2017電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

《2017電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2017電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,2021/10/10,,*,,,,,L/O/G/O,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,2021/10/10,,*,2017年8月,,,電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）,,,電子病歷護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,,（試行）,,,2021/10/10,1,,,,,,1,,,,,2,,,,,3,,,,,4,,,,,6,,,,,5,基本要求,體溫單,醫(yī)囑單,/,醫(yī)囑執(zhí)行單,護(hù)理記錄單,健康教育計(jì)劃單,護(hù)理計(jì)劃單,目錄,2021/10/10,2,,電子護(hù)理文

2、書(shū)是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，,使用醫(yī),,院信息系統(tǒng)所生成,的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù),,據(jù)、影像等,數(shù)字化信息,，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸,,和重現(xiàn)的病歷資料，是,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí),,別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,。,基本要求,2021/10/10,3,,基本要求,1,、電子護(hù)理文書(shū)錄入應(yīng)遵循,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、,,完整、規(guī)范,的原則。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料,,有機(jī)結(jié)合，保持醫(yī)療文書(shū)與護(hù)理文書(shū)的一致性。,,2,、電子病歷錄入應(yīng),使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，要求表述準(zhǔn),,確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文,,譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、,2021/10/10,4,,基本要求,,3,、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用,24,小時(shí)制，,,計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。,,4,、操作人員,設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作,,并予確認(rèn)，,操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé),。,,5,、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護(hù)理人員,審查、修改的權(quán)限和時(shí)限,。,,⑴ 實(shí)習(xí),/,進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培,/,試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在,,本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。,,2021/10/10,5,,基本要求,⑵,進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的,,實(shí)際情況，提出申請(qǐng)，由護(hù)理部、科教科認(rèn)定

4、、登記備,,案，方有資質(zhì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。,,,⑶,上級(jí)護(hù)士有審閱修改下級(jí)護(hù)士病歷的責(zé)任,，修改時(shí),,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行,身份識(shí)別、,保存歷次修改痕跡,、,,標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。,,2021/10/10,6,,6,、因,搶救急危重,患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，責(zé),,任護(hù)士,/,值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在,搶救結(jié)束,6,小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，,,并注明補(bǔ)記時(shí)間。,,7,、急診護(hù)理記錄：對(duì)收入急診搶救患者以及留察期,,間患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄。,基本要求,2021/10/10,7,,體溫單,2,、體溫監(jiān)測(cè)頻次與繪制,；,3,、脈搏監(jiān)測(cè)頻次與繪制；,4,、呼吸監(jiān)測(cè)頻次與繪制；,,5,、呼吸欄以下項(xiàng)

5、目的填寫(xiě)。,,1,、體溫單,40-42,度之間填寫(xiě)；,2021/10/10,8,,體溫單,,體溫單,40℃,～,42℃,之間填寫(xiě),,,,編號(hào),項(xiàng)目,繪制,備注,1,入院,/,轉(zhuǎn)入時(shí)間,紅色,時(shí)間系統(tǒng)自動(dòng)生成，,可以修改,2,手術(shù),/,分娩,紅色,手術(shù)天數(shù)：,第,2,次,/,第,1,次，至,14,日,,,,急性傳染病的患病日數(shù),3,出院,/,死亡時(shí)間,紅色,死亡時(shí)間與醫(yī)囑一致,4,請(qǐng)假、外出、拒測(cè),藍(lán)色,填寫(xiě)匯報(bào)記錄，注明請(qǐng)假原因,,,,不與患者體溫、脈搏前后連線,2021/10/10,9,,體溫單,--,體溫頻次,,體溫監(jiān)測(cè)頻率與繪制時(shí)間,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次（次,/,日）,繪制時(shí)間,備注

6、,1,一般患者,2,8:00--16:00,,2,新人、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù),4,4:00--8:00--16:00--20:00,,3,口溫≥,37.3℃,，且≤,39℃,4,4:00--8:00--16:00--20:00,,4,口溫≥,39.1℃,，且≤,41℃,6,4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00,,5,口溫≥,41.1℃,，且≤,35℃,24,（,1,小時(shí),/,次）,4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00,余下體溫值寫(xiě)在,,護(hù)理記錄續(xù)頁(yè),6,病危、特級(jí)護(hù)理,6,4:00--8:00-12:00--16:00--

7、20:00--24:00,,7,病重、,Ⅰ,級(jí)護(hù)理,4,4:00--8:00--16:00--20:00,,2021/10/10,10,,體溫單,--,體溫繪制,體溫的繪制,,,,編號(hào),項(xiàng)目,繪制方法,備注,1,口腔溫度,藍(lán)點(diǎn)“,●,”,,2,腋下溫度,藍(lán)叉“,×,”,,3,肛溫,藍(lán)圈“,○,”,,4,口溫＞,42℃,時(shí),在,42℃,線下用藍(lán)筆填寫(xiě)“,體溫值,”,并與相鄰體溫相連,5,體溫上升或下降幅度較大者應(yīng)進(jìn)行復(fù)測(cè),原體溫符號(hào)上方繪制藍(lán)色“,v,”,長(zhǎng)度不超過(guò),2,小格,6,高熱降溫處理,30,分鐘后監(jiān)測(cè)的體溫值,降溫前體溫的同一縱格內(nèi)繪制紅圈“,○,”,紅虛線與降溫前體溫相連，,4h,內(nèi)

8、多次降,,,,溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值,7,口溫＜,35℃,時(shí)，長(zhǎng)度不超過(guò),2,小格；,在,35℃,處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“,↓,”,并與相鄰的體溫相連,8,人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）,在,35℃,處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“,↓,”,空格欄的相應(yīng)時(shí)間填寫(xiě)“,人工冬眠,”,2021/10/10,11,,體溫單,--,脈搏,/,心率,,脈搏及心率的繪制,,,,編號(hào),項(xiàng)目,繪制方法,備注,1,脈搏,紅點(diǎn)“,●,”,脈搏監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步,2,脈搏與體溫重疊時(shí),先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在,體溫符號(hào)外,,,,繪制脈搏“,○,”,,3,脈搏短絀,心率以紅圈“,○,”表示,脈搏與心

