脛骨平臺骨折治療分型PPT通用課件

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2、脛骨平臺亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約,10°,的傾斜 。,,平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點(diǎn)。,,成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。,,脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。,,致傷原因,1,、外翻應(yīng)力 外髁骨折,,2,、垂直壓力,T,型或,Y,型骨折,,3,、內(nèi)翻應(yīng)力 內(nèi)髁骨折,,輕微創(chuàng)傷 老年人,,高能量創(chuàng)傷 中青年,后果,1,、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形,,2,、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關(guān)節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生

3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,,3,、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,,4,、關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙,,脛骨平臺骨折分類：,以骨折的,x,線表現(xiàn)為分型依據(jù)：,,脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：,Hohl,和,Moore,分型，,Schatzker,分型，,AO,分型，,Schulak,和,Gunn,分型等。最常用的為,Schatzker,分型。,,Schatzker,分型,Ⅰ,型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位,,Ⅱ,型（劈裂合并壓縮骨折）,:,側(cè)方的楔形骨折移位，并有關(guān)節(jié)面的向下移位,,Ⅲ,型（單純中央壓縮骨折）：皮

4、質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面壓縮,,Ⅳ,型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折,,Ⅴ,型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好,,Ⅵ,型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離,關(guān)節(jié)鏡下分型,,Schatzker,,分型適合作為術(shù)前診斷,,,明確骨折基本情況,,,制訂治療方案,,關(guān)節(jié)鏡下分型適合作為術(shù)中和術(shù)后的最終診斷,,,對術(shù)前診斷起補(bǔ)充和糾正作用,,,尤其對一些,X,平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷,,,有很好的診斷作用,,,便于手術(shù)醫(yī)師更有針對性地進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定,,,提高術(shù)后康復(fù)的效果。,,(,一,),裂紋型,,,,平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)線狀裂縫,,,探針很難插入縫隙內(nèi),。,

5、,,有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,,,觀察較困難,。,,因骨折無移位,,,不需復(fù)位,,,直接將骨折塊采用,1,～,2,枚帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘固定,。,,(,二,),邊緣型,,骨折線處于平臺邊緣,,,常被半月板覆蓋,,,需用探針牽開觀察。,,骨折無明顯移位,,X,片上往往難以發(fā)現(xiàn)。,,由于平臺邊緣的骨折處于非負(fù)重區(qū),,,骨折塊較小,,,可不作內(nèi)固定,,,不影響術(shù)后的不負(fù)重功能訓(xùn)練。,,,(,三,),裂隙型,,,多見于,X,線分型的劈裂型骨折,,,骨折線較寬,,,深達(dá)皮質(zhì)下松質(zhì)骨。,,手術(shù)時與關(guān)節(jié)面平行鉆入導(dǎo)針固定骨塊,,,沿導(dǎo)針用空心自攻拉力螺釘固定,,,螺釘應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下,5mm,

6、。,,,(,四,),塌陷型,,累及平臺負(fù)重區(qū)域,,,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉,,,猶如陷阱,,,探針有時無法觸及其底部。,,撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,,,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過,2mm,，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定,,,(,五,),劈裂塌陷型,,,,塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在,。,,,處理時先通過牽引、撬撥或?qū)б魍祈攺?fù)位。使用支撐鋼板以堅(jiān)強(qiáng)固定,,,或使用外固定支架固定,。,,,(,六,),粉碎型,,整個平臺關(guān)節(jié)面被分為若干碎骨塊,,,松質(zhì)骨暴露,,,多數(shù)伴有半月板或其它結(jié)構(gòu)損傷。,,處理時只能將主要負(fù)重面的骨塊撬撥復(fù)位,,,再在脛骨上端作有限切開,,,采用支持鋼板

7、和松質(zhì)骨拉力螺釘作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,,,或用外固定支架固定。關(guān)節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充。,,,(,七,),脛骨棘骨折,,關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶,(ACL),充血,,,探針探查可見,ACL,松弛,,,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉(zhuǎn),,,撕脫骨塊大小、方向不一,,,骨折處有鮮血溢出,,治療時可自脛骨前下方偏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),,,向脛骨棘方向鉆通隧道,,,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過,ACL,及骨片接合部或橫穿骨片,,,再穿過隧道,,,至脛骨前下方骨孔處打結(jié)固定,,,(,八,),合并骨折型,,少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折,,,損傷部位在骨折的脛骨平臺對應(yīng)的股骨髁或髕骨側(cè)方

8、,,,較表淺,,,在一般,X,片上不易發(fā)現(xiàn)。,,如發(fā)生在髕骨或股骨髁面,,,損傷較小,,,僅作刨削處理。若骨折較大,,,有明顯裂隙,,,不處理將影響關(guān)節(jié)面的整合性,,,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,,,在關(guān)節(jié)鏡下作有限切開內(nèi)固定,1,、詢問病史,,2,、,查體,,3,、,x,光檢查,,4,、,MRI,、螺旋,CT,及,三維重建,,5,、動脈造影,診斷,,,查體,,判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應(yīng)重點(diǎn)注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷,——,深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。,圖,,,評價(jià)肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿

