防治術(shù)后惡心嘔

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,通遼市醫(yī)院麻醉科,趙青波,防治術(shù)后惡心嘔吐,（,PONV,）,第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì),PONV,占全部住院手術(shù)患者約,20,37,，,大手術(shù)發(fā)生率達(dá),35,50,，,高?；颊甙l(fā)生率達(dá),70,80,。,全身麻醉后發(fā)生率可達(dá),20,30,。,PON

2、V,主要發(fā)生在手術(shù)后,2448,小時(shí)內(nèi)，但也可能持,續(xù)達(dá),5,天,之久。,背 景,第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,是圍術(shù)期的重要問題,背 景,PONV,是導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的最重要原因之一，據(jù)估算，每發(fā)生,1,次嘔吐可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng),20,分鐘。,PONV,可以導(dǎo)致患者程度不等的不適。嚴(yán)重,PONV,可導(dǎo)致傷口裂開，切口 疝形成，加重疼痛，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，影響藥物、食物或液體的食入。,第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。,劇烈疼痛,22,影響術(shù)后生活質(zhì)量的因素,術(shù)后困倦,31,心血管不良,事件,24,PONV,25,占第二位,第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的發(fā)生機(jī)制：,5-HT

3、3,受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。,第四腦室,化學(xué)觸發(fā)帶包括了,5-HT3,受體、,5-HT4,受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的,受體,。,嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。,第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的發(fā)生機(jī)制：,PONV,的發(fā)生就是,由于刺激了,這些,受體，,特別是,5-HT3,受體。,第四腦室,第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。,麻醉因素,3,術(shù)后因素,4,PONV,發(fā)生的危險(xiǎn)因素,手術(shù)因素,2,患者因素,1,第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,患者因素,:,性別（特別是女性病人）,

4、年齡（,11 14,歲,高發(fā)）,肥胖（由于胃內(nèi)容積較大）,不吸煙,偏頭痛,有,PONV,既往史或暈動(dòng)病,焦慮癥,胃癱,第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,手術(shù)因素,:,婦科手術(shù),腹部，特別是胃腸道手術(shù),腹腔鏡手術(shù),耳、鼻和咽喉部手術(shù),眼科手術(shù),長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,麻醉因素,:,使用阿片類藥物,靜脈麻醉藥,Etomidate,Ketamine,sodium pentothal,使用笑氣和強(qiáng)效吸入全麻藥,抗膽堿酯酶藥物,麻醉時(shí)間長(zhǎng)短,第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,-,術(shù)后因素,:,術(shù)后疼痛,早期走動(dòng),阿片類藥物,脫水（血容量不足）,體位性低血壓,吵鬧、光亮、頭暈,不適當(dāng)?shù)娘嬍?/p>

5、,第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,程度的評(píng)分,視覺模擬評(píng)分法（,VAS,）：,以,10cm,直尺作為標(biāo)尺，,4cm,以下為輕度,PONV,，,7cm,以上為重度,PONV,語(yǔ)義表達(dá)法：無、輕、中、重。,嚴(yán)重惡心嘔吐,無惡心嘔吐,0,10,4,7,第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的,預(yù)防：,一般原則,：,2.,對(duì)于中度,PONV,危險(xiǎn)患者,:,誘導(dǎo)前可靜脈給予地塞米松,410 mg,。使用異丙酚誘導(dǎo)，術(shù)畢給予抗嘔吐的藥物。,一般原則：,1.,對(duì)于低度,PONV,危險(xiǎn)患者：除非出現(xiàn)嘔吐所致的嚴(yán)重不良后果,(,如顱內(nèi)壓增高、食管破裂等,),否則不采取預(yù)防措施。,一般原則,：,應(yīng)根據(jù)患者的,PON

6、V,危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)預(yù)防策略預(yù)防,PONV,發(fā)生。,盡可能降低,PONV,的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素。,第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的,預(yù)防：,一般原則,：,3.,對(duì)于高度,PONV,危險(xiǎn)患者,:,預(yù)防措施包括,術(shù)前予以東莨菪堿,(,老年患者或精神狀態(tài)改變的患者避免使用,),。盡量采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松,410 mg,，全麻時(shí)避免吸入麻醉。蘇醒前靜脈注射抗嘔吐藥物。,第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。,2,3,4,常,用,的,抗,嘔,吐,藥,1,5,抗嘔吐藥的分類,：,5-HT3,拮抗劑,多巴胺受體拮抗劑,皮質(zhì)類固醇類,抗組胺抗膽堿類,苯甲酰胺類類,第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。,1,5

7、-HT3,拮抗劑,昂丹司瓊 托烷司瓊,格拉斯瓊 阿扎司瓊,第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。,昂丹司瓊,格拉司瓊,注射劑（成人）,4,8mg 0.1,1mg,預(yù) 防,+,治 療,+,持續(xù)時(shí)間,6,8h 12h,注射劑（,2,12,歲小兒）,0.05,0.1mg/kg 0.35mg/kg,預(yù) 防,+,治 療,+,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,托烷司瓊（歐必亭）,托烷司瓊可同時(shí)阻斷,5-HT3/4,受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近,5-HT,，,更具特異性。已證明急性嘔吐主要是,5-HT3,受體參與，遲發(fā)嘔吐時(shí)是,5-HT4,受體起