9、率之間以紅線連接,4,安置心臟起博器,心率以紅“,H,”,標(biāo)識(shí),在心率值處填寫(xiě)“,H,”,5,脈搏、心率＞,210,次／分時(shí),在,210,次／分處繪制脈搏、心率，并在,210,,次／分線下頂格填寫(xiě),脈搏,/,心率值,紅筆填寫(xiě),6,脈搏、心率＜,40,次,/,分時(shí),在,40,次,/,分處繪制脈搏、心率，并在,40,次,,／分線下頂格填寫(xiě),脈搏,/,心率值,紅筆填寫(xiě),2021/10/10,12,,體溫單,--,呼吸欄,,呼吸欄的填寫(xiě),,,,編號(hào),項(xiàng)目,繪制方法,備注,1,呼吸,藍(lán)筆,上下交錯(cuò)填寫(xiě),呼吸值，第,1,次值填寫(xiě),在上方,監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步,2,輔助呼吸,以藍(lán)色“,R,”,表示，上下交錯(cuò)填

10、寫(xiě),參數(shù)填寫(xiě)在續(xù)頁(yè)或?qū)Ｓ糜涗泦?2021/10/10,13,,體溫單,---,呼吸欄以下,,呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫(xiě),,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次（次,/,日）,備注,1,,,,,,,,,,,血壓,,,,,,,,,,,患者入院時(shí)監(jiān)測(cè),,,,每周監(jiān)測(cè),1,次,,,,醫(yī)囑,qd,、,q12h,監(jiān)測(cè)血壓者,血壓值填寫(xiě)在體溫單,,,醫(yī)囑,q8h,及以上監(jiān)測(cè)血壓者,僅填寫(xiě),1,次（上午）血壓值，余下值填寫(xiě)在續(xù)頁(yè),,,術(shù)晨,8,：,00,時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,填寫(xiě)在體溫單及護(hù)理記錄單,,,手術(shù)后回病房時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,填寫(xiě)在體溫單及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,2,,,,,體重,,,,,患者入院時(shí)監(jiān)測(cè),,,,每周監(jiān)測(cè)血壓,1,次,,,

11、,不能監(jiān)測(cè)體重者,以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注,3,,,身高,,,患者入院時(shí)監(jiān)測(cè),,,,不能監(jiān)測(cè)身高者,以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注,2021/10/10,14,,體溫單,---,呼吸欄以下,,呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與記錄（接上頁(yè)）,,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次（次,/,日）,備注,4,入量,/,出量,前日,7:00,時(shí),—,當(dāng)日,7:00,時(shí)入,/,出總量,,,,0:00,時(shí),—,,7:00,時(shí)入,/,出總量,填寫(xiě)在當(dāng)日入量欄,左側(cè),,,次日,24,小時(shí)入,/,出總量,填寫(xiě)在同一欄,右側(cè),，以“／”隔開(kāi),,,,（如,7h,入量／,24h,入量）,5,大便,前日,16,：,00,時(shí),—,當(dāng)日,16,：

12、,00,時(shí),大便次數(shù),/,大便量（,g,或,ml,）,,,大便失禁及人工肛門(mén),“,※,”,表示,,,灌腸,“,E,”,表示,,,灌腸后排便次數(shù)無(wú)法計(jì)數(shù)者,“,※/E,”,標(biāo)示,,,三日未排大便者,填寫(xiě)匯報(bào)處理記錄,6,尿量,同入量,/,出量,,7,空格欄,引流量：同入量,/,出量,填寫(xiě)引流名稱及單位（如胸腔,/,腹腔,/,血漿,ml,）,,,過(guò)敏史,/,藥物試驗(yàn)陽(yáng)性,填寫(xiě)過(guò)敏食物,/,藥物名稱,,,疼痛評(píng)估，術(shù)后,1,次,/,班，癌痛者,2,次,/,周,填寫(xiě)在續(xù)頁(yè)或癌痛疼痛評(píng)估單,,,人工冬眠,/,亞低溫治療,填寫(xiě)人工冬眠,/,亞低溫治療名稱,2021/10/10,15,,2021/10/10

13、,16,,2021/10/10,17,,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑,/,臨時(shí)醫(yī)囑,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,有效期,失效期,備注,1,長(zhǎng)期醫(yī)囑,24h,小時(shí)以上,醫(yī)囑停止后即失效,啟停病危、病重及,Ⅰ,級(jí)護(hù)理時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄,,長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（,prn,醫(yī)囑）,24,小時(shí)以上,醫(yī)囑停止后即失效,,,,2,臨時(shí)醫(yī)囑,24,小時(shí)內(nèi),,特殊檢查、特殊用藥、,ST,醫(yī)囑、危急值報(bào)告及病,,,,,情變化等時(shí)，,應(yīng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記錄,,臨時(shí)備用醫(yī)囑（,sos,醫(yī)囑）,12,小時(shí)內(nèi)僅執(zhí)行,1,次,,過(guò)期未執(zhí)行者，用紅筆標(biāo)注“未用”并簽名,,藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑,24,小時(shí)內(nèi),,試驗(yàn)陽(yáng)性者填寫(xiě)觀察記錄，并在體溫單上標(biāo)注,,搶救患者