9、任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。,,踝肱動脈指數(shù) 小于,0.9,，提示動脈損傷（正常大于,1.1,）,診斷,,脛骨平臺骨折的治療目標(biāo),：,,,1,、獲得平整的關(guān)節(jié)面,,,2,、正常的力線,,,3,、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合,,,4,、功能范圍的活動,,,5,、最終避免繼發(fā)退行,性骨關(guān)節(jié)炎,非手術(shù)治療：,,1,、骨牽引 少用,,2,、手法復(fù)位石膏、支具固定,,手術(shù)治療：,,1,、切開精確復(fù)位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定,,2,、外固定架治療,,3,、關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定,治療方法,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù),,優(yōu)點(diǎn),：,,,1,、手術(shù)創(chuàng)傷小,,,能直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷,

10、,,2,、監(jiān)視關(guān)節(jié)軟骨與骨的復(fù)位,,,提高復(fù)位的準(zhǔn)確性,,,避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,;,,3,、 確保內(nèi)固定可靠合理,,,允許早期不負(fù)重的功能訓(xùn)練,,,防止關(guān)節(jié)僵直,,,有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),手術(shù)指征,,,目前爭論較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),,,任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復(fù)位內(nèi)固定,,,,,,Hokonen,提出：,,關(guān)節(jié)面塌陷,〉2mm,，或平臺增寬,〉5mm,,,,,還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及患,,,者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、器械條件。,手術(shù)時機(jī),,,急診手術(shù)：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。,,一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對于,

11、ⅣⅤⅥ,三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時機(jī)必須進(jìn)行調(diào)整，比較復(fù)雜的骨折尤其是粉碎很嚴(yán)重的骨折最好將手術(shù)適當(dāng)推遲。,,如果手術(shù)推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進(jìn)行固定，因?yàn)樗鼈兛蓪?dǎo)致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應(yīng)對骨折進(jìn)行牽引，最好應(yīng)用外固定架進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折,,術(shù)前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位,X,線片,,三維,CT,重建有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定,,膝關(guān)節(jié),MRI,檢查，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷,,患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù),,手術(shù)方法,,,神經(jīng)阻滯麻醉

12、下行膝關(guān)節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查、全面了解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況,,詳細(xì)探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷,,根據(jù)鏡下觀察進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等,手術(shù)方法,,對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關(guān)節(jié)屈曲磨合，初,,步復(fù)位骨折塊，若關(guān)節(jié)面仍欠平整時，可進(jìn)行撬撥復(fù)位,,,復(fù)位滿意后，轉(zhuǎn)入 克氏針數(shù)枚暫時固定骨折塊，“,C”,臂正,,側(cè)位透視確認(rèn)，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū),,植骨或骨水泥填充,,,鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面，更不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘,,加壓要恰當(dāng)，既要達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，又

13、不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨,,骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺,手術(shù)方法,對交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂一期修復(fù),,,對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術(shù),,,對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進(jìn)行二期韌帶重建,,,術(shù)畢常規(guī)留置關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置，再次“,C”,臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位位置正確，固定良好,撬撥復(fù)位的原理,撬撥復(fù)位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，,,以皮質(zhì)骨為支點(diǎn)，骨圓針尖端為應(yīng)力點(diǎn)，手部用力，進(jìn)行頂、撬、,,抬、撥，使其復(fù)位。,,,,復(fù)位時要注意進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向，塌陷移位較大如超過,10mm,，可用

14、雙針，撬撥時離軟骨面,1-2cm,,不要反復(fù)撬撥；,,,病例,1,,術(shù)前,病例,1,,術(shù)后,病例,2,,術(shù)前,病例,2,,術(shù)后,,術(shù)后處理,彈力繃帶適度加壓，并結(jié)合患膝冰敷,48 h,,,關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置于術(shù)后,24,～,48 h,拔出,,,抬高患肢，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否加用外固定以及應(yīng)用時間,,,堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則,,,其它，包括術(shù)后常規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時復(fù)查,X,線平片等,并發(fā)癥,,,,早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成,,,,,晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)直等,脛骨平臺骨折手術(shù)療效不佳的分析,一、,手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)選擇不當(dāng),,二、,術(shù)前檢查不完善,,三、,內(nèi)固定選擇不當(dāng),,四、,未充分植骨,,五、,術(shù)中復(fù)位不佳,,六、,合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶修復(fù)不確實(shí),,七、,膝關(guān)節(jié)鍛煉及負(fù)重不適度,,八、,對開放性骨折清創(chuàng)不徹底,,討論,