灰疫苗的告知書內(nèi)容后，結合您孩子的健康狀況等具體狀況，自主決定、自愿選擇為您孩子接種的脊灰疫苗種類，并在相應疫苗欄打“√”確認。感謝您的大力支持！祝您孩子健康成長！ □ 根據(jù)國家免疫程序，免費接種1劑IPV+3劑bOPV □ 選擇免費接種1劑IPV，自費接種后3劑IPV □ 自愿自費選擇全程4劑注射IPV □ 自愿自費選擇全程4劑注射含IPV成分的聯(lián)合疫苗 □ 其他 ***每次接種疫苗前，受種方應告知

21、/接種人員應詢問的健康狀況*** ①是否發(fā)熱？ ②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？(嚴峻腹瀉) ③是否以往接種本疫苗后有不適？(硫酸慶大霉素、乳制品等疫苗成分過敏) ④是否處于疾病的急性發(fā)作期？(肛周膿腫) ⑤是否近期接受過輸血或用法過免疫球蛋白？ 本方已閱知上述告知書、知情同意書，并同意接種。 備注內(nèi)容：_____________________________________________ 受種者姓名：______監(jiān)護人簽名：_______日期：____年__月__日 接種人員簽名：____日期：____年__月_

22、_日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴峻疾病。 接種卡介苗是預防結核病的有效手段。 【用法產(chǎn)品】由成都生物生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】新生兒及未接種過卡介苗的人群。 【接種原

23、則】依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民供應。公民如無禁忌癥，必需接種本產(chǎn)品。 【接種程序】誕生后第一個月內(nèi)接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.1ml。 【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。 【不良反應】少數(shù)受種者可消失局部淋巴結腫，極少數(shù)消失局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、用法免疫抑制

24、劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種。 【其他留意事項】接種2周左右，局部可消失紅腫浸潤，若隨后化膿，可形成小潰瘍。可用1%紫藥水涂抹以防感染。8～12周后結痂。 未接種人群中，≤3月齡者可挺直接種，＞3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 假如本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種

25、時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。 請受種方依據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：情愿接種本產(chǎn)品。受種者姓名:___________誕生日期:____年__月__日電話:____________ ；受種者/監(jiān)護人簽名:_____________簽名日期:_____年__月__日。

26、 【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人進展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 【推舉受種者】未感染過乙肝的人群，格外是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒、醫(yī)務工、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或親密接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 【接種原則】為了預防

27、乙肝，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。但對于2021年2月1日及以后本市產(chǎn)科機構誕生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費接種。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種10ug。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應】個別人可有注射局部痛苦、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴峻疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】本品

28、不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿

29、接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)痛苦等胃腸道癥狀，部分人消失黃疸。甲

30、肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。 接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長春生物生產(chǎn)的甲型肝炎減毒疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。 【推舉受種者】≥1.5歲人群，格外是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務人員及常常外出工作及旅游的人群。 【接種原則】為了預防甲肝，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。 【接種程序】接種1劑.。 【接種劑量】每劑接種1ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，

31、可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于甲肝埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預防甲肝感染。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意

32、書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 水痘疫苗

33、（二類）接種知情同意書 【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是埋伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應節(jié)段發(fā)生皰疹，伴猛烈痛苦。 接種水痘疫苗是預防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長春百克生物制品討論所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群。 【接種原則】為了預防水痘，向上述

34、人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反應】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】孕婦避開接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避開懷孕；接受輸血、輸血漿或用法人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。

35、 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。 為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家

36、或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 篇三：二價脊灰知情同意書 202105 麗水市脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（二價）接種知情同意書 【疾病簡介】 脊髓灰質(zhì)炎（俗稱小兒麻痹癥）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病。感染后埋伏期約7～10天，病情輕的有發(fā)熱、頭痛，引起典型的臨床表現(xiàn)是癱

37、瘓（軟癱），多發(fā)于小兒，俗稱為小兒麻痹癥。接種疫苗可預防脊髓灰質(zhì)炎。 【接種對象】 為2月齡及以上兒童。 【疫苗介紹】 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（二價）屬于國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府統(tǒng)一選購，并實行免費接種。 【免疫程序】 口服2滴。 【不良反應】 一般無不良反應。少數(shù)人可能有輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需特別處理，必要時可對癥治療。本疫苗是減毒活疫苗，極個別兒童服用OPV后會發(fā)生概率極低的疫苗相關麻痹型脊灰病例(VAPP)或脊灰疫苗衍生病毒病例(VDPV)，目前國內(nèi)尚無準確統(tǒng)計數(shù)據(jù)，據(jù)世界衛(wèi)生組織官方統(tǒng)計報

38、告，發(fā)病率為百萬分之二到四。 【禁 忌】 1、 已知對該疫苗的任何成分，包括輔料及硫酸慶大霉素過敏者。 2、 急性疾病、嚴峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 3、 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 4、 妊娠期婦女。 5、 患未掌握的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項】 1、有以下狀況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 2、患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療和患肛周膿腫的兒童，劇烈建議接種IPV疫苗。 3、本品系活疫苗，用法前后半小時內(nèi)不要喂服37℃的熱水等。 4、接種后在現(xiàn)場留觀30分鐘后方可離開。 5、疫苗的愛護效果并非100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)等因素有關。 本方已閱知上述知情同意書，確認受種者身體健康，符合接種條件，同意接種免費脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（二價）。 受種者姓名： 家長（簽名）：日期： 年 月 日 《脊灰疫苗知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項目整理 轉載請保留,感謝!