14、時(shí)口頭醫(yī)囑,立即執(zhí)行,,復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行,，搶救結(jié)束后,6,小時(shí),,,,,內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并書(shū)寫(xiě)護(hù)理?yè)尵扔涗?,搶救醫(yī)囑,立即執(zhí)行,,書(shū)寫(xiě)護(hù)理?yè)尵扔涗?2021/10/10,18,,醫(yī)囑執(zhí)行單,長(zhǎng)期醫(yī)囑,/,臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,有效期,失效期,備注,1,長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單,24h,小時(shí)以上,醫(yī)囑停止后即失效,執(zhí)行后簽名,,手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑,24h,小時(shí)以上,醫(yī)囑停止后即失效,以前醫(yī)囑作廢,,,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單,,特殊原因（欠費(fèi)等,),未執(zhí)行醫(yī)囑,24h,小時(shí)以上,醫(yī)囑停止后即失效,注明原因,,,并書(shū)寫(xiě)匯報(bào)記錄,,自備藥、瓶裝或盒裝藥,24h,小時(shí)以上,醫(yī)囑

15、停止后即失效,交待使用方法，患者,/,家屬簽名,2,臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單,24,小時(shí)內(nèi),超過(guò),24,小時(shí)失效,立即執(zhí)行者，可以不填寫(xiě)執(zhí)行單,2021/10/10,19,,護(hù)理記錄單,,,,,,,1,,,,,,,,3,,,,,,,,5,,,,,,,,4,,,,,,,,2,,,,,,,,6,,護(hù)理記錄首頁(yè),護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè),手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,,護(hù)理計(jì)劃單,,健康教育計(jì)劃單,輸血記錄單,2021/10/10,20,,護(hù)理記錄單,---,要求,一、要求,,,1,、,記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間,，首次記錄在患者,入院,2,小時(shí)內(nèi),,完成。,,,2,、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄。,,,3,、入院

16、時(shí)行患者自理能力評(píng)估，制訂健康教育計(jì)劃及危重病,,人護(hù)理計(jì)劃（特級(jí)護(hù)理、,Ⅰ,級(jí)護(hù)理），填寫(xiě)護(hù)理記錄首頁(yè)，,生命,,體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)，并書(shū)寫(xiě)觀察記錄,。,,,2021/10/10,21,,護(hù)理記錄,---,要求,4,、自理能力評(píng)估、健康教育計(jì)劃及危重患者護(hù)理計(jì)劃，,應(yīng)根據(jù)患,,者病情及時(shí)修訂和評(píng)估。,,,5,、時(shí)間填寫(xiě),,,①,,每頁(yè)第一行填寫(xiě)年、月、日、時(shí)。,,,②,,跨年或月時(shí)填寫(xiě)年、月、日、時(shí)或月、日、時(shí)。,,,③,24:00,時(shí)后的第一次記錄填寫(xiě)月、日、時(shí)，余下的同一天記錄,,只填寫(xiě)時(shí)間。,,,④,,上頁(yè)未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁(yè)的第一行應(yīng)填寫(xiě)年、月、,,日、時(shí)。,

17、,2021/10/10,22,,護(hù)理記錄,---,要求,,,5,、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作,特殊標(biāo)識(shí),，并書(shū)寫(xiě)護(hù)理觀察記,,錄。,,6,、,120,急診入手術(shù)室病人：手術(shù)室填寫(xiě)體溫單及護(hù)理記錄首,,頁(yè)，其它資料由接收科室填寫(xiě)。,,7,、,除,120,急診入手術(shù)室及日間手術(shù)病人不作術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外,，,,其余手術(shù)病人均要行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，,由病人入手術(shù)室前的科室評(píng),,估。,2021/10/10,23,,護(hù)理記錄,---,首頁(yè),二、護(hù)理記錄單首頁(yè),,1,、入院原因：,,記錄患者主觀（主訴）和客觀（護(hù)理人員觀察）資料，即,患病時(shí)出現(xiàn),,的癥狀、體征、護(hù)理觀察及檢查異常的結(jié)果、,與患者疾病相關(guān)的資料。,,

18、內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。,,2,、護(hù)理措施：,,記錄監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗(yàn)陽(yáng)性、,ST,,醫(yī)囑、,生命體征異常匯報(bào)情況,、?？谱o(hù)理、健康宣教及安全防范措施等,,內(nèi)容。,,,2021/10/10,24,,護(hù)理記錄,--,續(xù)頁(yè),,三、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè),,1,、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄；,,2,、書(shū)寫(xiě)頻次,:,,根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理常規(guī)確定，由責(zé)任,/,值班護(hù),,士當(dāng)班完成。搶救記錄應(yīng)在,搶救結(jié)束,6,小時(shí)內(nèi),完成，記,,錄時(shí)間具體到分鐘。,2021/10/10,25,,護(hù)理記錄,--,特殊記錄,,特殊護(hù)理記錄,,,編號(hào),項(xiàng)目,內(nèi)容,1,拒絕接受治療及護(hù)理,填寫(xiě)匯報(bào)記錄,2,心電

19、監(jiān)護(hù),,,記錄第一次監(jiān)護(hù)儀值，以后根據(jù)醫(yī)囑、病情、等級(jí)護(hù)理記錄，,至少每班記錄一次,。,3,手術(shù)記錄,:,,,手術(shù)前一日,填寫(xiě)病房手術(shù)交接記錄及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,,術(shù)前晚,20:00,時(shí)、術(shù)晨,8:00,時(shí),監(jiān)測(cè)生命體征并記錄,,術(shù)后回病房時(shí),填寫(xiě)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（,術(shù)后第一次觀察記錄,）,,術(shù)后,24,小時(shí),每班至少記錄,1,次,,大手術(shù)后病人,根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別記錄,,介入,/,微創(chuàng)手術(shù),同手術(shù)患者記錄,4,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)出,/,轉(zhuǎn)入記錄,,,轉(zhuǎn)出記錄,,,包括生命體征、,病情，,特殊檢查、及轉(zhuǎn)出時(shí)間、特殊治療、向,,轉(zhuǎn)入科室交待的注意事項(xiàng),,轉(zhuǎn)入記錄,,,,,包括轉(zhuǎn)入時(shí)間、生命

