PCI術(shù)后心臟康復(fù)共識(shí)

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2、k to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,第,14,屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議,2021/10/10,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fif

3、th level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth l

4、evel,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,

5、,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Thi

6、rd level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,2021/10/10,,*,冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù),,,,北京大學(xué)醫(yī)院,,,,,冠心病康復(fù)相關(guān)中國專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國老年學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)于,2013,年,4,月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí),PCI,術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)：落實(shí)全程康復(fù)理念，改善患者

7、術(shù)后預(yù)期,—,中國介入性心臟病學(xué)雜志,. 2016,，,24,（,7,）：,361-369,,2021/10/10,2,,中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢(shì),,中國冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期,,年度上報(bào)例數(shù),2021/10/10,3,,PCI,是冠心病的有效治療手段,術(shù)前,術(shù)后,降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率,,改善癥狀，提高生活質(zhì)量,2021/10/10,4,,PCI,不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程,,支架術(shù)后再狹窄,,支架術(shù)后血栓形成,,不完全血運(yùn)重建及,/,或微血管病變等導(dǎo)致的心絞痛,,心力衰竭、心律失常、猝死,,不能消除冠心病危險(xiǎn)因素,,許多患者存在運(yùn)動(dòng)耐量下降,-,運(yùn)動(dòng)不足

8、、不當(dāng)運(yùn)動(dòng),,精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā),,二級(jí)預(yù)防不規(guī)范、不達(dá)標(biāo),,患者依從性差,……,,介入治療術(shù)后仍面臨的問題,2021/10/10,5,,PCI,術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI,術(shù)后,10,年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過,30%,總生存率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,2,4,6,8,10,PCI+,藥物治療,CABG+,藥物,僅藥物治療,10,年總生存率,69%,10,年總生存率,66%,10,年總生存率,63%,P=0.93,隨訪時(shí)間,(,年,),PCI,

9、術(shù)后無事件生存率提高,2021/10/10,6,,單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量,急性心梗接受,PCI,治療，,7-30,天后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，,n=326,,,單支血管病變患者,118,例,,多支病變完全血運(yùn)重建患者,112,例,,多支病變不完全血運(yùn)重建患者,96,例,,完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量無明顯影響,W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,2021/10/10,7,,高血壓,缺少鍛煉,飲酒過量,吸 煙,超 重,糖尿病,血脂異常,遺傳因素,不合理,,膳食結(jié)構(gòu),控制危險(xiǎn)因素,PCI,PC

10、I,術(shù)后綜合康復(fù)治療,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù),2021/10/10,8,,心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制,,,,項(xiàng)目,內(nèi)容,證據(jù)水平,運(yùn)動(dòng)耐量,增加最大攝氧量,,提高,AT,值,A,,A,癥狀,提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作,,減輕心衰癥狀,A,,A,呼吸,同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，換氣量減少,A,心臟,同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心率降低,,同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心臟做功減少,,抑制左心室重構(gòu),,改善左心室收縮功能,,改善左心室擴(kuò)張功能,,改善心肌代謝,A,,A,,A,,A,,B,,B,冠狀動(dòng)脈,抑制冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)展,,改善心肌灌注,,改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能,A,,B,,B,,注：,AT,，無氧閾值；,CRP,，,c,

11、反應(yīng)蛋白；,HDL-C,，高密度脂蛋白膽固醇；,CAD,，冠心病。,,,2021/10/10,9,,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀,因心絞痛惡化入院治療患者比例,(%),時(shí)間,(,月,),28.8%,17.6%,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性觀察性研究，入選,3672,例成功進(jìn)行支架置入患者,,分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組,(n=1592 ),和對(duì)照組,(n=2080 ),,評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響,39%,2021/10/10,10,,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量,Clair MS, et al

12、. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312,，,PCI,或,CABG,術(shù)后患者,,參加,36,期心臟康復(fù)訓(xùn)練,,對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異,運(yùn)動(dòng)耐量,(METs),運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù),不合并糖尿病患者,(n=942 ),,合并糖尿病患者,(n=370),不合并糖尿病組,合并糖尿病組,2021/10/10,11,,運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,0.64 (0.46, 0.88),,22 RCTs,0.53 (0.38, 0.76),,18 RCTs,

13、降低死亡率,降低,再梗死,率,,2021/10/10,12,,美國國家心血管數(shù)據(jù)庫,Cath PCI,注冊(cè)研究資料顯示：美國,PCI,術(shù)后參與心臟康復(fù)的比例約為,60%,,日本、英國等參加心臟康復(fù)的比例也達(dá),21-30%,,中國,PCI,術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段,,,減緩,/,抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防冠心病發(fā)展,,減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長壽命,,提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量,預(yù)防冠心病心肌梗死和,PCI,后長期相關(guān)并發(fā)癥,,提高功能水平，改善癥狀,PCI,術(shù)后心臟康復(fù),,2021/10/10,13,,,規(guī)避心血管運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn),2021/10/10,14,,PCI,術(shù)后心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容,/

