一類(lèi)疫苗知情同意書(shū)

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1、一類(lèi)疫苗知情同意書(shū) 篇一：一類(lèi)疫苗接種知情同意書(shū) A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū) 流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是由腦膜炎奈瑟氏菌（雙球菌）引起的急性化膿性腦膜炎。病原菌有13個(gè)亞群，90%以上為A、B、C三個(gè)亞群，主要通過(guò)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道挺直傳播。在5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒的發(fā)病率最高。其主要臨床表現(xiàn)為突然高熱、猛烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)峻者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，常可危及生命。 接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗是預(yù)防A 群和C群腦膜炎奈瑟球菌引起流行性腦脊髓膜炎的有效手段。 【接種對(duì)象

2、和免疫程序】 2 周歲以上兒童及成人。國(guó)家免疫程序規(guī)定在3周歲和6周歲時(shí)各接種一次，兩劑次間隔≥3年；第1劑次與A群流腦疫苗第2劑次間隔≥12個(gè)月。于上臂外側(cè)三角肌皮下注射0.5ml。 【禁忌癥】 ⑴ 已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。 ⑵ 患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 ⑶ 患腦病、未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 ⑴ 以下?tīng)顩r者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 ⑵ 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 ⑶ 接種后需在接種單位的留

3、觀區(qū)域觀看30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。 ⑷ 任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 ⑸ 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)供應(yīng)兒童健康狀況、有無(wú)過(guò)敏史、患病史和家族病史等。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)人接種后24小時(shí)內(nèi)可消失注射部位痛苦和觸痛，注射局部有紅腫、浸潤(rùn)等輕、中度反應(yīng)，多數(shù)狀況下2～3天內(nèi)自行緩解。也可能消失一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可賜予對(duì)癥處理。 如消失其它嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診

4、治并與接種單位聯(lián)系。 A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū) 流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是由腦膜炎奈瑟氏菌（雙球菌）引起的急性化膿性腦膜炎。病原菌有13個(gè)亞群，90%以上為A、B、C三個(gè)亞群，主要通過(guò)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道挺直傳播。在5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒的發(fā)病率最高。其主要臨床表現(xiàn)為突然高熱、猛烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)峻者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?。 接種A群腦膜炎球菌多糖疫苗是預(yù)防A 群腦膜炎奈瑟球菌引起流行性腦脊髓膜炎的有效手段。 【接種對(duì)象和免疫程序】 6個(gè)月～15周歲少年兒童。

5、國(guó)家免疫程序規(guī)定基礎(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開(kāi)頭，每針間隔3個(gè)月。于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射0.5ml。 【禁忌癥】 ⑴ 已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。 ⑵ 患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 ⑶ 患腦病、未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 ⑴ 以下?tīng)顩r者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 ⑵ 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 ⑶ 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀看30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。 ⑷ 任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果還不能達(dá)到10

6、0%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 ⑸ 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)供應(yīng)兒童健康狀況、有無(wú)過(guò)敏史、患病史和家族病史等。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)人接種后24小時(shí)內(nèi)，可消失注射部位痛苦和觸痛，注射局部有紅腫、浸潤(rùn)等輕、中度反應(yīng)，多數(shù)狀況2～3天內(nèi)自行消逝。也可能消失一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1～2天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可對(duì)癥處理。 如消失其它嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。 凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū) 甲型肝炎簡(jiǎn)稱(chēng)

7、甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性消化道傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能特別為主，部分病例可消失黃疸。通過(guò)糞口途徑傳播。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居其次。 接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。 【接種對(duì)象和免疫程序】 1歲半以上的人群。國(guó)家免疫程序規(guī)定在18月齡時(shí)接種，于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1ml。 【禁忌癥】 ⑴ 已知對(duì)該疫苗所含的任何成分過(guò)敏者。 ⑵ 妊娠期婦女。 ⑶ 患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 ⑷ 免疫缺陷、免疫功能低下或

8、正在接受免疫抑制劑治療者。 ⑸ 患未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 ⑴ 有以下?tīng)顩r者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 ⑵ 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 ⑶ 注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 ⑷ 育齡期婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避開(kāi)懷孕。 ⑸ 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀看30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。 ⑹ 任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

