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1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,肺癌教學(xué)查房,腫瘤放療科,,程薌蕙,內(nèi)容簡介,一,.,定義,,二,.,病因,,三,.,病理和分類,,四,.,臨床表現(xiàn),,五,.,實驗室檢查,,六,.,治療要點,,七,.,病例,,八 知識鏈接,,,定義,原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，常有刺激性干咳和痰中
2、帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。,病因,,,,1.,吸煙,,2.,職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等,,3.,空氣污染,,4.,電離輻射,,5.,飲食與營養(yǎng) 維生素,A,及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤,,6.,其他 肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,病理和分類,1,、解剖學(xué)部位分類：,,（,1,）中央型 ：起源于主支氣管、 肺葉支氣管，位置靠近肺門。,,（,2,）周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分,,2,、組織病理學(xué)分類：,,（,1,）非小細(xì)胞癌：包括鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱
3、鱗癌），最常見，腺癌（女性多見），大細(xì)胞癌等,,（,2,）小細(xì)胞癌是肺癌中,惡性程度,最高的一種,臨床表現(xiàn),（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征,,,1,、咳嗽：常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰。,,,2,、咯血：通常為痰中帶血、血絲痰或間斷的少量咯血，以中央型肺癌多見。,,,3,、喘鳴：約有,2%,的患者可引起局限性喘鳴。,,,4,、胸悶、氣短,,,5,、體重下降。,,,6,、發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎，抗生素治療效果不佳。,（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征,,,1,、胸痛。,,2,、呼吸困難。,,3,、吞咽困難。,,4,、聲音嘶啞。,,5,、上腔靜
4、脈壓迫綜合征：上腔靜脈受壓→頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。,,6,、,Horner,綜合征：肺上溝癌→頸部交感神經(jīng)受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。,（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征,,1,、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復(fù)視、偏癱等。,,2,、骨骼轉(zhuǎn)移。,,3,、肝轉(zhuǎn)移。,,4,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。,（四）癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌腫后這些表現(xiàn)可消失。（了解）,,1,、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁娪邝[癌，表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等。,,2,、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。,,3,、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫
5、欣綜合征的表現(xiàn),,4,、神經(jīng)肌肉綜合征：多見于小細(xì)胞未分化癌，表現(xiàn)：重癥肌無力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,,5,、高鈣血癥：多見于鱗癌。,實驗室檢查,1,、細(xì)胞學(xué)檢查（早期診斷肺癌,最簡便有效,的方法） 痰脫落細(xì)胞檢查 胸水查脫落細(xì)胞,,2,、影像學(xué)檢查,X,線、,CT,、磁共振,,3,、纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷,,4,、其他 如胸壁細(xì)針穿刺活檢，腫瘤標(biāo)志物檢查 胸腔鏡檢查等,治療要點,1,、手術(shù)治療 非小細(xì)胞肺癌早期以手術(shù)為主，輔以化療,,2,、化學(xué)治療 小細(xì)胞肺癌以化療為主,,3,、放射治療,,4,、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素，轉(zhuǎn)移因子等,,5,、其他治療 如中醫(yī)治
6、療，射頻消融術(shù)等,八 、病例分析,,基本資料,,姓名 ：朱仁倉 性別：男 年齡：,69,歲 床號：,11,住院號：,201612603,,入院日期：201,6,年,5,月,19,日,,主訴,：,確診系左肺腺癌術(shù)后,1,年余，發(fā)現(xiàn)腎上轉(zhuǎn)移兩月余入院。,,現(xiàn)病史,,,患者于201,4.8,月體檢，行胸部CT提示：左上肺占位，在我院行“左上肺癌根治術(shù)”術(shù)后病理示：肺葉周圍型中分化腺癌。開始行,TP,方案（多西他賽,+,奧沙利鉑）,2,療程。復(fù)查,CT,提示左腎上腺轉(zhuǎn)移。后行（洛鉑,+,培美曲塞）化療三療程，現(xiàn)入我科繼續(xù)治療。,,既往史,：,,,高血壓,病,3,級，腔隙性腦梗，糖耐
7、,,,輔助檢查,：,,,5.20,查血常規(guī),WBC2.79*10^9/L,,5.23,查血常規(guī),WBC19.54*10^9/L,,兩次血常規(guī),RBC,和,HGB,都較低，患者輕度貧血,,,,,,治療,完善血常規(guī)、生化、心電圖等,,治療上暫予中藥抗腫瘤、益氣扶正、活血化瘀處理，排除化療禁忌癥后繼續(xù)化療,,相應(yīng)護(hù)理診斷：,,恐懼 與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈后差有關(guān),,潛在并發(fā)癥：,化療藥物不良反應(yīng),,有感染的危險 與,PICC,留置有關(guān),,知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識,,,,,,恐懼,,與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈后差有關(guān),,護(hù)理目標(biāo),,病人自述焦慮、恐懼減輕或消失,,護(hù)理措施,,1.評估：,,①評估病人有無血壓增
