流感疫苗知情同意書

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1、流感疫苗知情同意書 篇一：流感疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和挺直接觸傳播，其臨床特點為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不準(zhǔn)時消失并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。 接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。 【接種對象】6月以上

2、流感易感者。 【接種程序】6月～3歲用兒童劑型，接種程序為2劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種1劑即可。 【常見不良反應(yīng)】個別人有局部痛苦；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲憊乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特別處理，可自行緩解； 【禁忌】（1）對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者;（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者;（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者; （4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者;（5）嚴(yán)峻過敏體質(zhì)者;(6)小于6月齡的兒童，(7)醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員。 【留意事項】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種

3、一次。 –––––––––––––––-––––––––––––––––––– 流感疫苗接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話：具體住址：本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒

4、引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和挺直接觸傳播，其臨床特點為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不準(zhǔn)時消失并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。 接種流感疫苗是預(yù)防流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。 【接種對象】6月以上流感易感者。 【接種程序】6月～3歲用兒童劑型，接種程序為2劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月后接種第2劑疫苗；3歲以上用成人劑型，接種

5、1劑即可。 【常見不良反應(yīng)】個別人有局部痛苦；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應(yīng)偶見發(fā)熱、疲憊乏力、頭痛、頭暈、惡心；一般不需特別處理，可自行緩解； 【禁忌】（1）對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者;（2）格林巴利綜合癥患者或治愈者;（3）中重度急性發(fā)熱性疾病患者; （4）處于慢性病急性發(fā)作期的患者;（5）嚴(yán)峻過敏體質(zhì)者;(6)小于6月齡的兒童，(7)醫(yī)生認(rèn)為其它不適合接種的人員。 【留意事項】鑒于流感病毒易變異的特性，流感疫苗需要每年接種一次。 –––––––––––––––-––––––––––––––––––– 流感疫苗接種服務(wù)單（接種單位留存） 以下內(nèi)容由兒

6、童家長或監(jiān)護(hù)人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 誕生日期： 年月日； 聯(lián)系電話：具體住址：本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥； 兒童家長或監(jiān)護(hù)人（簽名： ）同意接種該疫苗。 以下內(nèi)容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ； 接種日期： 年月日；接種人員簽名： 篇二：全部疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書 流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒常常發(fā)生抗原

7、變異而引起流感反復(fù)流行和大流行。 接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段。 【可選產(chǎn)品】:由 公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝ml/支（兒童劑型）、 ml/支（成人劑型）。 【推舉受種者】≥6月齡人群，格外是有發(fā)生流感并發(fā)癥__的人群、簡單感染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群。 【接種原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。 【接種程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異

8、，當(dāng)年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當(dāng)年預(yù)報流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種。 【接種劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā) 熱，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應(yīng)準(zhǔn)時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。 【禁忌癥】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種。 【其他留意事項】 本產(chǎn)品僅適用于預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒，對一般感冒無明顯效果；孕婦避開接種。

9、 到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。 假如本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。 受種者假如情愿接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

10、 受種方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細(xì)閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：_____；誕生日期：__年__月__日；聯(lián)系電話：-- 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 白 百破疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽

11、終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)整功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最終可因窒息、心力衰竭死亡。 接種白百破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的吸附無細(xì)胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】可替代白百破全細(xì)胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群。 【接種原則】為了預(yù)防白百破，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于

12、其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費(fèi)的白百破無細(xì)胞疫苗產(chǎn)品或免費(fèi)的白百破全細(xì)胞疫苗產(chǎn)品。 【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步汲取。必要時應(yīng)準(zhǔn)時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。 【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他留意事項】接種

13、時應(yīng)交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必需用法無細(xì)胞工藝產(chǎn)品，不應(yīng)再用法全細(xì)胞工藝產(chǎn) 品；接種后消失高熱、驚厥等不良反應(yīng)者，不再接種后續(xù)劑次。 到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師詢問。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者假如不愿接種本產(chǎn)品

14、，不必填寫以下內(nèi)容；受種者假如情愿接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情 同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。 本方已仔細(xì)閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，情愿接種所推舉的產(chǎn)品。 受種者姓名：___________；誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日 水痘疫苗（二類）接種知情同意書 【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播

15、占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是埋伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴猛烈痛苦。 接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由 生物制品討論所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推舉受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群。 【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。

16、 篇三：預(yù)防接種知情同意書 預(yù)防接種知情同意書 兒童家長： 為了保證預(yù)防接種平安，接種對象／監(jiān)護(hù)人必需首先知曉有關(guān)的留意事項。以下是預(yù)防接種前、預(yù)防接種后的留意事項和本次接種的疫苗，在每次接種時應(yīng)進(jìn)行對比，假如有符合本告知書留意事項內(nèi)容，或有其他本告知書未提及但接種對象／監(jiān)護(hù)人認(rèn)為有可能影響接種平安的狀況，必需事先告訴醫(yī)生。 一、有以下狀況者不宜接種 1、有嚴(yán)峻心肝腎疾病或結(jié)核病患者。 2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如癲癇、腦發(fā)育不全。 3、重度養(yǎng)分不良、嚴(yán)峻佝僂病、先天性免疫缺陷者。 4、有哮喘、蕁麻疹等過敏體質(zhì)者

17、 5、發(fā)熱37.5℃以上者 6、每天排便次數(shù)超過4次者，暫緩服用脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗。 7、對雞蛋過敏者，不得接種麻疹、麻風(fēng)、麻腮、麻腮風(fēng)、流感等疫苗。 8、接種部位有嚴(yán)峻皮炎、牛皮癬、濕疹及化膿性皮膚病。 9、罹患各種疫苗說明書中規(guī)定的禁忌癥者。 二、接種須知 1、每次接種前請家長留意觀看孩子的健康狀況，測量體溫，并攜帶《預(yù)防接種證》。 2、兒童在2-5月齡時需要服用糖丸炎疫苗，請家長自備兩個小勺子便于糖丸的服用。 3、服糖丸前后半小時內(nèi)不能進(jìn)熱食、熱水（包括___）等有溫度的飲食。 4、接種疫

18、苗后請在現(xiàn)場留觀半小時，無特別狀況后方可離開。 5、預(yù)防接種后，應(yīng)多休息、多飲開水，留意衛(wèi)生，24小時內(nèi)不能洗澡，以防局部感染。 6、接種疫苗后，均有可能消失發(fā)熱、接種部位紅腫、硬結(jié)，等反應(yīng)，除對癥處理外，還應(yīng)準(zhǔn)時告知預(yù)防接種單位醫(yī)生做好相關(guān)記錄。 7、極個別人可能會消失極罕見的急性過敏、皮疹、高熱（38.5）或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日等其他特別反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時去醫(yī)院就診，以防延誤病情。 三、本次預(yù)防接種的疫苗 姓名： 性別：年齡： 接種疫苗： □乙肝疫苗 □麻風(fēng)疫苗 □卡介苗□百白破苗 □麻腮風(fēng)苗 □Ａ＋Ｃ群流腦 □脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群減毒疫常苗□水痘疫苗□流感疫苗 □乙腦減毒疫苗 □Ｂ型流感嗜血桿菌疫苗 □甲肝減毒疫苗 □ □ □白破二聯(lián)疫苗 醫(yī)生： 家長：護(hù)士： 年 月 日 《流感疫苗知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項目整理 轉(zhuǎn)載請保留,感謝!