感染性疾病選用抗生素治療的原則課件

《感染性疾病選用抗生素治療的原則課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《感染性疾病選用抗生素治療的原則課件（53頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,*,感染性疾病選用抗生素治療的原則,,,,解讀《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2005衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會聯(lián)合頒布了：,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,,1.抗菌藥物濫用,1. 無指征應(yīng)用抗菌藥物。,,2. 抗菌藥物使用方式不當(dāng)。,,3. 過于依賴抗菌藥物, 外科預(yù)防用藥過多。,,4. 抗菌藥物應(yīng)用無的放矢。,,5. 抗菌藥物選擇過分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。,,2.重視抗菌藥物應(yīng)用的指征,《抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥,,診斷為細(xì)菌性感染者或由真菌

2、、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染方為應(yīng)用抗菌藥的指征。,,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。,,要求：必須提高確診細(xì)菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。,,,3.對細(xì)菌耐藥性的防治措施,根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)和發(fā)展趨勢，有計劃地將抗菌藥物分批、分期交替使用。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用有關(guān)抗菌藥物一段時期后敏感性又可逐漸恢復(fù),,在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐藥菌的交叉感染。病人致病菌屬耐藥者應(yīng)予以隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染,

3、,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測，對常與病人接觸的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定期檢查帶菌情況，以排除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。,,盡早查明感染病原針對性用藥,根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,,藥敏試驗(yàn)；,,住院病人在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人根據(jù)病情需要開展藥敏工作。,,危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷,最可能,的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物,經(jīng)驗(yàn),治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給藥方案。,,4.病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療,嚴(yán)重感染的,“經(jīng)驗(yàn)”治療,,(1

4、) 盡可能估計感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝膽道？CNS？,,(2) 感染部位存在細(xì)菌及其對藥物敏感度，注意流行病學(xué),,,時間依賴型抗菌藥的應(yīng)用,,在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。,,氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,,老年、小兒效果不好；,,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。,,《指導(dǎo)原則》規(guī)定，用至體溫正常、癥狀消退后72-96h。,,碳青霉烯類(如泰能)雖然T1/2只有1h，但此藥有一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次;,,哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟,,一個強(qiáng)

5、大、先進(jìn)的臨床細(xì)菌研究室做后盾、定期的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測很有必要。,,T1/2一般只有10h, 但因有PAE, 因此Qd給藥成為可能；,,抗菌藥物選擇過分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。,,免疫功能低下，多形核白細(xì)胞功能不足 (吞噬功能不良綜合征)，葡萄球菌感染時；,,老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、頭孢類時需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致CNS毒性；,,混合感染：不可能多種病原體都對一種藥物敏感 ；,,碳青霉烯類(如泰能)雖然T1/2只有1h，但此藥有一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次;,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,,頭孢在WBC數(shù)低時，效果不好。,,均應(yīng)停用原用抗生素，改選用

6、對該病原菌有效的抗生素。,,● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素,,不良反應(yīng)率及表現(xiàn)增加：,病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療,(3) 本地區(qū)或本單位前 1~2年該細(xì)菌對抗菌藥物敏感情況的報告,,(4) 嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染）,,受益群體：,,非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，如HAP，VAP，菌血癥，嚴(yán)重敗血癥(包括細(xì)菌和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎,,嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療,起源不明的發(fā)熱,,中、重度粒細(xì)胞減少和/或臨床病灶,b,-內(nèi)酰胺類+氨基甙類,,48~72 h后評估,,未找到致病菌,,血液培養(yǎng)液中確認(rèn)G+和,,G-致病菌，根據(jù)

7、致病菌,,的敏感性調(diào)整抗生素,無反應(yīng),有反應(yīng),無反應(yīng),有反應(yīng),不再用氨基甙類,,但用,b,-內(nèi)酰胺,,類7天以上,,不明原,,因發(fā)熱,持續(xù)治療,,7天以上,,菌血癥繼,,續(xù)存在或,,有重復(fù)感染,,初步改善，第5,,天加萬古霉素,,粒細(xì)胞數(shù)升,粒細(xì)胞數(shù),,穩(wěn)定但還降,,繼續(xù)用抗生,,素等粒細(xì)胞數(shù),,量恢復(fù)正常,沒有發(fā)現(xiàn),,臨床病灶,第7天用二性,,霉素B ，繼續(xù),,用抗生素，檢,,查有無局部感,,染，有無藥物、,,血液產(chǎn)物、出血,,、血栓等非感染,,性發(fā)熱,沒有發(fā)現(xiàn),,臨床病灶,粒細(xì)胞數(shù),,穩(wěn)定但還降,,返回,,5.降階梯治療,(de-escalation therapy , DET),開始使