14、,方法,項(xiàng)目,內(nèi)容,/,方法,詳盡的病史,心血管病史、相關(guān)合并癥及治療史,一般功能評(píng)估,篩查心血管危險(xiǎn)因素,,常規(guī),ECG,、心功能,NYHA,分級(jí)和心絞痛,CCS,分級(jí)等,,檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)的因素,,身體其他重要臟器的功能,,患者日?；顒?dòng)水平和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,6,分鐘步行試驗(yàn),,遞增負(fù)荷步行試驗(yàn),骨骼肌力量評(píng)估,最大力量的評(píng)估，即,1RM,或,10RM,值的測定,,等速肌力測試,柔韌性、協(xié)調(diào)性、,,平衡能力評(píng)估,柔韌性評(píng)估,,協(xié)調(diào)性評(píng)估,,平衡能力評(píng)估,心理評(píng)估,,2021/10/10,15,,急診冠脈介入？,,冠脈病變特點(diǎn)和程度,

15、,是否完全血運(yùn)重建,,有無介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,,介入治療徑路：橈動(dòng)脈,or,股動(dòng)脈,,PCI,術(shù)后時(shí)間,,術(shù)后用藥情況,……,,接受運(yùn)動(dòng)評(píng)估的目的,,評(píng)價(jià)治療效果,,指導(dǎo)進(jìn)一步治療,,了解有再發(fā)缺血？,患者的臨床特點(diǎn),-,介入相關(guān),2021/10/10,16,,掌握不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估手段的特點(diǎn),CPET,ET,Stress Echo,,簡便易行，初步評(píng)估,,全面而精確,通用而普及,結(jié)構(gòu),+,功能,6MWT,2021/10/10,17,,Cardiopulmonary Exercise Testing,,(CPET),評(píng)價(jià)整體心肺功能的,CPET,全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度,2021/10

16、/10,18,,運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn),,試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì),METs,,心肌缺血情況,,各階段心率,,各階段血壓,,心律失常,峰值,VO,2,,無氧閾時(shí)的,VO,2,和心率,,恢復(fù)過程中的氧動(dòng)力學(xué),,最大換氣比值,,肺通氣量和呼吸儲(chǔ)備,,V,E/V,CO2,斜率,,,全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度,2021/10/10,19,,冠心病,CPET,檢測具有安全性,趙威等,.,北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,, 2011, 43:608,.,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌梗死和死亡報(bào)道的發(fā)生率是,0-0.005%,,近期報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后需要住院、心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)分別為,≤0.2%,、,0.04%,和,0.0

17、1%,,接受,PCI,治療的,STEMI,患者行早期,（,30,天,內(nèi)）,CPET,安全可行,提前終止,CPET,的原因,,2021/10/10,20,,運(yùn)動(dòng)評(píng)估要有安全性保障,CPET,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備的條件,空間充足,搶救設(shè)備與藥品,心內(nèi)科醫(yī)生,,物理治療師,,,護(hù)士,運(yùn)動(dòng)心電系統(tǒng),氣體分析儀,血壓監(jiān)測,,2021/10/10,21,,運(yùn)動(dòng)耐量與性別和年齡相關(guān),峰值耗氧量（,Peak oxygen consumption VO,2,),：是運(yùn)動(dòng)耐量最直接、最精確的表達(dá)方式,,代謝當(dāng)量,(,Metabolic Equivalent,，,METs),：是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的衡量單位，為了簡便地表達(dá)耗氧量所代

18、表的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率,(3.5mlO,2,/kg/min),做為一個(gè)單位，將運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與之相比的比值，用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,波洛克心血管康復(fù)教科書。 北京大學(xué)出版社。,年齡,男性,女性,20-29,歲,12,METs,10,METs,30-39,歲,12,METs,10,METs,40-49,歲,11,METs,9,METs,50-59,歲,10,METs,8,METs,60-69,歲,9,METs,8,METs,70-79,歲,8,METs,8,METs,2021/10/10,22,,PCI,術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層,運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變,心律失常,再血

19、管化后,,并發(fā)癥,心理障礙,LVEF,功能儲(chǔ)備（,METs,）,肌鈣蛋白,PCI,低危,無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變,無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常,血管再通且無合并癥,無心理障礙（抑郁、焦慮等）,>50%,≥,7.0,正常,擇期,PCI,，,,單支病變,中危,中度運(yùn)動(dòng)（,5.0-6.9METs,）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血,休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常,無心源性休克或,HF,無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）,40%-49%,5.0-7.0,正常,急診,PCI,、部分血運(yùn)重建等,高危,低水平運(yùn)動(dòng)（,<5.0METs,）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血,休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常,合并