8、高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn),,②評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認(rèn)識,,2.加強(qiáng)溝通：,,①建立良好的護(hù)患關(guān)系,,②鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病,,3.心理與社會支持,,①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心,,②幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng),,③安排家庭成員和朋友看望病人,,護(hù)理評價,5.25,患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒較之前住院轉(zhuǎn)好,,,,,,潛在并發(fā)癥：化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理,,護(hù)理目標(biāo) 患者藥物不良反應(yīng)輕度,,護(hù)理措施,,（,1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。,,（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量
9、。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。,,（,3）給藥 給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。,,（4）注意保護(hù)給藥靜脈 靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進(jìn)行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。,,護(hù)理評價,5.25,患者的藥物不良反應(yīng)輕,,,,,,有感染的危險,：與,PI
10、CC,留置有關(guān),,護(hù)理目標(biāo),：患者沒有發(fā)生管道感染,,護(hù)理措施,,,1.,定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。,,2.,監(jiān)測患者血常規(guī),,,,,,,,護(hù)理評價,5.25,患者沒有發(fā)生,PICC,感染,知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識,,護(hù)理目標(biāo),增加患者對疾病相關(guān)知識了解,,護(hù)理措施,,1.,與患者講解化療方案及其藥物不良反應(yīng),,2.,與患者講解肺癌的相關(guān)知識,,3.,患者血壓高危，講解保持血壓穩(wěn)定的必要性,,4.,患者糖耐，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，并定期監(jiān)測血
11、糖水平,,,,,,,護(hù)理評價,5.25,患者對自身病情和疾病有大概病情,N-,[,4-[2-(2-,氨基,-3,4,二羥基,-4-,氧基,-7H-,吡咯,[2,3-d],吡啶,-5-yl),乙基,],苯氧基,]-L-,谷氨酸,(,培美曲塞,),培美曲塞,一種新的、多靶位葉酸拮抗劑，通過破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴,,性的正常代謝過程，抑制細(xì)胞復(fù)制，從而抑制腫瘤的生長。,,培美曲塞,的,,化學(xué)結(jié)構(gòu)式,分子量：,516.41,21,培美曲塞：超強(qiáng)抑制活性,培美曲塞在細(xì)胞內(nèi),FPGS,（多聚谷氨酸鹽）作用下多谷氨酸化后，半衰期延長,,培美曲塞的抑制作用具有時間,(T),依賴性和濃度,(C),依賴性，多谷氨酸化
12、提高了腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物的作用時間和濃度,,多谷氨酸化的培美曲塞對葉酸依賴性酶,(,尤其是,TS,和,GARFT),的抑制活性增加,22,培美曲塞：抗葉酸具有腫瘤特異性,多谷氨酸化的過程主要發(fā)生在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，正常細(xì)胞內(nèi)的多聚谷氨酸化要比腫瘤細(xì)胞低得多，因此,——,,培美曲塞抗葉酸代謝的活性具有一定腫瘤特異性,,培美曲塞不良反應(yīng)較其他抗腫瘤藥物更輕,,培美曲塞對酶的抑制活性高于其他抗葉酸代謝藥,,物，多靶點抑制使其不易產(chǎn)生耐藥性。,23,National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1999,.,24.5%,,Stage
13、III,45.1%,,Stage IV,13.7%,,Unstaged,16.7%,,Stage I/II,非小細(xì)胞肺癌診斷時的分期情況,大多數(shù),NSCLC,診斷時已呈晚期病變,24,晚期,NSCLC,治療方案,一線治療：,,含鉑二聯(lián)方案,+,貝伐單抗（非鱗癌、無腦轉(zhuǎn)移）,,含鉑二聯(lián)方案,,二線治療,,培美曲塞,,多西他賽,,吉非替尼,,埃羅替尼,,三線治療,,埃羅替尼,,吉非替尼,,培美曲塞,vs.,多西他賽 二線治療,NSCLC,的,III,期臨床試驗,Hanna N,等,Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al.,J Clin Oncol, 2004, 22 (9):1589,26,培美曲塞,vs.,多西他賽中位生存期相當(dāng),,生存患者比例,(%),總體生存期（月）,培美曲塞和多西他賽二線治療,NSCLC,患者的生存期分析,27,培美曲塞治療非鱗型非小細(xì)胞肺癌優(yōu)于多西他賽,培美曲塞二線治療非鱗狀細(xì)胞癌優(yōu)于多西他賽,P,＜,0.05,28,培美曲塞安全性顯著優(yōu)于多西他賽,29,小結(jié),培美曲塞二線治療,非鱗型非小細(xì)胞肺癌療效優(yōu)于多西他塞。,,培美曲塞二線治療,NSCLC,，血液學(xué)毒性顯著低于多西他賽。,,,謝謝,
肺癌教學(xué)查房課件