20、體征、病情及陽(yáng)性體征、,自理能力評(píng)估,、,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),（,跌倒,/,墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落,）評(píng)估及安全防護(hù)措,,施、疼痛評(píng)估、特殊檢查、特殊治療、?？谱o(hù)理及健康宣教,2021/10/10,26,,護(hù)理記錄,—,特殊記錄,,特殊護(hù)理記錄（接上頁(yè)）,,,編號(hào),項(xiàng)目,內(nèi)容,5,,,,,,,搶救記錄,,,,,,,按搶救時(shí)間先后順序準(zhǔn)確記錄患者、意識(shí)、瞳孔、生命體,,征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復(fù)蘇）、護(hù)理、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱等內(nèi)容，搶救結(jié)束后,6,小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,6,,,,,,,,,,,死亡記錄,,,,,,,,,經(jīng)搶救患者仍,(,無(wú),),意識(shí)、（,無(wú),）自主呼吸

21、，大動(dòng)脈（,無(wú),）搏動(dòng)，血壓（,值為,0,/0mmHg,），,心電圖或,心電監(jiān)護(hù)顯示心跳、呼吸波（,為,等電線,),，反射,(,壓眶反射消失,),、瞳孔（,散大固定,,,光反射消失）、,××,醫(yī)生宣布,患者于,××,時(shí)間臨床死亡、,（遵醫(yī)囑）,停止心肺復(fù)蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護(hù)士職稱及姓名，行尸體料理，,尸體去向。,7,,,,,,,,,,,,,出院記錄：,,,,手術(shù)患者出院記錄,,,包括生命體征、病情、傷口情況、有無(wú)引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。,,一般患者出院記錄,,,,,包括患者出院時(shí)生命體征、病情、皮膚、管道、出院帶,,藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活

22、動(dòng)、休息、）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。,2021/10/10,27,,護(hù)理記錄,—,頻次,,,,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次,(,續(xù)頁(yè),),,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次,1,根據(jù)病情及等級(jí)護(hù)理：,,,病危、特級(jí)護(hù)理,日間,1,次,/2h,,，夜間,1,次,/4h,,病重,Ⅰ,級(jí)護(hù)理,入院當(dāng)天,1,次,/,班，病情穩(wěn)定,1,次,/,日,,,,Ⅰ,級(jí)護(hù)理,入院當(dāng)天,1,次,/,班，病情穩(wěn)定次,/,日,,病重,Ⅱ,級(jí)護(hù)理,入院當(dāng)天,1,次,/,班，病情穩(wěn)定,1,次,/,隔日,,Ⅱ,、,Ⅲ,級(jí)護(hù)理,病情變化（,主訴不適,）隨時(shí)記錄,2021/10/10,28,,護(hù)理記錄,—,頻次,,,,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次,(,接上頁(yè),),,,編號(hào)

23、,項(xiàng)目,頻次,2,根據(jù)醫(yī)囑：,,,啟停病危、病重、等級(jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)醫(yī)囑囑,1,次,,術(shù)前日白班、術(shù)前晚、術(shù)晨、,各,1,次,,手術(shù)后（,第,1,次填寫(xiě)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,）,1,次,/h,，連續(xù),3,次（局部麻醉除外）,,術(shù)后,24,小時(shí),,至少,1,次,/,班,,大手術(shù)病人,按病情及等級(jí)護(hù)理記錄,,輸血,續(xù)頁(yè)填寫(xiě)遵醫(yī)囑輸血,,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院時(shí),1,次,2021/10/10,29,,護(hù)理記錄,—,頻次,,,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次,(,接上頁(yè),),,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次,3,病情變化時(shí)：,至少,1,次,,① 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、,st,醫(yī)囑,,,② 特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、安置導(dǎo)管時(shí),,,③ 搶救、死亡等醫(yī)囑,

24、,,④ 患者訴身體不適,---,（,入院主訴的效果評(píng)價(jià),）,,,⑤,疼痛追蹤及效果評(píng)價(jià),1,次,/,班，病情穩(wěn)定,1,次,/,日,,⑥ 高?；颊?(,跌倒／墜床、壓瘡及導(dǎo)管脫落危險(xiǎn),),按高危病人管理制度執(zhí)行,,⑦ 使用約束帶,至少,1,次,/,班,4,患者拒絕檢查、治療及護(hù)理、發(fā)生意外時(shí),至少,1,次,2021/10/10,30,,,自理能力,/,健康教育計(jì)劃評(píng)估頻次,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,內(nèi)容,頻次,評(píng)估時(shí)限,1,自理能力,,評(píng)估,①,入院,/,轉(zhuǎn)入,1,次,2,小時(shí)內(nèi),,,②,手術(shù)前后,1,次,當(dāng)班,,,③,啟停病危,/,病重、特級(jí),/Ⅰ,級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí),1,次,當(dāng)班,,,④,轉(zhuǎn)出／出

25、院,1,次,轉(zhuǎn)出,/,出院前,,,2,,,,,,,,,,,,健康教育,,計(jì)劃,,,,,,,,,①,入院,/,轉(zhuǎn)入,1,次,2,小時(shí)內(nèi),,,② 手,術(shù)前后、分娩,1,次,當(dāng)班,,,③,特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管,1,次,當(dāng)班,,,④,啟停病危,/,病重、特級(jí),/Ⅰ,級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí),1,次,當(dāng)班,,,⑤,轉(zhuǎn)出／出院時(shí),1,次,轉(zhuǎn)出／出院前,2021/10/10,31,,護(hù)理計(jì)劃,/,疼痛評(píng)估頻次,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,內(nèi)容,頻次,評(píng)估時(shí)限,,,,,1,,,,,,,,,,,,,護(hù)理計(jì)劃,,,,,,,,,①,入院,/,轉(zhuǎn)入,1,次,2,小時(shí)內(nèi),,,②,手術(shù)前后,1,次,當(dāng)班,,,③,特殊檢查、特殊