8、用重火力高覆蓋面的抗生素可防止患者病情迅速惡化，減低高死亡率;,,有效后根據(jù)細(xì)菌及藥敏報告,針對性地?fù)Q成窄譜抗生素,以減少費(fèi)用,防止耐藥。,,何時使用,降階梯治療？,有嚴(yán)重感染的危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP),醫(yī)院獲得性肺炎,血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎,腦膜炎.,,DET與傳統(tǒng)的升階梯治療(由一代升到四代頭孢或亞胺培南) 相反。核心是對危重感染病人,強(qiáng)調(diào)在最好的治療時機(jī)和獲取最好的治療效果。,,降階梯治療的結(jié)局,,一個被產(chǎn),ESBLs,的大腸桿菌感染的敗血癥患者,如果起始治療首選頭孢他啶,治療無效后再選亞胺培南(泰能),病人很可能發(fā)展到多臟器衰竭。如反過來用藥，可能得到較佳療效

9、。,,6.抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整與目標(biāo)性治療,（,不屈不撓找病菌,不厭其煩找病灶）,,初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做第二次,乃至第三次抗生素選擇。而目標(biāo)性治療是根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,做針對性抗生素選擇。一個強(qiáng)大、先進(jìn)的臨床細(xì)菌研究室做后盾、定期的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測很有必要。,,成功的抗感染治療的兩個標(biāo)準(zhǔn):,,(1)初始的經(jīng)驗(yàn)治療得當(dāng),有充分的覆蓋性;,,(2)目的性調(diào)整治療得法,有充足的依據(jù)。,,7.根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果,細(xì)菌對所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能較大，但不保證成功,,病灶:腹、肺、皮

10、膚感染，成功機(jī)會大腦、肝成感染，成功機(jī)會小,,藥物、劑量與免疫力和膿液,,頭孢在WBC數(shù)低時，效果不好。劑量大、免 疫力好會成功；,,老年、小兒效果不好；,,膿液存在效果不好,,8.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性),,人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程),,藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)及其安全性成為重要的衡量指標(biāo)，應(yīng)力求選在感染部位藥物濃度達(dá)到有效抗菌水平，對患者又最為安全的品種。,,根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度,(1)藥物口服吸收情況,,口服吸收好：氟喹諾酮類、磺胺類、林克霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢克洛、頭孢布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等；

11、,,口服吸收不完全：如青霉素,V,、,氨芐西林、頭孢呋辛酯、頭孢克肟、紅霉素、克林霉素及四環(huán)素；,,口服難吸收：氨基糖苷類、多粘菌素類、多烯類抗生素,,,根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度,(2)藥物在體內(nèi)的分布,,腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類(如磺胺嘧啶)及第三代頭孢菌等。結(jié)核性腦膜炎，用利福平及異煙肼口服，腦脊液也可達(dá)治療濃度,,漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物可達(dá)血藥濃度50%以上，故除包裹性積液或腔液稠厚者外，不必局部給藥,,骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉素類及氟喹諾酮類藥物；,,前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮,,根據(jù)藥在感

12、染部位要有較高濃度,（3）藥物的排泄,,膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類的膽汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在膽汗的濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)十倍，適用于膽道感染。,,尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌素類等，泌尿道感染時常選用。,,9. 根據(jù)病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案,給藥品種；,,給藥劑量；重癥感染，劑量宜較大（,治療劑量范圍高限,）；單純性下尿路感染時，多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用小劑量（,治療劑量范圍低限,）；,,給藥

13、途徑,,,10根據(jù)年齡選藥,老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、頭孢類時需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致CNS毒性；,,老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：,,,●,選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素,,,●,劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病,,,●,避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,,新生兒,新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：,,首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）；,,盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、 萬古霉素；,,禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；,,不宜肌注給藥；,,新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙類仍能達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的效果；,,頭孢在WBC數(shù)低時，效果不好。,,根據(jù)血、