8、重要作用。本藥半衰期長(zhǎng),（,8,12,）,小時(shí)，,第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,托烷司瓊（歐必亭）,【,注意事項(xiàng),】,（,1,）對(duì)本品過敏者及妊娠婦女禁用。,（,2,）哺乳期婦女不宜應(yīng)用，兒童暫不推薦使用。,（,3,）本品可能對(duì)血壓有一定影響，因此高血壓未,控制的患者每日劑量不宜超過,10mg,。,（,4,）常規(guī)劑量下的不良反應(yīng)多為一過性，常見有,頭痛、便秘、頭暈、疲勞及胃腸功能紊亂，,如腹痛和腹瀉。,第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。,阿扎司瓊,本品為,5-HT3,受體拮抗劑類止吐藥。它具有強(qiáng)效、選擇性地拮抗,5-HT3,受體的作用，而沒有多巴胺受體拮抗作用。本品

9、與,5-HT3,受體有高度親和力，,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。,阿扎司瓊,【,禁用慎用,】,本品主要自腎臟排泄，因老年人腎功能減退，使用本品后持續(xù)血藥濃度較高，可能易出現(xiàn)頭痛、頭重等不良反應(yīng)。故老年人使用時(shí)須注意觀察其狀態(tài)，,根據(jù)動(dòng)物生殖毒性試驗(yàn)結(jié)果，孕婦或哺乳婦女應(yīng)慎用。,小兒使用的安全性尚未確立，故小兒禁用。,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,2,多巴胺受體拮抗劑,氟哌利多,作用靶點(diǎn)是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺,2,（,D2,）,受體，腦室周圍,D2,受體也與,5-HT3,受體交叉存在。也作用在,腎上腺素能受體。,

10、第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,2,多巴胺受體拮抗劑,【,不良反應(yīng),】,氟哌利多因可能導(dǎo),QT,間期延長(zhǎng),和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó),FDA,的,黑框,（,black box,）,警告；另外可出現(xiàn),椎體外系,的癥狀。,但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的；,氟哌利多,第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。,3,皮質(zhì)類固醇類,目前認(rèn)為該類藥物對(duì)中樞和外周,5-HT,的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血,-,腦屏障對(duì),5-HT,的通透性并降低血液中,5-HT,作用于腸道化學(xué)感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機(jī)制之一。,第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。,3,皮質(zhì)類固醇類,常用,地塞米松,和,倍他米松,。,由于該類藥物發(fā)揮

11、作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，并且聯(lián)合其他的抗嘔吐藥物應(yīng)用常能起到很好的作用。其作用的持續(xù)時(shí)間可達(dá),24,小時(shí)。,臨床應(yīng)用：,第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。,5,苯甲酰胺類類,甲氧氯普胺,有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。,常規(guī)劑量,10,20mg,。并未被證明有預(yù)防,PONV,作用,。,第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的治療：,1,、,選擇抗嘔吐藥物的給藥時(shí)間,靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前,4,小時(shí)給予。,第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的治療：,2,、,抗嘔吐藥

12、物的選擇：,一般來說，,5-HT3,受體抑制藥、糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防和治療,PONV,最有效且副作用小的藥物。在臨床上已廣泛的應(yīng)用。,第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的治療：,2,、,抗嘔吐藥物的選擇：,小兒抗嘔吐的藥物多選擇昂丹司瓊和格拉司瓊；,因托烷司瓊、阿扎司瓊小兒使用的安全性尚未確立，故小兒禁用。,第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的治療：,3,、三聯(lián)藥物治療法,:,5-HT3,受體拮抗劑,；,地塞米松,410 mg(,起效時(shí)間長(zhǎng),若已用于,預(yù)防,則不再重復(fù)使用,),胃復(fù)安,10 mg(5,分鐘后可重復(fù),1,次,),或氟哌,利多,10,g/kg,。,第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。,

13、PONV,的治療：,3,、,三聯(lián)藥物治療法,:,如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生,PONV,，則在用藥,6,小時(shí)內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，而應(yīng)換用其他止吐藥。病人在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生,PONV,時(shí)，可考 慮應(yīng)用丙泊酚治療（,20mg,或根據(jù)需要增減）。小劑量丙泊酚的止吐效果可能很短 暫。,第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,PONV,的治療：,3,、,三聯(lián)藥物治療法,:,如果,PONV,在術(shù)后,6,小時(shí)以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予,5-HT3,受體拮抗劑和氟哌利多，劑量同前。推薦重復(fù)應(yīng)用地,塞米松的間隔時(shí)間不應(yīng)少于,8,小時(shí)。,第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,謝謝！,第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。,內(nèi)容總結(jié),通遼市醫(yī)院麻醉科。2.對(duì)于中度PONV危險(xiǎn)患者:誘導(dǎo)前可靜脈給予地塞米松410 mg。盡量采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松410 mg，全麻時(shí)避免吸入麻醉?？菇M胺抗膽堿類。小兒使用的安全性尚未確立，故小兒禁用。但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的。有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。謝謝,第三十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。,