26、治療、安置導(dǎo)管,1,次,當(dāng)班,,,④,啟停病危、病重、特,/Ⅰ,級(jí)護(hù)理等病情變化,1,次,當(dāng)班,,,⑤,轉(zhuǎn)出／出院,1,次,轉(zhuǎn)出／出院前,,,,2,,,,,,,,,,,,,,疼痛評(píng)估,,,,,,,,,,,①,入院,/,轉(zhuǎn)入,1,次,2,小時(shí)內(nèi),,,② 疼痛患者（,病情穩(wěn)定,1,次,/,日,）,1,次,/,班,當(dāng)班,,,③,使用止痛藥后,/,手術(shù)前,1,次,當(dāng)班,,,④,手術(shù)后,/,分娩后,24,小時(shí)內(nèi),1,次,/,班,當(dāng)班,,,⑤,腫,瘤患者,2,次,/,周,白班,,,⑥,轉(zhuǎn)出／出院時(shí),1,次,轉(zhuǎn)出／出院前,2021/10/10,32,,,跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治,,,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次,

27、護(hù)理計(jì)劃,健康教育計(jì)劃,備注,1,新入,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,,2,轉(zhuǎn)入,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),3,手術(shù)前,1,次,,√,,4,手術(shù)后,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,,5,分娩后,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),6,啟停病危、病重,各,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),7,啟停特級(jí)、,Ⅰ,護(hù),各,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),8,病情變化,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),9,評(píng)分＞,45,分,1,次,/,周,√,（特,Ⅰ,）,√,高危評(píng)估表,2021/10/10,33,,,導(dǎo)管管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治,,,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次,護(hù)理計(jì)劃,健康教育計(jì)劃,備注,

28、1,新入,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,,2,轉(zhuǎn)出,1,次,,,續(xù)頁(yè),3,轉(zhuǎn)入,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),4,手術(shù)前,1,次,,√,,5,手術(shù)后,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,,6,安置導(dǎo)道,1,次,√,（特,Ⅰ,）,√,續(xù)頁(yè),7,出院,1,次,,√,續(xù)頁(yè),8,評(píng)分≥,9,分,1,次,/,周,√,（特,Ⅰ,）,√,高危評(píng)估表,2021/10/10,34,,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治,,,,,,編號(hào),項(xiàng)目,頻次,護(hù)理計(jì)劃,健康教育計(jì)劃,備注,1,新入,1,次,√,(,特,/,Ⅰ,),√,,2,轉(zhuǎn)入,1,次,√,(,特,/,Ⅰ,),√,續(xù)頁(yè),3,壓瘡患者,1,次,/,班,√,(,特,/,Ⅰ,)

29、,√,防,/,治療單,4,病情變化,1,次,√,(,特,/,Ⅰ,),√,續(xù)頁(yè),5,手術(shù)前,1,次,,√,,6,手術(shù),/,分娩后,1,次,√,(,特,/,Ⅰ,),√,,7,評(píng)分,13,分,-14,分,1,次,/,周,√,(,特,/,Ⅰ,),√,防治療單,8,評(píng)分≤,12,分,1,次,/,日,√,(,特,/,Ⅰ,),√,防,/,治療單,9,評(píng)分≤,9,分,1,次,/,班,√,(,特,/,Ⅰ,),√,防,/,治療單,10,轉(zhuǎn)出,/,出院,1,次,,√,壓瘡患者,2021/10/10,35,,記錄人,王,XX,,∕,李,XX,,,時(shí)間,,2017,年,8,月,15,日,16,,時(shí),52,分,,,護(hù)理記

30、錄單首頁(yè),,,,科別,,呼吸一科,,,床號(hào),,39,,住院病歷號(hào),,,,,,入院診斷,,咯血待診,,姓 名,,張,XX,,,性別,,■,男,,□女 年齡,,58,,,歲,（月）,入院方式 □步行,■,扶行 □輪椅 □平車 □其他,入院原因：,患者訴咳嗽,2,月，胸痛伴咯血,1,天，觀察：急性重病容，面色蒼白，自動(dòng)體位。門(mén)診照片示：,右,上肺,癌？,生命體征,T,37,.2,,℃ P,,96,,次,/,分,R,,21,,,次,/,分,BP,,106/68,mmHg,,SPO2,93,%,,意識(shí)狀態(tài),,■,清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □昏

31、睡 □淺昏迷 □中昏迷 □深昏迷,瞳 孔 左,,3,,㎜,光反射,,■,靈敏,,□遲鈍 □消失 右,,3,,㎜,光反射,,■,靈敏,,□遲鈍 □消失,帶入導(dǎo)管,■,無(wú) □有（□胃管 □靜脈置管 □引流管,,□其它,,）,皮 膚,,顏 色,■,正常 □異常（□蒼白 □潮紅 □黃疸 □紫紺 □紫癜 其它,,）,,完整性,■,完整 □破損（部位,,大小,,㎝）,,□壓瘡 （部位,/,分期,/,面積,,㎝）,過(guò) 敏 史 □不清楚 □無(wú),,■,有（□藥物,,青霉素,_,,□,食物,,□其它,,）,自理能力分級(jí),Bar

32、thel,評(píng)分,,85,,分 □重度依賴 □中度依賴,,■,輕度依賴 □無(wú)需依賴,跌倒,/,墜床危險(xiǎn)因素 □無(wú),,■,有（,Morse,評(píng)分,,38,分,),,壓瘡危險(xiǎn)因素 □無(wú),,■,有,(Braden,評(píng)分,,15,,分,),導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素 □無(wú),,■,有,(,評(píng)分,,3,,分,),疼 痛 □無(wú),,■,有 部位,,胸痛,,,,,疼痛強(qiáng)度 □,NRS,評(píng)分,■,FPS-R,評(píng)分,,,3,,分,病 情 □病危,,■,病重,,護(hù)理級(jí)別 □特級(jí),,■,Ⅰ,級(jí),,□,Ⅱ,級(jí) □,Ⅲ,級(jí),,飲食類型 □禁食 □流質(zhì) □軟食,,■,普食,,