14、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及其藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果,,初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。,,抗感染治療過程中抗生素的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整與目標(biāo)性治療（不屈不撓找病菌,不厭其煩找病灶）,,非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，如HAP，VAP，菌血癥，嚴(yán)重敗血癥(包括細(xì)菌和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎,,(4) 嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染）,,新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙類仍能達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的效果；,,當(dāng)濃度低于MIC時無抑菌作用;,,濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(2),,人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程),,損肝藥

15、：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，磺胺。,,較長的后效應(yīng)（PAE）指細(xì)菌接觸抗生素一定時間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長仍受到一定時間抑制的現(xiàn)象。,,清潔手術(shù)因手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅對某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會多；,,腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,,無指征應(yīng)用抗菌藥物。,,聯(lián)合用藥可呈協(xié)同或相加者如,,兩性霉素B﹑酮康唑,,醫(yī)生須根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做第二次,乃至第三次抗生素選擇。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物實(shí)行分級管理，結(jié)合實(shí)際將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級管理，其使用范圍及其擁有處方

16、資格者均作具體規(guī)定。,,盡早查明感染病原針對性用藥,,中、重度粒細(xì)胞減少和/或臨床病灶,抗生素致失聰?shù)木?,我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上可能由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物所致（基因異常）,！,,11.根據(jù)肝、腎功能狀態(tài)選藥,損肝藥：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，磺胺。,肝病時避免應(yīng)用。,,,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,不需調(diào)整劑量的藥物,,氨基糖苷類,﹑,青霉素,﹑,頭孢唑啉,﹑,,,頭孢他啶,﹑,磷霉素,﹑,萬古霉素,,需減量應(yīng)用的藥物,,哌拉西林,﹑,頭孢哌酮,﹑,頭孢曲松,﹑,頭孢噻肟,,應(yīng)避免使用的藥物,,氯霉

17、素,﹑,利福平,﹑,紅霉素酯化物,﹑,異煙肼,﹑,,,兩性霉素,B﹑,酮康,唑,,腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,不需調(diào)整劑量：,,大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）,﹑,氯霉素,﹑,異煙,,肼,﹑,利福平,﹑,強(qiáng)力霉素,,應(yīng)減少劑量或延長給藥間期：,,兩性霉素,B﹑,甲硝唑,﹑5-,氟胞嘧啶,﹑,乙胺丁,,醇,﹑,β-,內(nèi)酰胺類,﹑,萬古霉素,﹑,氨基糖苷,,類,﹑,林可霉素,,不宜使用,：四環(huán)素,﹑,磺胺類,﹑,呋喃類,﹑,頭孢噻啶,,,12.妊娠選藥,抗菌藥,機(jī) 理,早期,,TMP，乙胺嘧啶,抑制葉酸代謝，可能致畸,甲硝唑,動物有致畸,利福平,小鼠有致畸,晚期,,磺胺,與膽紅素競爭結(jié)合位點(diǎn)，新生兒

18、黃疸,氯霉素,灰嬰綜合征,,妊娠用藥早期及后期免用的抗菌藥,,妊娠全程免用的抗菌藥,,抗菌藥,機(jī) 理,四環(huán)素,骨，齒發(fā)育問題，肝毒性,氨基苷類,損腎，耳,喹諾酮類,關(guān)節(jié)損害,萬古霉素,耳、腎毒,INH,透過胎盤，干擾B6代謝，損害CNS,磺胺+TMP,新生兒黃疽，致畸,碘苷，阿糖腺苷,致畸,呋喃類,溶血,紅霉素酯化劑,肝毒性,,妊娠全程可用的抗菌藥,β-內(nèi)酰胺類,,大環(huán)內(nèi)酯類（,酯化劑除外,）,,林可霉素,,磷霉素,,安曲南,,但在敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,,二重感

19、染(菌群失調(diào)癥),,根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度,,聯(lián)合用藥可呈協(xié)同或相加者如,,老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、頭孢類時需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致CNS毒性；,,b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類,,新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：,,④ 三代頭孢菌素或氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感染。,,根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,,重復(fù)感染在廣譜（包括聯(lián)用）治療是窄譜的 5倍，死亡率＞90％。,,濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(2),,頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T1/21-2h）一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次;,,在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶

