兒童高血壓診斷與治療

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,兒童高血壓診斷與治療,,兒科一病房,,,前言,制定科學(xué)合理的兒童血壓參照標(biāo)準是實現(xiàn)高血壓兒童期防治的關(guān)鍵核心技術(shù)。已有證據(jù)表明兒童身高獨立于年齡，與血壓呈正相關(guān)。,,近年來基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學(xué)調(diào)查研究，美國、德國、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標(biāo)準。,,中國兒童血壓參照標(biāo)準一直在不斷完善中。,1991,,年李家宜等發(fā)布第一個,8,至,18,歲兒

2、童血壓參照標(biāo)準，該標(biāo)準基于一個小樣本,(5916,人,),和地區(qū)代表性,(,北京,),數(shù)據(jù)產(chǎn)生，限制了其應(yīng)用范圍。,,2010,年米杰等研制產(chǎn)生第一個基于全國代表數(shù)據(jù)的中國,3,至,17,歲兒童性別和年齡別血壓參照標(biāo)準，并首次寫入《中國高血壓防治指南,2010,》，在流行病學(xué)調(diào)查和臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用。,,,,,為與目前多數(shù)國家研制兒童血壓參照標(biāo)準的方法一致，同時隨著大數(shù)據(jù)處理能力的增加及電子智能血壓計的普及，使用納入身高的標(biāo)準診斷兒童高血壓已相對容易。因此，,2017,年中國兒童血壓標(biāo)準數(shù)據(jù)協(xié)作組對,2010,年標(biāo)準進行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標(biāo)準,(,更新標(biāo)準,)

3、,，以精確評估兒童的血壓水平。,,,,,,,,,COST,診斷理念,,① Confirm the diagnosis of hypertension:確定高血壓診斷。,,② Organize a diagnostic approach:制定合理診斷路徑。,,③ Determine the Severity of the hypertension:確定高血壓嚴重程度。,,④ Treat the hypertension effectively:有效治療高血壓。,,,,,OBPM,OBPM是目前高血壓診斷治療評估的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準方法、準確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助

4、高血壓的診斷與治療評估。,,,ABPM,,ABPM可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評估降壓療效。,,HBPM,,HBPM可監(jiān)測常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長期血壓信息。電子血壓計操作簡便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進行HBPM，醫(yī)護人員應(yīng)盡可能培訓(xùn)和指導(dǎo)患者進行HBPM。,,測量方法,2011,年中國血壓測量指南兒童血壓測量方法：,,通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測量方法，成人測量血 壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標(biāo)準的臨床醫(yī)用 血壓計測量，柯氏第,1,音作為收縮壓，兒童舒張壓讀 數(shù)取

5、柯氏音第,4,時相還是第,5,時相，國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。,,,,,測量前準備,,測量前30min避免激烈活動，進食及水以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進食、直立體位吃奶時血壓均升高，準備應(yīng)更充分。,,血壓計,,,較大兒童仍采用臺式水銀血壓計，袖帶寬度相當(dāng)于上臂長度的2/3，先充氣達柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。,,袖帶尺寸,,,選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%。根據(jù)患兒手臂大小來選擇袖帶，比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性,氣囊袖帶可供選擇：4cm,*,13cm、8cm,*,18cm、12c

6、m,*,26cm。,,,,,測量姿勢和手臂,,,在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持,3min,，而站立保持,1min,，不論采用何種姿勢，在測量血壓時手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會因為肌肉等長收縮升高,10%,左右，建議在第一次測量時測兩側(cè)手臂。,,,,判定標(biāo)準,更新標(biāo)準對血壓百分位值的定義同《中國高血壓防治 指南,2010,》，即,:,,,①正常血壓：收縮壓,/,舒張壓,

7、高血壓,:,收縮壓,/,舒張壓≥,P95,。,,,,,,兒童血壓水平變異范圍大，對個體進行高血壓診斷不能基于單一時點的血壓測量結(jié)果，當(dāng)收縮壓,/,舒張壓≥,P95,時，應(yīng)間隔,2,至,4,周后復(fù)測血壓，依然高者再行第,2,次復(fù)測，連續(xù),3,個不同時點收縮壓,/,舒張壓均≥,P95,方可診斷為高血壓。,,診斷為高血壓后，再進行高血壓程度的分級：,,1,級高血壓,:P95,～,P99,＋,5mmHg,；,,2,級,高血壓,:≥P99,＋,5mmHg,。,,,,,,,,,,,,,MONSTER,診斷路徑,Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatal history(新

8、生兒史)、Symptoms or Signs(癥狀或體征)、Trends in family(家族傾向)、Endocrine(內(nèi)分泌因素)或 Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓 , 如苯丙胺類、皮質(zhì)激素類、避孕藥和環(huán)孢素A等 , 某些非處方藥(如抗過敏和感冒藥)和甘草 (甘草酸)也能使血壓升高。,,,,,原發(fā)性高血壓高危因素,高血壓家族史,,超重、肥胖和胰島素抵抗,,高鹽飲食、經(jīng)常飲用飲料,,環(huán)境因素,,低出生體重,,特殊基因型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,程度分級,重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄 、復(fù)視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡或嗜睡。,,這些患

9、兒需住院治療，并進行及時病因評估和抗高,,血壓藥物治療。,,血壓升高幅度大和超聲心動圖出現(xiàn)的LVH是持續(xù)性高血壓的證據(jù)。LVH通常提示患兒將來有患心血管疾病的風(fēng)險，這也強調(diào)了在兒童和青少年中認識和治療血壓增高的重要性。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有效治療,目標(biāo)：,,原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P95以下；,,合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病事件。,,,,,,,,,,非藥物治療包括：,①堅持長期適量適度有氧運動，避免劇烈運動，控制體重，避免肥胖及超重；,,②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低脂限鹽飲

10、食，多食富含鉀、鈣、鎂及鋅的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素及非飽和脂肪酸的攝入；,,③改善生活習(xí)慣，作息規(guī)律，改善睡眠質(zhì)量；,,④進行高血壓相關(guān)科學(xué)知識的宣傳教育，引導(dǎo)兒童保持積極、樂觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。,,,,,,,,,,,藥物治療時機,對于高血壓前期患兒：,注重生活方式調(diào)整，合并糖尿病或靶器官損害者行藥物治療；,,高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開始藥物治療：,出現(xiàn)高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿??；非藥物治療6個月后無效者。,,,,,,藥物應(yīng)用原則,一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水

11、平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物。,,ACEI/ARB和CCB在標(biāo)準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；,,利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；,,其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良反應(yīng)的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。,,,,,,,,,,藥物注意事項,,兒童高血壓治療特別強調(diào)個體化，在選擇降壓藥物時需結(jié)合患兒的病情、病理生理改變、有無并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險因素、費用等綜合考慮。為既能達到療效又盡量減少藥物不良反應(yīng)，最好使用藥效持續(xù)時間長（可持續(xù)24小時作用）的藥物。,,經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物劑量直至停藥，不可驟停，并注意治療過程中定期監(jiān)測血壓及評價治療效果。,其他治療,,對于腎動脈狹窄、主動脈縮窄等原因引起的高血壓，經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴張術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)治療可取得良好療效；,,對于腎胚胎瘤、腎上腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤等原因引起的高血壓，可行手術(shù)治療。,,,感謝聆聽,