33、□低脂低鹽 □糖尿病飲食 □其它,,忌辛辣食物,,,,護(hù)理措施：,遵醫(yī)囑吸氧,3L,／,min,，床旁心電監(jiān)護(hù)，,q4h,觀察生命體征，囑臥床休息，指導(dǎo)病人正確的排痰方法，,防窒息；進(jìn)清淡、易消化、溫涼食物，戒煙、酒，保持情緒穩(wěn)定；留伴一人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒,/,墜床、防導(dǎo),管脫落及壓瘡發(fā)生，密切觀察咳嗽、咯血、胸痛等病情變化。,2021/10/10,36,,2021/10/10,37,,,輸血護(hù)理記錄單,,,科別,呼吸一科,姓名,張,XX,性別,男,年齡,58,歲,床號(hào),39,住院病歷號(hào),,血型,AB,,一、血液核查,血袋號(hào),20058006,,血型,AB RH,陰性,血液品種

34、,紅細(xì)胞懸液,血液質(zhì)量,正常,血量,2,,■,u □ml,血液,有效期內(nèi),配血結(jié)果相合,■,是 □否,,二、輸血前核查,1,、發(fā)血時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,13,,時(shí),18,,分 取回時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,13,,時(shí),28,,分,2,、發(fā)血單與血袋標(biāo)簽的血型、血袋號(hào)、血液品種、血量一致，配血結(jié)果相合,■,是 □否,________,,三、床旁核查,發(fā)血單、病歷、患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、血型）一致,■,是 □否,______,,,核查人,1,王,XX,核查人,2,,劉,XX,核查時(shí)間,2017,,年,

35、,8,,月,9,,日,13,,時(shí),40,,分,四、輸血操作及觀察,1,、生命體征,T,36.2,℃ P,80,,次,/,分,R,18,,次,/,分,BP,112 / 76,mmHg,2,、輸血開(kāi)始時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,13,,時(shí),45,,分,3,、前,15,分鐘輸血速度,15,,滴,/,分,4,、前,15,分鐘輸血內(nèi)不良反應(yīng),■,無(wú) □有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě),①,----,④,）,①,發(fā)生時(shí)間：,②,臨床表現(xiàn)：,③,處理：,①,結(jié)果：,護(hù)士簽名,,王,XX,時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,13,,時(shí),45,,分,2021/10/10,38,,輸血護(hù)理記錄單（

36、,接上頁(yè),）,,,科別,呼吸一科,姓名,張,XX,性別,男,年齡,58,歲,床號(hào),39,住院病歷號(hào),,血型,AB,,4,、輸血,15,分鐘后調(diào)整輸血速度為,50,,滴,/,分,5,、生命體征,T,36.5,℃ P,78,,次,/,分,R,18,,次,/,分,BP,116 / 78,mmHg,6,、輸血過(guò)程中不良反應(yīng),■,無(wú) □有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě),①,----,④,）,發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分,①,發(fā)生時(shí)間：,②,臨床表現(xiàn)：,③,處理：,護(hù)士簽名,,王,XX,時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,14,時(shí),10,,分,6,、特殊情況,■,無(wú) □加壓輸血

37、 □加溫輸血 □異常緊急輸血 □緊急搶救輸血 □其它,,7,、輸血通道異常,■,無(wú) □有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě),①,----,④,）,發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分,①,發(fā)生時(shí)間：,②,臨床表現(xiàn)：,③,處理：,8,、其它：,9,、生命體征,T,36.1,℃ 76,次,/,分,R,17,次,/,分,BP,121 / 74,mmHg,,10,、輸血結(jié)束時(shí)間,2017,,年,,8,,月,9,,日,16,時(shí),9,,分,,護(hù)士簽名,王,XX,,2021/10/10,39,,,手術(shù),患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,,,科室,,骨科,,床號(hào),,1541,,姓名,,劉,××,,性別,,男

38、,,年齡,,72,歲,,住院病歷號(hào),,,,,術(shù)前評(píng)估記錄,術(shù)前診斷：,左髖關(guān)節(jié)畸形伴左股骨頭壞死,擬手術(shù)時(shí)間：,2017,年,8,月,13,日,擬手術(shù)名稱：,左髖關(guān)節(jié)置換術(shù),生命體征：,T,36.5,,℃ P,76,次,/,分,R,18,,次,/,分,BP,120 /84,mmHg SpO2,99,,%,意識(shí)狀態(tài)：,■,清醒 □嗜睡 □昏睡 □淺昏迷 □中昏迷 □深昏迷,皮膚顏色：,■,正常 □異常（□蒼白 □潮紅 □黃疸 □紫紺 □紫癜 其它,___,_,）,肢體活動(dòng)：□正常,■,異常（,左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛,） 傷口敷料：,

39、■,無(wú) □有（顏色,,）,過(guò) 敏 史：□不清楚,■,無(wú) □有（□藥物,,□食物,,□其它,,）,月 經(jīng) 期：□是 □否 疼痛：□無(wú),■,有（,Morse,評(píng)分,5,分）,自理能力分級(jí)：（,Barthel,評(píng)分,90,分） □重度依賴 □中度依賴,■,輕度依賴 □無(wú)需依賴,壓瘡危險(xiǎn)因素：,■,無(wú) □有（,Braden,評(píng)分 分） 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：,■,無(wú) □有（評(píng)分 分）,跌倒,/,墜床危險(xiǎn)：□無(wú),■,有（,Morse,評(píng)分,35,分） 手