20、血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。,,兩性霉素B﹑酮康唑,,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,,(2)藥物在體內(nèi)的分布,,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。,,青霉素類、頭孢菌素類等易過敏不可局部應(yīng)用。,,● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素,,碳青霉烯類(如泰能)雖然T1/2只有1h，但此藥有一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次;,13.根據(jù)抗菌藥的時間依賴與濃度性依賴選藥,抗生素的后效應(yīng)（post-antibiotic effect,PAE）:,,指細(xì)菌接觸抗生素一定時間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長仍受到一定時間抑制的現(xiàn)象。,

21、,濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(1),抑菌活性隨藥濃度升高而增強(qiáng)，血藥濃度>MIC 8-10倍時抑菌活性最強(qiáng)，

22、氨基糖甙類,,T,1/2,一般只有,10h,,但因有,PAE,,因此,Qd,給藥成為可能；,,腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中氨基糖甙類的濃度有關(guān)，,Qd,給藥濃度低的時間長有利于皮質(zhì)中的藥物回流入血液中,,,可以減少腎毒性（聽力毒性與血濃度無關(guān)與遺傳有關(guān)）；,,臨床也證明氨基糖甙類,Qd,給藥的療效等同于,Bid,。,,,時間依耐性抗菌素的特點(diǎn)(1),無首次接觸效應(yīng)，達(dá)到 MIC時，才可有效地殺死細(xì)菌，但藥物濃度>MIC時，增加藥物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性。由此提出“持效時間，” 即超過MIC時間這類概念。,,當(dāng)濃度低于MIC時無抑菌作用;,,僅有一定的PAE（碳青霉烯類，萬古霉素，林可霉素

23、及大環(huán)脂類）或沒有PAE(青霉素類，頭孢菌素類，及氨曲南) 的藥物臨床藥效的關(guān)鍵是延長并維持有效濃度(> MIC的濃度）時間。,,,時間依耐性抗菌素的特點(diǎn)(1),代表藥：β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)脂類，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。,,骨，齒發(fā)育問題，肝毒性,,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。,,初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。,,外科預(yù)防用抗菌藥的要求,,大環(huán)內(nèi)酯類（酯化劑除外）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物實(shí)行分級管理，結(jié)合實(shí)際將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級管理，其使用范圍及其擁有處方資格者均作具體規(guī)定。,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌

24、性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥,,臨床也證明氨基糖甙類Qd給藥的療效等同于Bid。,,頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T1/21-2h）一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次;,,診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。,,抗菌藥物預(yù)防的合理應(yīng)用,,氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,,禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；,,病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機(jī)會大腦、肝成感染，成功機(jī)會小,,與膽紅素競爭結(jié)合位點(diǎn)，新生兒黃疸,,哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟,,在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐藥菌的交叉感染。,,《指導(dǎo)原則》列出更具體的指征 ：,,頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素,,用法：術(shù)前30-60min靜注，

25、手術(shù)超過3 h者，術(shù)中應(yīng)給予第2次劑量，多次用藥間隔時間依藥物消除半衰期而定，療程1-3d。,時間依賴型抗菌藥的應(yīng)用,頭孢曲松，頭孢地嗪的T,1/2,>7h，Bid給藥>MIC的時間可持續(xù)12h以上，故24h內(nèi)給藥1-2次;,,頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T,1/2,1-2h）一般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次;,,碳青霉烯類(如泰能)雖然T,1/2,只有1h，但此藥有一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次;,,青霉素類及一些頭孢菌素類T,1/2,MIC的時間不到50%，因此每天應(yīng)用藥4次。,,14.局部應(yīng)用適應(yīng)癥,《指導(dǎo)原則》規(guī)定，只限全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治

26、療:,,CNS感染鞘內(nèi)給藥；,,包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射；,,眼科感染的局部用藥；,,皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染(避免將供全身應(yīng)用的品種作局部用藥);,,青霉素類、頭孢菌素類等易過敏不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,,15.療程,《指導(dǎo)原則》規(guī)定，用至體溫正常、癥狀消退后72-96h。但在敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,,16.抗菌藥的序貫治療,定義：感染性疾病用了一段時間的抗菌藥胃腸外給藥治療癥狀改善后，選用,生物利用度,接近、t,1/2,較長的口服

27、抗菌藥，代替胃腸外給藥方式繼續(xù)進(jìn)行治療,,17.序貫療法的范例,社區(qū)獲得性肺炎,,,頭孢唑肟鈉1.0 g，,iv,，q 12 h，或,,頭孢曲松鈉(菌必治)1 g,,iv,，q 24 h,,退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、WBC↓、胃腸功,,能恢復(fù),,,停,iv,，,po,頭孢克肟,,400 mg，q24 h,,住院6 d→4 d,,,下呼吸道感染：成本-效果,,,iv,凱福隆-,po,先力騰68例,iv,凱福隆,,73例,P,值,痊愈率,42.6%,38.4%,＞0.1,顯效率,91.1%,89.1%,＞0.1,住院費(fèi)用,9194元,12179元,＜0.01,平均西藥費(fèi),5789元,8183元,＜0.

