水痘疫苗知情同意書

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1、水痘疫苗知情同意書 篇一：1.水痘疫苗應急接種知情同意書20210316 上海市水痘疫苗應急接種知情同意書 【疾病簡介】 水痘由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。感染水痘者，成年后還可能發(fā)生帶狀皰疹。 接種水痘疫苗是預防水痘和帶狀皰疹的有效手段。在水痘疫情發(fā)生時，對親密接觸者進行應急接種，可以阻擋其發(fā)病或者減輕發(fā)病后的臨床癥狀。 【受種對象】 在水痘疫情范圍內，可能接觸患者的以下人群： 1. 水痘疫苗接種史

2、不詳者； 2. 水痘疫苗接種未滿2劑且5年內無水痘疫苗接種史者； 已經罹患過水痘者和≥35歲人群不建議接種。 【接種原則】 在水痘疫情發(fā)生時，為了愛護患者四周的健康人群，建議上述推舉受種者接種本疫苗。依據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于第一類疫苗，由政府選購后免費供應接種。受種者如無禁忌，應當接種本疫苗。 【接種程序】 接種1劑。 【不良反應】 個別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時應準時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。 【禁忌癥】 患急

3、性或慢性嚴峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【留意事項】 本知情同意書中所指的水痘疫苗由政府選購后供水痘疫情發(fā)生時免費應急接種用法，常規(guī)接種用法的水痘疫苗仍為自費、自愿接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。水痘疫情發(fā)生時，部分親密接觸者可能已處于水痘的埋伏期，這些對象進行水痘疫苗應急接種后，在產生免疫力之前仍有發(fā)病的可能，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皰疹等。請勿將這種埋伏期接種后發(fā)病視為疫苗的不良反應或疫苗無效。 在水痘疫情發(fā)生時，準時對患者的親密接觸人群應急接種1劑水痘疫苗可以獲得較好的愛護效果。在接觸后72小時內應急接種的愛護效果最好。

4、 目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議女性接種后3個月內避開懷孕，孕婦避開接種。 接受輸血或用法免疫球蛋白后1個月內接種水痘疫苗可能影響效果，但在水痘疫情發(fā)生時，仍建議接種。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準。 接種后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。 受種方應理解上述內容，如有疑問，可向發(fā)放單位詢問。受種方在充分理解的基礎上自愿決定是否接種本疫苗，同意接種者請在本頁底部簽名。 ***接種前 受種方應告知/醫(yī)生應詢問 下列健康狀況*** ①是否發(fā)熱？ ②是否有發(fā)熱

5、以外的其他不適癥狀？ ③是否以往接種本疫苗后有不適？ ④是否處于疾病的急性發(fā)作期？ ⑤是否處于懷孕期或預備懷孕？ 家長回執(zhí) 本方已閱讀并理解知情同意書： 同學姓名：___________；所在學校：___________；所在班級：___________ 是否有上述禁忌癥 是□否□；本次是否同意接種水痘疫苗 是□否□ 家長簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 同意接種者請在接種當日攜帶《上海市預防接種證》。 上海市疾病預防掌握中心監(jiān)制 篇二：水痘疫苗

6、接種知情同意書 水痘疫苗接種知情同意書 痘是由水痘帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，主要發(fā)生在兒童，冬春兩，其傳染力強，接觸或飛沫均可傳染，接觸被病毒污染的塵土、衣服、用具等也可能被傳染，易感兒童發(fā)病率可達95%以上。 臨床以發(fā)熱、皮膚粘膜分批消失斑丘疹、水皰和結痂，而且各期皮疹同時存在為特點，兒童患水痘后有可能繼發(fā)水痘腦炎、原發(fā)性水痘肺炎等嚴峻的并發(fā)癥，成年后，或者當機體免疫狀態(tài)發(fā)生改變時，病毒再度活躍，而引起帶狀皰疹。接種水痘疫苗是預防水痘的有效手段。 【疫苗品種】凍干水痘減毒活疫苗，每支0.5ml。 【接種對象】水痘易感者：主要是12

7、月齡以上的健康兒童。 【接種原則】為了預防水痘，向上述人群推舉接種本產品。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，接種本產品屬其次類疫苗，由公民自費并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】每1人次用劑量為0.5ml。 【不良反應】注射后偶有輕微局部反應。罕見中度發(fā)熱，伴有一過性出疹，一般不超過3天可自行緩解。通常不需特別處理，必要時可對癥治療。 【禁忌】有嚴峻疾病史（包括白血病及腫瘤患者）、過敏史、免疫缺陷者禁止接種、孕婦禁用；一般疾病治療期、發(fā)熱者暫緩接種；用法過免疫球蛋白、麻疹疫苗者應推遲1個月接種；育齡婦女接種本疫苗后應至少間

8、隔3-4個月后方可懷孕。 【其他留意事項】本品不能預防除水痘病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于水痘埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預防水痘感染。到目前為止，任何疫苗的愛護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生愛護力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。 若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方情愿接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信

9、息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已仔細閱讀并理解本知情同意書內容，實行情愿、自費原則接種本產品。 受種者兒童姓名監(jiān)護人簽名:受種者/監(jiān)護人具體住址：X區(qū)x鎮(zhèn) 村 組 聯(lián)系電話： 日期:2021年___月___日 篇三：水痘疫苗接種知情同意書1 水痘疫苗接種知情同意書 尊敬的家長伴侶： 水痘—帶狀皰疹病毒（VZV）是一種具有高度傳染性病原體，人類是唯一宿主，初次感染

10、可引起原發(fā)性水痘，痊愈后，VZV可以在神經組織中埋伏多年，當機體免疫機制受損，病毒活化引起帶狀皰疹。 水痘埋伏期10~24天左右，可伴有低熱、食欲不振等癥狀，發(fā)病時可以高熱，身上有紅色皮疹或小水泡，經抗病毒治療15天左右水痘可結痂痊愈，故傳染期自出疹前24小時至病損結痂，約7~8天。并發(fā)癥有皮膚繼發(fā)感染、血小板削減、心肌炎、肺炎、肝炎等。 水痘具有很強的傳染性，學校、家庭內傳染率90%。它有三個傳染途徑，分別為通過空氣飛沫經呼吸道傳播、挺直接觸皮疹傳播及母嬰垂直傳播。 目前尚無特效方法治療水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染，接種水痘疫苗是最有效最經濟的手段。

11、 經國家有關部門的嚴格檢定，長春百克生物科技股份公司的凍干水痘減毒活疫苗質量與國外同類產品相同，穩(wěn)定性更好。健康兒童接種一劑水痘疫苗，6周后血清抗體陽轉率99.3%以上。 價格: 西林瓶 價格168元/支（含注射費） 請家長依據(jù)狀況自愿選擇疫苗為孩子接種。 接種對象：健康水痘易感者 接種程序：單劑量 接種方法：進用于上臂皮下注射，不應皮內注射，決不能經脈注射。 禁忌癥：1、急性嚴峻發(fā)熱性疾病應推遲接種;2、有細胞免疫功能缺陷者;3、本品禁用于對該疫苗任何組分過敏者。 副反應及處理：注射后一般無反應，偶有輕微（紅腫、熱痛）局部反應。少數(shù)兒童可以消失一過性發(fā)熱，一般不超過3天，可以自行緩解，一般不需要特別處理，必要時可以對癥治療。 留意事項：接種水痘疫苗后6周內避開用法水楊酸鹽。 詢問電話：日莊防保所：8348217813356898881 青島市水痘疫苗接種知情同意登記表 《水痘疫苗知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項目整理 轉載請保留,感謝!