糖尿病酮癥酸中毒PPT演示課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第

2、四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第

3、二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,糖尿病酮癥酸中毒,DKA,1,1型糖尿病主要是考慮兒童和青少年的疾病，但這種看法已經(jīng)改變，在過(guò)去的十年中，使年齡發(fā)病癥狀不再是制約因素。,雖然1型糖尿病可以在任何年齡診斷，但它是兒童期最常見(jiàn)的慢性疾病之一，呈現(xiàn)峰值發(fā)生在5-7歲之間和青春期或其附近。,1型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥：,酮癥酸中毒（,DKA,）；,高血糖高滲狀態(tài)綜合征（,HHS,）。,DKA,的發(fā)病基礎(chǔ),2,DKA,的病理生理,Diabetic ketoacidosis(DKA)results from deficiency of circulating insulin and increased lev

4、els of the counterregulatory hormones:catecholamines,glucagon,cortisol and growth hormone,DKA,由循環(huán)胰島素缺乏和反調(diào)節(jié)激素水平升高引起：兒茶酚胺，胰高血糖素，皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)素等。,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,8,頁(yè)）,3,DKA,的病理生理,Insulin deficiency and high counterregulatory hormone concentrations also increase lipolysis and ketogenesis and ca

5、use ketonemia and metabolic acidosis.,胰島素缺乏和高反調(diào)節(jié)激素濃度也會(huì)增加糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂和酮生成，出現(xiàn)以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,8,頁(yè)）,4,絕對(duì)或相對(duì)胰島素缺乏和高反調(diào)節(jié)激素濃度的組合導(dǎo)致加速的分解代謝狀態(tài)，肝臟通過(guò)糖原分解和糖異生產(chǎn)糖增加，而外周葡萄糖利用受損，導(dǎo)致高血糖和高滲性。,細(xì)胞外液高滲狀態(tài)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外移動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，相應(yīng)器官功能障礙；,高血糖（超過(guò)腎糖閾）和高酮血癥導(dǎo)致滲透性利尿，引起脫水和電解質(zhì)紊亂。,DKA,的病理生理,-

6、,高糖血癥,5,DKA,病人脂肪分解增加，產(chǎn)生大量的游離脂肪酸和甘油三酯，在肝臟經(jīng),-,氧化與,COA,和,ATP,偶聯(lián)形成乙酰,COA,，大量乙酰,COA,促進(jìn)肝內(nèi)產(chǎn)生酮體增加，超過(guò)正常組織的氧化能力，導(dǎo)致高酮血癥；,血酮增高使血中有機(jī)酸濃度增高，另外大量有機(jī)酸及體內(nèi)堿基結(jié)合成鹽排出，造成體內(nèi)堿儲(chǔ)備大量丟失，造成酸中毒。,DKA,的病理生理,-,高酮血癥、酸中毒,6,高血糖和高酮血癥導(dǎo)致滲透性利尿；分解代謝率增加；酮癥性嘔吐、攝入減少導(dǎo)致脫水，引起血容量不足；,滲透性利尿引起大量,K,+,丟失，導(dǎo)致腎小管泌,H,+,和制,NH4,障礙，腎小管,Na,+,-K,+,交換增多，加上嘔吐和攝入不足

7、，導(dǎo)致,K,+,不足。,DKA,的病理生理,-,水電解質(zhì)平衡紊亂,7,DKA,的診療指南,-,臨床表現(xiàn),多飲,多尿,多食,臨床表現(xiàn),消瘦,脫水,呼吸急促，呼吸深大或嘆,氣樣呼吸,丙酮呼吸氣味或口唇櫻紅,惡心或嘔吐，腹痛，可類,似急腹癥,進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失,WBC,增多或核左移,血清淀粉酶非特異性增高,合并感染時(shí)可發(fā)熱,8,Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State:AConsensus Statement from the International Society for Pediatric and,Adolesce

8、nt Diabetes,Executive Summary,The biochemical criteria for the diagnosis of diabetic ketoacidosis(DKA)are:,Hyperglycemia(blood glucose 11 mmol/L 200 mg/dL),Venous pH 7.3 or serum bicarbonate 15 mmol/L,Ketonemia(blood-hydroxybuyrate 3 mmol/L)or moderate or large ketonuria.,The severity of DKA is cate

9、gorized by the degree of acidosis 35:,Mild:venous pH 7.3 or serum bicarbonate 15 mmol/L,Moderate:pH 7.2,serum bicarbonate 10 mmol/L,Severe:pH 7.1,serum bicarbonate 11 mmol/L 200 mg/dL),靜脈,PH 7.3,或者碳酸氫鹽,15 mmol/L,酮血癥,(,血液,-,羥基丁酸鹽,3 mmol/L),或,中度或大量酮尿癥。,分類：,輕度：,PH 7.3,或者碳酸氫鹽,15 mmol/L,中度：,PH 7.2,或者碳酸氫鹽

10、,10 mmol/L,重度：,PH 7.1,或者碳酸氫鹽,5 mmol/L,10,糾正脫水酸中毒，恢復(fù)有效循環(huán)血容量（補(bǔ)液）；,緩慢降低血滲透壓及血糖（小劑量胰島素）；,阻斷脂解作用及酮體產(chǎn)生，減少糖異生，增加外周血糖利用；,防治并發(fā)癥（腦水腫、低鉀血癥）,DKA,的診療指南,-,治療目標(biāo),11,液體質(zhì)量（先于胰島素）,胰島素應(yīng)用,補(bǔ)鉀,磷酸鹽應(yīng)用,酸中毒處理,腦水腫防治,DKA,的診療指南,-,治療步驟,12,13,14,估計(jì)脫水程度,輕度脫水：口干，可按,50ml/kg,口服補(bǔ)液,中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按體重的,5-,7%,計(jì)算補(bǔ)液量,重度脫水：常伴休克表現(xiàn)，按體重的,7-