28、01,,18.,抗菌藥物預(yù)防的合理應(yīng)用,《指導(dǎo)原則》列出更具體的指征 ：,,內(nèi)科、兒科，預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時間內(nèi) 發(fā)生的感染。,,在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。,,不宜預(yù)防應(yīng)用：病毒感染昏迷、休克、心衰、腫瘤、用激素等,,外科預(yù)防用抗菌藥的要求,《,指導(dǎo)原則》對外科預(yù)防用藥的要求很明確：,,預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及 術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染；,,清潔手術(shù)因手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅對某些特定情況才考慮預(yù)防

29、用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會多；,,重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。,,預(yù)防用藥的劑量及時間,劑量：一般患者用中劑量，重癥患者用規(guī)定范圍的最大劑量。,,用法：術(shù),前,30-60min,靜注，手術(shù)超過,3 h,者，術(shù)中應(yīng)給予,第,2,次劑量，多次用藥間隔時間依藥物消除半衰期而定，療程,1-3d,。,,19.抗菌藥聯(lián)合用藥問題,第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？,,,加用第二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)生？,,,聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會提高臨床療效？,,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,,新生兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙類仍能達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎

30、的效果；,,盡早查明感染病原針對性用藥,,*所有患者機(jī)械通氣時間?7天，并在研究前接受過抗生素治療。,,b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類,,b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類,,決定藥效因素是血藥峰濃度MIC /(Cmax/MIC)而不是在血中的保持時間長短。,,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,,④ 三代頭孢菌素或氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感染。,,氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,,由此提出“持效時間，” 即超過MIC時間這類概念。,,頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素,,在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿

31、菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。,,初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。,,臨床也證明氨基糖甙類Qd給藥的療效等同于Bid。,,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測，對常與病人接觸的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定期檢查帶菌情況，以排除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。,,④ 三代頭孢菌素或氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感染。,,初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。,,2%氨芐青霉素有效期,,哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟,抗菌藥聯(lián)合用藥問題,目的：擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌力，減少耐藥性,,聯(lián)合用藥的指征,,病情需要長期用藥：,TB,，,綠膿桿菌，慢性骨髓炎；,,一種

32、藥效果不好，二藥合用產(chǎn)生協(xié)同；作用機(jī)制要求；,,聯(lián)合用藥的指征,混合感染，敗血癥；病因未明，時間上不能等；,,免疫功能低下，多形核白細(xì)胞功能不足 (吞噬功能不良綜合征)，葡萄球菌感染時；,,混合感染：不可能多種病原體都對一種藥物敏感 ；,,減少藥物毒性：二性霉素B合用氟胞嘧啶治療裸部真菌，前者的用量可減少，從而減少毒性反應(yīng)；,,臨床上常用的聯(lián)合,可能有協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種現(xiàn)象,,聯(lián)合用藥可呈協(xié)同或相加者如,,① 磺胺類+TMP聯(lián)合：抑菌,?,殺菌、擴(kuò)大抗菌譜,,②,??,內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類：加強(qiáng)殺菌效果。,,③,??,內(nèi)酰胺類抗生素+,??,內(nèi)酰胺酶抑制劑：恢復(fù)耐藥株對,??,內(nèi)