40、術(shù)相關(guān)事宜：,■,知曉 □不清楚,其它：,頭孢呋辛,1g,術(shù)中備用；囑術(shù)前,8,小時(shí)禁食禁飲；加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床，防感冒。,記錄人：,張,××,,時(shí)間：,2017,年,8,月,12,日,16,,時(shí),48,分,2021/10/10,40,,,術(shù)后評(píng)估記錄,,回病房時(shí)間：,2017,年,8,月,13,日,13,時(shí),45,分 手術(shù)名稱：,左髖關(guān)節(jié)置換術(shù),,麻醉方式：,■,全麻 □硬膜外 □腰麻 □腰硬聯(lián)合 □神經(jīng)阻滯 □局麻 □其它,,生命體征：,T,,36.8,,℃ P,81,次,/,分,R,,19,,,次,/,分,BP,

41、,126 /80,,mmHg SpO2,98,,%,意識(shí)狀態(tài)：□清醒,■,嗜睡 □昏睡 □淺昏迷 □中昏迷 □深昏迷 □其它（,,）,皮膚顏色：,■,正常 □異常（□蒼白 □潮紅 □黃疸 □紫紺 □紫癜 其它,___,_,）,人工氣道：,■,無(wú) □有,(,,),敷料滲液：,■,無(wú) □有（顏色,,）,引流管情況,: □,無(wú),■,尿管 □胃管 □創(chuàng)腔引流管,,根,■,其它（,血漿引流,）,疼 痛：□無(wú) ■有（,Morse,評(píng)分,4,分） 鎮(zhèn) 痛 泵：□無(wú),■,有,自理能力分級(jí)：（,Barthel,評(píng)分,35

42、,分）,■,重度依賴 □中度依賴 □輕度依賴 □無(wú)需依賴,壓瘡危險(xiǎn)因素：□ 無(wú),■,有（,Braden,評(píng)分,14,分） 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：□無(wú),■,有（評(píng)分,8,分）,跌倒,/,墜床危險(xiǎn)：□無(wú),■,有（,Morse,評(píng)分,60,分） 術(shù)后相關(guān)事宜：,■,知曉 □不清楚,其它：,醫(yī)囑禁食、病重、,Ⅰ,級(jí)護(hù)理、低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度,q1h,及血壓,q6h,、,,保留導(dǎo)尿、床旁血漿引流?；贾３滞庹怪辛⑽唬襻t(yī)囑行功能鍛煉，告知用氧相關(guān)事宜，保持傷口敷,,料清潔干凈。囑留陪伴,1,人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床、防導(dǎo)管脫落、防壓瘡

43、發(fā)生。密切觀察切口敷,,料及引流液等病情變化,,記錄人：,張,××,,時(shí)間：,2017,年,8,月,13,日,13,時(shí),58,分,手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,(,接上頁(yè),),,科室,,骨科,,床號(hào),,1541,,姓名,,劉,××,,性別,,男,,年齡,,72,歲,住院病歷號(hào),,2021/10/10,41,,住院患者護(hù)理計(jì)劃單,,,,,,科別,,呼吸一科,,床號(hào),,23,,姓名,,張,××,,性別,,男,,年齡,,63,歲,,住院號(hào),1000999,,診斷,,咯血待診,,,,,,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,執(zhí)行時(shí)間,簽名,停止時(shí)間,簽名,恐懼,■,講解疾病治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后知識(shí),,2017-8-3 9:00,

44、王,××,2017-8-9 9:00,王,××,,■,指導(dǎo)患者采取放松措施,,■,心理支持,,,,,語(yǔ)言溝通,□評(píng)估障礙程度并記錄 □選擇合適的溝通方式，提供紙筆,,,,,障礙,□善用肢體語(yǔ)言 □聽(tīng)力障礙者鼓勵(lì)使用助聽(tīng)器,,,,,睡眠狀態(tài),□提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境 □盡量減少對(duì)患者的干擾,,,,□指導(dǎo)患者運(yùn)用睡眠促進(jìn)措施 □遵醫(yī)囑用藥并評(píng)價(jià)其效果,,,,,紊亂,,,,,,體溫過(guò)高,□監(jiān)測(cè)體溫 □物理降溫,,,,,,□藥物降溫及效果觀察 □皮膚護(hù)理,,,,,清理呼吸,□指導(dǎo)咳嗽 □呼吸訓(xùn)練 □霧化吸入,,,,,

45、道無(wú)效,□吸痰 □體位引流,,,,,,■,評(píng)估疼痛級(jí)別,■,觀察記錄疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律,2017-8-3 9:00,王,××,2017-8-5 9:00,王,××,疼痛,■,指導(dǎo)使用放松技術(shù) □按醫(yī)囑使用止痛劑,,,,,,□觀察止痛藥效果,■,生活照顧,,,,,便秘,,,□飲食指導(dǎo) □活動(dòng)指導(dǎo) □腹部按摩,,,,,,□緩瀉劑應(yīng)用 □灌腸治療 □記錄排便情況,,,,,活動(dòng)無(wú)耐,■,評(píng)估患者活動(dòng)能力,■,協(xié)助患者完成生活護(hù)理,,2017-8-3 9:00,王,××,2017-8-5 700,王,××,力,■,防跌倒,/,墜床指導(dǎo),■,指導(dǎo)床上活

46、動(dòng),,,,,,□評(píng)估記錄皮膚受損程度 □皮膚護(hù)理,,,,,皮膚受損,□根據(jù)傷口情況選擇適當(dāng)敷料換藥 □定時(shí)更換體位,,,,,,□營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) □給予減壓用具 □床旁警示標(biāo)識(shí),,,,,2021/10/10,42,,住院患者護(hù)理計(jì)劃單,(,接上頁(yè),),,,,,,科別,,呼吸一科,,床號(hào),,23,,姓名,,張,××,,性別,,男,,年齡,,63,歲,,住院號(hào),1000999,,診斷,,咯血待診,,,,,,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,執(zhí)行時(shí)間,簽名,停止時(shí)間,簽名,有受傷的,■,評(píng)估危險(xiǎn)因素并記錄,,■,環(huán)境安全管理,,■,床檔,2017-8-3 9:00,王,×