9、 ⑺ 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)供應(yīng)兒童健康狀況、有無(wú)過(guò)敏史、患病史和家族病史等。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)人在接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，可消失注射部位痛苦和觸痛，多數(shù)狀況下于2～3天內(nèi)自行消逝。在接種疫苗后1～2周內(nèi)，也可能消失一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，留意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間一般超過(guò)48小時(shí)者，可采納物理方法或藥物對(duì)癥處理。偶有皮疹消失，不需特別處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。 如消失其它嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫

10、苗接種知情同意書(shū) 脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱(chēng)脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體痛苦為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下的兒童，故俗稱(chēng)“小兒麻痹癥”。 接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段。 【接種對(duì)象和免疫程序】 適合于2月齡及以上的嬰幼兒。國(guó)家免疫程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在首針用法脊灰滅活疫苗接種后，在3月齡和4月齡以及4歲加強(qiáng)劑次時(shí)用法口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。每一次接種劑量為2滴（相當(dāng)0.1ml），口服。 【禁忌癥】 ⑴ 已知對(duì)該疫

11、苗的任何成分過(guò)敏者。 ⑵ 患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 ⑶ 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 ⑷ 妊娠期婦女。 ⑸ 患未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 ⑴ 以下?tīng)顩r者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。 ⑵ 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 ⑶ 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 ⑷ 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀看30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。 ⑸ 任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果還不能達(dá)到100%。

12、少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 ⑹ 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)供應(yīng)兒童健康狀況、有無(wú)過(guò)敏史、患病史和家族病史等。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)人接種后可消失發(fā)熱、腹瀉，也可能消失煩躁（易激惹）、嘔吐等癥狀。極罕見(jiàn)口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。 如消失其它嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書(shū) 脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱(chēng)脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體痛苦為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下

13、的兒童，故俗稱(chēng)“小兒麻痹癥”。 接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段。 【接種對(duì)象和免疫程序】 用于2月齡及以上的嬰幼兒。國(guó)家免疫程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在兒童2月齡第一劑次脊灰疫苗接種時(shí)用脊灰滅活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外側(cè)中部肌肉注射，劑量0.5ml。 【禁忌癥】 ⑴ 對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。 ⑵ 發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種。 ⑶ 嚴(yán)峻慢性疾病、過(guò)敏體質(zhì)者。 【留意事項(xiàng)】 ⑴ 以下?tīng)顩r者慎用：患有血小板削減癥或出血性疾病者；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者。

14、 ⑵ 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 ⑶ 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀看30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。 ⑷ 任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 ⑸ 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)供應(yīng)兒童健康狀況、有無(wú)過(guò)敏史、患病史和家族病史等。 【不良反應(yīng)】 少數(shù)人接種后可能發(fā)生一般反應(yīng)，消失注射部位痛苦、紅腫、硬結(jié)等局部反應(yīng)，或消失發(fā)熱、煩躁、嘔吐、腹瀉、嗜睡、皮疹等全身反應(yīng)，癥狀輕微，一般在2～3天內(nèi)自行消退。 如消失其它嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。 篇二：疫苗接種知情同意書(shū)(一類(lèi)

15、) 卡介苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴(yán)峻危害人類(lèi)健康的傳染病，通過(guò)呼吸道傳播，肺部是常見(jiàn)感染部位，可累及全身多器官系統(tǒng)，傳播到腦部可引起結(jié)核性腦膜炎。 【疫苗作用】預(yù)防兒童結(jié)核病，格外是對(duì)嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核有預(yù)防作用。 【接種禁忌】 1.對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者。 2.患急性疾病、嚴(yán)峻慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4.患腦病、未掌握的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。5.妊娠期婦女。 6.患濕疹或其他皮膚病患者。 【不良反應(yīng)】

16、 1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性發(fā)熱、紅腫、化膿、潰瘍、淋巴結(jié)腫大。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：嚴(yán)峻淋巴結(jié)反應(yīng)。 3.極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：骨髓炎、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【留意事項(xiàng)】 1.家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少間隔1 個(gè)月以上接種本疫苗。 3.未接種卡介苗的小于3 月齡兒童可挺直補(bǔ)種，3 月齡～3 歲兒童對(duì)PPD 試驗(yàn)陰性者補(bǔ)種，4 歲及以上兒童不予補(bǔ)種。 4.因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗愛(ài)護(hù)率并非100%。 5.接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。