33、酰胺類敏感性(安克、奧格門汀、舒巴西林、舒巴哌酮等),,④ 三代頭孢菌素或氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感染。,,臨床上常用的聯(lián)合,聯(lián)合用藥應(yīng)選有協(xié)同(1+1＞2)或相加作用(1+1=2)。一般二聯(lián)，多聯(lián)僅在極少數(shù)混合嚴(yán)重感染或TB時才用;,,對多數(shù)細(xì)菌：PG、頭孢類+氨基甙最普遍（協(xié)同）,,,氨基甙類+紅、氯、交沙（相加）。拮抗(1+1=<1)：殺菌劑(PG)+抑菌劑(四、氯)→抑菌。,,β,-內(nèi)酰胺酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑合用另一種對該酶不穩(wěn)定的藥，可有拮抗：頭孢西丁(美福仙 )和亞胺培南+青類→青類水解。,,,重癥VAP患者的聯(lián)合治療,*所有患者機(jī)械通氣時間,?,7天，并在研究

34、前接受過抗生素治療,。,Trouillet J-L.,Am J Respir Crit Care Med,1998;157:531-539,.,,明確本地抗生素敏感性情況對于優(yōu)化治療是至關(guān)重要的。在下面這項(xiàng)單中心研究中，對亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素保持敏感的病原體比例最高*,0,50,60,70,80,氨曲南＋,,阿米卡星＋萬古霉素,哌拉西林-他佐巴坦＋,,阿米卡星＋萬古霉素,頭孢他啶＋,,阿米卡星＋萬古霉素,亞胺培南＋,,阿米卡星＋萬古霉素,% 敏感率,90,100,,聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)牟涣加绊?不良反應(yīng)率及表現(xiàn)增加：,,腎毒性、凝血病、腹瀉、癲癇、過敏、重復(fù)感染,,重復(fù)感染在廣譜（包括聯(lián)用）

35、治療是窄譜的 5倍，死亡率＞90％。,,不良反應(yīng)加重：同損傷某種臟器藥物同時應(yīng)用，如一代頭孢菌素+氨基糖苷類，老人尤應(yīng)注意,,二重感染,：多為耐藥菌株；,,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；,,二重感染(菌群失調(diào)癥),產(chǎn)生于長期大量應(yīng)用廣譜抗生素后(氨芐青霉素、氯潔霉素等)。,,表現(xiàn)：,,白色念球菌引起的口腔感染或真菌性腸炎；,,難辨梭狀芽孢桿菌所致假膜性腸炎(可用萬古霉素口服治療)；,,金葡菌腸道感染；,,真菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等所致肺炎；,,敗血癥。,,均應(yīng)停用原用抗生素，改選用對該病原菌有效的抗生素。,,,20.氨芐青霉素,體外相互作用,,,,,,,,,,最宜用0.9% NaCl 、NaCl Co。如須

36、與GS伍用，1日量分次滴，每次溶于100 ml 5%或10%GS 1 h內(nèi)滴完。,,,溶 媒,穩(wěn)定性,>35℃1.2%氨芐青霉素有效期,,0.9% NaCl,穩(wěn)定,11.3 h,NaCl Co,穩(wěn)定,,5%GS,分解(+),1.3 h,10%GS,分解(++),0.9h,1/6M乳酸鈉,分解(+++),,,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,,《指導(dǎo)原則》列出更具體的指征 ：,,根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度,,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,,(1)藥物口服吸收情況,,根據(jù)抗菌藥的時間依賴與濃度性依賴選藥,,時間依

37、賴型抗菌藥的應(yīng)用,,前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮,,二重感染：多為耐藥菌株；,,頭孢在WBC數(shù)低時，效果不好。,,病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療,,藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)及其安全性成為重要的衡量指標(biāo)，應(yīng)力求選在感染部位藥物濃度達(dá)到有效抗菌水平，對患者又最為安全的品種。,,停iv，po頭孢克肟,,骨，齒發(fā)育問題，肝毒性,,漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物可達(dá)血藥濃度50%以上，故除包裹性積液或腔液稠厚者外，不必局部給藥,,*所有患者機(jī)械通氣時間?7天，并在研究前接受過抗生素治療。,,骨，齒發(fā)育問題，肝毒性,,前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮,,濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)(2),,禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；,,頭孢曲松，頭孢地嗪的T1/2>7h，Bid給藥>MIC的時間可持續(xù)12h以上，故24h內(nèi)給藥1-2次;,21.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物的有效管理,《指導(dǎo)原則》明確要求：,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物實(shí)行,分級管理,，結(jié)合實(shí)際將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級管理，其使用范圍及其擁有處方資格者均作具體規(guī)定。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視病原微生物檢測。對三級和二級醫(yī)院提出不同規(guī)格的要求，其要求具體、嚴(yán)格、合情合理,。,,