20、心源性休克或,HF,嚴(yán)重心理障礙,<40%,≤,5.0,升高,,,注：低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危，高危指存在任何一項(xiàng)為高危,,,,,,,,,,2021/10/10,23,,PCI,術(shù)后心臟康復(fù)流程,2021/10/10,24,,I,期：,針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確的康復(fù)程序,,II,期：,出院后早期,（,2,周,-,數(shù)月內(nèi)）運(yùn)動(dòng)康復(fù)，推薦每天訓(xùn)練,30,～,60 min,，,3,～,5,次,/,周,,III,期：居家或社區(qū)長期康復(fù)，,維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 ，低?；颊邿o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中高?；颊呷孕璞O(jiān)護(hù)或指導(dǎo),PCI,術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,2021/10/10,

21、25,,熱身活動(dòng),（,5~10min,）,,監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng),心梗,PCI,術(shù)后患者心臟康復(fù),放松運(yùn)動(dòng),,（,5~10min,）,,,2021/10/10,26,,,合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志,,運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感,,無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好,,運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在,6~8min,內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整,,若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整,心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性,2021/10/10,27,,,了解具有警告性的癥狀及體征,,出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油,0.5mg,，持

22、續(xù)不緩解應(yīng)立即就醫(yī),,出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī),,心率過快或過慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能回復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī),患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性,2021/10/10,28,,藥物,對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,注意事項(xiàng),β,-,阻滯劑,早期明顯降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量,,長期使用對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐量仍存爭議,可能有乏力、運(yùn)動(dòng)不耐受、精力不濟(jì)等,鈣拮抗劑,,抗心絞痛的作用,,長期使用對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐量不明確,在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生,硝酸酯,短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運(yùn)動(dòng)耐量,,心衰患者硝酸脂的使用與患者活動(dòng)減少相關(guān)，同時(shí)并不改善患者運(yùn)動(dòng)能力,在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓

23、的發(fā)生,他汀,因肌肉不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降,長期使用時(shí)應(yīng)關(guān)注肝臟毒性、乏力、骨骼肌副作用,曲美他嗪,改善心肌和骨骼肌的代謝，與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合可進(jìn)一步增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量,,與運(yùn)動(dòng)康復(fù)具協(xié)同作用，改善運(yùn)動(dòng)耐量,無,藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響,2021/10/10,29,,冠心病,患者,綜合心臟康復(fù)程序,世界衛(wèi)生組織,5,步戒煙咨詢方案,2021/10/10,30,,N=914, ACS,病人,,CR,：,3,個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)康復(fù),,CR+G:,增加,9,個(gè)月生活方式改善和健身小組課程,,CR+T:,增加,9,個(gè)月生活方式改善,+,電話指導(dǎo),,18,個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,CR+G:,戒煙率增

24、加（,13.4%,,vs. 21.3%),，,TC,顯著降低，焦慮發(fā)生率降低， 每日行走步數(shù)增加， 但并未進(jìn)一步降低血壓和,BMI,,CR+G,和,CR+T,組健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著增高,,OPTICARE,研究,,Optimal Cardiac Rehabilitation,為期一年的強(qiáng)化心臟康復(fù)計(jì)劃雖然不能改善心血管危險(xiǎn)評(píng)分，但能促進(jìn)患者保持更積極健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,2021/10/10,31,,VO,2peak,(,ml?kg,-1,?min,-1,,),規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是運(yùn)動(dòng)耐力的獨(dú)立影響因素,接受,PCI,治療的,STEMI,,n=239,

25、,評(píng)價(jià)發(fā)病前是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)與發(fā)病后早期,VO,2,p,eak,的關(guān)系,,單因素分析，二者間差異無顯著性,,經(jīng)性別、年齡及臨床特征等,多因素,校正，既往規(guī)律運(yùn)動(dòng)是,STEMI,后早期,VO,2,p,eak,的,獨(dú)立影響因素,趙威,,,等,.,中華內(nèi)科雜志,, 2012, 51: 453,.,P=0.004,,40-49,歲人群中,,規(guī)律運(yùn)動(dòng)者即使發(fā)生,STEMI,,運(yùn)動(dòng)耐量仍優(yōu)于不運(yùn)動(dòng)者,2021/10/10,32,,冠心病,PCI,術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù),運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病治療中相輔相成的兩個(gè)方面，適時(shí)調(diào)整藥物和運(yùn)動(dòng)處方,,從事心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的臨床診斷和搶救能力，應(yīng)了解患者臨床特點(diǎn)，尤其是介入治療的適應(yīng)證、病變特點(diǎn)和介入相關(guān)信息、治療效果等，可能的并發(fā)癥及,DAPT,情況,,PCI,術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,,,運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)注意有無出血傾向，避免意外傷害,,出院后應(yīng)定期進(jìn)行門診隨訪和康復(fù)評(píng)定，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭或心律失常應(yīng)及時(shí)就診，注意除外再狹窄、支架血栓或冠脈病變進(jìn)展,,,,2021/10/10,33,,PCI,患者綜合心臟康復(fù)程序,將冠心病介入隨訪門診作為心臟康復(fù)的橋梁與基地,2021/10/10,34,,心臟康復(fù),—,冠心病的全程管理,2021/10/10,35,,Thanks,2021/10/10,36,,