11、10%,計(jì)算補(bǔ)液量,計(jì)算失液量（累計(jì)丟失量和維持量）,累計(jì)丟失量,=,估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)體重,1000ml,維持量的計(jì)算：,體重法：維持量,=,體重每,kg,體重,ml,數(shù)（,50kg,，,35ml/kg,）,體表面積法：維持量每日,1200-1500ml/,DKA,的診療指南,-,液體治療,15,48h,均衡補(bǔ)液法,每日液體總量一般不超過(guò)維持量的,1.5-2,倍。,液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除。,總液體張力約,1/2,張。,快速補(bǔ)液階段,序貫補(bǔ)液階段,DKA,的診療指南,-,液體治療,鞏純秀,楊秋蘭.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)

12、解讀J.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2010,25(11):850-853.,16,快速補(bǔ)液階段（擴(kuò)張復(fù)蘇階段）,外周循環(huán)不穩(wěn)定的患者，最先給予,0.9%,生理鹽水,10ml/kg,，于,30-60min,內(nèi)快速輸注，據(jù)外周情況可重復(fù)，但第一小時(shí)一般不超過(guò),30ml/kg,。,若組織灌注較差，則初始流體推注更快。,針對(duì)休克病人，使用等滲鹽水以,20ml/kg,的劑量快速恢復(fù)循環(huán)量，并通過(guò)大口徑插管盡快輸注。,原則：優(yōu)先使用晶體,DKA,的診療指南,-,液體治療,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,28-29,頁(yè)）,17,序貫補(bǔ)液階段,繼之以,0.45%,（歐洲指南,0.45%

13、-0.9%,）的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。,DKA,的診療指南,-,液體治療,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,29,頁(yè),）,18,外周循環(huán)穩(wěn)定的患者，可以直接進(jìn)行,48h,均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。,糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快的輸入張力性液體可能,加重腦水腫,進(jìn)程。,（當(dāng)補(bǔ)液量4 L（/m224 h）；前,4h,補(bǔ)液量過(guò)大；血 漿 滲 透 壓 每 小 時(shí) 下降 3 mmol/L）,48h均衡補(bǔ)入累積丟失量及維持液體，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況補(bǔ)充相應(yīng)離子。,DKA,的診療

14、指南,-,液體治療,鞏純秀,楊秋蘭.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀J.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2010,25(11):850-853.,19,開(kāi)始,：補(bǔ)液后（休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后）,1h,。初量：為,0.1U/(kg*h),一般不低于,0.05,U/(kg*h),。,血糖下降速度一般為每?jī)尚r(shí),2-5mmol/L,。,停止,：,DKA,糾正（連續(xù),2,次尿酮陰性，,血,PH,7.3,，血糖下降至,12mmol/L,以下,）；（,當(dāng)血糖降至,14-17,mmol/L,時(shí),）建議可開(kāi)始輸入含糖的,1/3-1/2,張晶液體（或,5%,葡萄糖）

15、，以維持血糖水平為,8-12mmol/,L,。,或者當(dāng),PH,7.0,時(shí),，可每,4,小時(shí)皮下注射短效胰島素：初始劑量,0.8-1U/kg.24H,，再除以,6,?；谙乱淮巫⑸淝把撬?，劑量增加或減少,10-20%,DKA,的診療指南,-,小劑量胰島素應(yīng)用,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,34-36,頁(yè),）,20,臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí),：,在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素,0.25U/(kg*,次,),；也可適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。,對(duì)于沒(méi)有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每,1-2,小時(shí),1

16、,次，劑量按,0.1U/(kg*h),計(jì)算。,DKA,的診療指南,-,小劑量胰島素應(yīng)用,21,DKA,兒童,體內(nèi)鉀缺失約為,3-6mmol/kg,且主要表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)缺鉀,1,、,DKA,時(shí)細(xì)胞外液高滲狀態(tài),-,細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移；,2,、胰島素缺乏,-,肝糖分解及蛋白質(zhì)水解,-,細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移；,3,、嘔吐、高滲性利尿,-,鉀丟失；,4,、容量減少,-,醛固酮分泌增加,-,保鈉排鉀,-,排鉀增加。,DKA,的診療指南,-,補(bǔ)鉀,22,1,、心電監(jiān)測(cè)若無(wú)高鉀證據(jù)，盡早補(bǔ)鉀；,2,、若起初高鉀，則需見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；,3,、補(bǔ)鉀濃度：將氯化鉀與,1/2,張鹽水混合輸入，鉀濃度為40,mmol/L(,0.3%)，最大靜脈補(bǔ)鉀速度,0.5,mmol/,kg/h,，后續(xù)補(bǔ)鉀應(yīng)基于血鉀監(jiān)測(cè)值；（若在快速補(bǔ)液階段補(bǔ)鉀，則,鉀濃度為,2,0mmol/L）,4,、建議磷酸鉀與氯化鉀或乙酸鉀一起使用，避免氯化鉀高氯血癥；避免磷酸鉀導(dǎo)致低鈣血癥；,5,、若以最大速度補(bǔ)鉀，低鉀血癥仍然存在，建議降低胰島素輸注速度；,6,、,靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀,1-3g/d,口服一周,。,DKA,的診療指南,-,補(bǔ)鉀,Pedia