17、 6.接種后如有不適，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)峻者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)儐?wèn)接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部費(fèi)用。 受種者姓名： 性別：誕生日期： 年月 日 接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳染病，主要經(jīng)血傳播(如擔(dān)心全注射等)、母嬰傳播和性傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，感染年齡越小,成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，甚至進(jìn)展為肝硬化或肝癌。

18、 【疫苗作用】全程接種3 劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各類(lèi)含乙肝成分疫苗預(yù)防 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)儐?wèn)接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗愛(ài)護(hù)率并非 100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)峻者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。 接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月日 預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（俗稱(chēng)“小兒麻痹癥”，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，可引起肢體不對(duì)稱(chēng)弛緩性麻痹，部分患者會(huì)留下癱瘓后遺癥，個(gè)別重癥者可危及生命。

19、【疫苗作用】全程接種4劑可有效預(yù)防脊灰。以下各類(lèi)含脊灰成分疫苗預(yù)防脊灰效果相近。 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)儐?wèn)接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗愛(ài)護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)峻者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。 預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后吸氣有特別“雞鳴”樣高亢聲，易并發(fā)肺炎及腦病。白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰

20、白色假膜，嚴(yán)峻者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)峻感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)峻肺部感染及全身衰竭為常見(jiàn)的致死緣由。 【疫苗作用】全程接種4 劑可有效預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)。以下各類(lèi)含百白破成 篇三：一類(lèi)疫苗接種知情同意書(shū) 百白破疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，

21、常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)整功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最終可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段。 【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步汲取。如有嚴(yán)峻不良反應(yīng)的準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者

22、；患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【留意事項(xiàng)】 請(qǐng)您主動(dòng)配合醫(yī)生接種前的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀看30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已仔細(xì)閱讀，供應(yīng)信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字： 接種單位：

23、 民權(quán)縣疾病預(yù)防掌握中心 日期： 年 月 日 甲肝疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)痛苦等胃腸道癥狀，部分人消失黃疸。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。 【接種對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，如有嚴(yán)峻不良反應(yīng)的準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 【禁忌癥】

24、過(guò)敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避開(kāi)接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 請(qǐng)您主動(dòng)配合醫(yī)生接種前的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀看30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已仔細(xì)閱讀，供應(yīng)信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 受種者姓名：誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____ 年___月__

25、_日 醫(yī)師簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防掌握中心 日期： 年 月 日 麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要緣由。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎

26、和風(fēng)疹的有效手段。 【接種對(duì)象】18-24月齡的兒童。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對(duì)癥處理，如有嚴(yán)峻不良反應(yīng)的準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 【禁忌癥】 過(guò)敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避開(kāi)接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【留意事項(xiàng)】 請(qǐng)您主動(dòng)配合醫(yī)生接種前的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀看30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受

27、種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已仔細(xì)閱讀，供應(yīng)信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防掌握中心 日期： 年 月 日 流腦疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱(chēng)流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、改變快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病

28、以?xún)和癁橹鳌Ｔ摬〕髂X和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、猛烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)峻者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、C、Y、W135群。 接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。 【接種對(duì)象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結(jié)合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，可自行緩解，如有嚴(yán)峻不良反應(yīng)的準(zhǔn)

29、時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者；過(guò)敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。 【留意事項(xiàng)】 請(qǐng)您主動(dòng)配合醫(yī)生接種前的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀看30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已仔細(xì)閱讀，供應(yīng)信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)：

30、 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防掌握中心 日期： 年 月 日 乙肝疫苗接種知情同意書(shū) 【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人進(jìn)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部痛苦、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特別處理，

31、可自行緩解，如有嚴(yán)峻不良反應(yīng)的準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)峻疾病者、過(guò)敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。 【留意事項(xiàng)】請(qǐng)您主動(dòng)配合醫(yī)生接種前的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀看30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的愛(ài)護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛(ài)護(hù)力或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。 以上內(nèi)容已仔細(xì)閱讀，供應(yīng)信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 誕生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話(huà)： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防掌握中心 日期： 年 月 日 《一類(lèi)疫苗知情同意書(shū)》由：創(chuàng)業(yè)找項(xiàng)目整理 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留,感謝!