47、×,,,危險(xiǎn),□牙墊 □保護(hù)性約束,,■,陪護(hù),,,,,有皮膚完,□評(píng)估皮膚受損的危險(xiǎn)因素并記錄 □定時(shí)更換體位,,,,,整性受損,□床旁警示標(biāo)識(shí) □給予減壓用具,,,,,的危險(xiǎn),□營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) □皮膚護(hù)理,,,,,潛在并發(fā),■,評(píng)估可能發(fā)生窒息的危險(xiǎn)因素,,■,保持呼吸道通暢,2017-8-3 9:00,王,××,2017-8-5 700,王,××,癥：窒息,■,體位管理,,■,床旁備吸痰器,,,,,潛在并發(fā),□監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí) □觀察引流物性質(zhì)及量,,,,,癥：

48、出血,□觀察傷口敷料 □觀察皮膚顏色及溫度,,,,,,□遵醫(yī)囑使用止血藥,,,,,潛在并發(fā),□監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏 □觀察引流液的性質(zhì),,,,,癥：感染,□加強(qiáng)管道護(hù)理 □口腔護(hù)理 □傷口護(hù)理,,,,,其他：,,,,,,2021/10/10,43,,住院患者健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表,,,,,,,,科別,,呼吸一科,,床號(hào),,23,,姓名,,張,××,,性別,,男,,年齡,,63,歲,,住院號(hào),1000999,,診斷,,咯血待診,,,,,,,,,項(xiàng)目,內(nèi) 容,,計(jì)劃與評(píng)價(jià)時(shí)間,,,,,,,,2017-8-1 9:00,2017-8-3 1

49、6:46,2017-8-4 13:46,2017-8-4 18:46,2017-8-9 16:12,,環(huán)境,1.,介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任，注意防火、防騙、防盜等,√,,,,,,,2.,病室環(huán)境介紹：探視、陪伴、作息、開(kāi)水房、訂餐等,√,,,,,,,3.,病室設(shè)施：呼叫器、電源的使用、貴重物品保管、安全通道等,√,,,,,,,4.,介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房，發(fā)放健康教育資料,√,,,,,,,5.,其它,,,,,,,飲食,1.,飲食種類及注意事項(xiàng),√,,,√,√,,,2.,禁食的目的,,,√,,,,與,3.,臥位選擇的目的及注意事項(xiàng),√,,,√,,,活動(dòng),4.,早期活動(dòng)指導(dǎo),√,,,√

50、,,,,5.,針對(duì)疾病的康復(fù)功能鍛煉的方法、步驟、注意事項(xiàng),√,,√,,√,,,6.,其它,,,,,,,特殊檢,1.,告知檢查名稱、目的,,√,,,,,查指導(dǎo),2.,檢查前的準(zhǔn)備、檢查中配合及注意事項(xiàng),,√,,,,,圍手,1.,術(shù)前指導(dǎo)：皮膚準(zhǔn)備、用藥、咳嗽排痰方法、心理準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、訓(xùn)練床上大小便、體位變換等,,√,,,,,術(shù)期,2.,術(shù)中配合指導(dǎo),,√,,,,,指導(dǎo),3.,術(shù)后指導(dǎo)：臥位、傷口疼痛、?？瓶祻?fù)知識(shí)指導(dǎo)等,,,√,,,,用藥,1.,藥物的名稱、種類,√,,√,,√,,指導(dǎo),2.,藥物主要作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng),√,,√,,√,,管道,1.,管道名稱、置管目的,√,

51、√,,,,,指導(dǎo),2.,管道可能導(dǎo)致的不適及帶管期間注意事項(xiàng),√,√,,,,,2021/10/10,44,,住院患者健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表,（,接上頁(yè),）,,,,,,,,科別,,呼吸一科,,床號(hào),,23,,姓名,,張,××,,性別,,男,,年齡,,63,歲,,住院號(hào),1000999,,診斷,,咯血待診,,,,,,,,,項(xiàng)目,內(nèi) 容,,計(jì)劃與評(píng)價(jià)時(shí)間,,,,,,,,2017-8-1 9:00,2017-8-3 16:46,2017-8-4 13:46,2017-8-4 18:46,2017-8-9 16:12,,,1.,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、患者陪護(hù)事宜,√,,,,,,,2.,引起跌倒

52、,/,墜床危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、患者注意事項(xiàng),√,,,,,,安全,3.,引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項(xiàng),,√,√,,,,指導(dǎo),4.,護(hù)理侵入性操作（導(dǎo)尿管、胃管、留置針、深靜脈,,置管等）告知患者置管目的、維護(hù)及帶管時(shí)注意事項(xiàng),√,√,√,,,,,5.,疾病相關(guān)知識(shí)（疾病誘因、治療手段、其它事宜）,√,,√,,√,,,6.,非醫(yī)療安全指導(dǎo)（禁止使用大功率電器、床檔使,,用、手搖柄歸位等）,√,,√,,,,,7.,其它 防窒息,√,,√,,,,,1.,預(yù)防保健,,,,,√,,出院,2.,飲食指導(dǎo),,,,,√,,指導(dǎo),3.,出院用藥,,,,,√,,,4.,特別注意事項(xiàng),,戒煙,,,,,√,,,5.,定期隨訪,,,,,√,,效果,1.,患者,/,家屬知曉,,,√,,,,評(píng)價(jià),2.,患者,/,家屬能理解,√,,,,,,,3.,患者,/,家屬能自述,,√,,,√,,簽名,,王,×,王,×,李,×,王,×,王,×,,2021/10/10,45,,思考題,,轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、死亡記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容？,2021/10/10,46,,手術(shù)記錄單,,,,,,,,,手術(shù)清點(diǎn)記錄,麻醉恢復(fù)觀察護(hù)理記錄,手術(shù)交接記錄,2021/10/10,47,,,,,,,,,,,,,,謝謝聆聽(tīng)！,2021/10/10,48,,