《房顫教學(xué)查房》課件

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1、房房顫 教學(xué)教學(xué)查房房心內(nèi)科：心內(nèi)科：*.房顫 教學(xué)查房心內(nèi)科：*.1查房?jī)?nèi)容房?jī)?nèi)容心房顫動(dòng)1234床病人.查房?jī)?nèi)容心房顫動(dòng).2教學(xué)目教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律熟悉房顫的治療新進(jìn)展重點(diǎn)掌握抗凝治療.教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別.3教學(xué)教學(xué)過(guò)程程匯報(bào)病例床旁查體依托病例進(jìn)行討論小結(jié).教學(xué)過(guò)程匯報(bào)病例.4注意事注意事項(xiàng)手衛(wèi)生保護(hù)病人隱私.注意事項(xiàng)手衛(wèi)生.51、該患者病例特點(diǎn)患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。伴視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)黑蒙暈厥，無(wú)氣促。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過(guò)180/110mmH

2、g。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紺，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。.1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。.62 2、該患患者者的的診斷斷腦動(dòng)脈供血不足高血壓病3級(jí)很高危心律失常：陣發(fā)性房顫頸動(dòng)脈硬化腦梗死后遺癥.2、該患者的診斷腦動(dòng)脈供血不足.73 3、診斷斷依依據(jù)據(jù)老年女性，頭暈4天。無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)黑蒙

3、暈厥。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過(guò)180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無(wú)充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。輔助檢查：頭CT：左側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變.3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)言語(yǔ)不清，8病情病情變化（化（9.12）患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率.病情變化（9.12）患者心電監(jiān)

4、護(hù)提示快速型心率.94、如何、如何進(jìn)一步一步處理？理？控制心室率抗凝治療復(fù)律.4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率.10房房顫分分類陣發(fā)性持續(xù)性長(zhǎng)程持續(xù)性永久性.房顫分類陣發(fā)性.115 5、房房顫病病因因鑒別要要點(diǎn)點(diǎn)冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌病甲亢特發(fā)性房顫.5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病.126 6、應(yīng)做做那那些些輔助助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)五項(xiàng)、血常規(guī)+CRP 急診BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套頭CT成人心臟頸動(dòng)脈彩超動(dòng)態(tài)心電圖.6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅13心超、心超、頸動(dòng)脈血管彩超脈血管彩超.心超、頸動(dòng)脈血管彩

5、超.14如何控制心室率？如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速心肌病不能預(yù)防栓塞個(gè)體化目標(biāo)：低于110bpm藥物：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓該患者如何用藥？.如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、.15栓塞卒中、外周血管栓塞心衰互為因果心肌缺血加重心動(dòng)過(guò)速性心肌病可逆性房房顫-并并發(fā)癥癥.栓塞 卒中、外周血管栓塞房顫-并發(fā)癥.16該患者需要抗凝治患者需要抗凝治療嗎？8383歲女性女性高血高血壓病病腦梗死病史梗死病史頸動(dòng)脈粥脈粥樣硬化斑硬化斑塊非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1 1分

6、）分）原原發(fā)性高血性高血壓（1 1分）分）年年齡大于等于大于等于7575歲（2 2分）分）糖尿病（糖尿?。? 1分）分）腦卒中（卒中（2 2分）分）血管疾病（血管疾?。惻f性心梗、外周血管病舊性心梗、外周血管病變或或動(dòng)脈粥脈粥樣硬化）硬化）（1 1分）分）年年齡65-7465-74歲（1 1分）分）性性別（女性）（女性）（1 1分）分）6分.該患者需要抗凝治療嗎？83歲非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層17該患者需要復(fù)律患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？如何復(fù)律？自自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)藥物復(fù)律物復(fù)律電復(fù)律治復(fù)律治療導(dǎo)管消融治管消融治療（技（技術(shù)成熟中心可首成熟中心可首選）該患者首先患者首先藥物復(fù)律物復(fù)律.該患者需

7、要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)該患者首先藥物復(fù)律.18復(fù)律準(zhǔn)復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝法林抗凝“前前3后后4”INR華法林使用方法法林使用方法新型口服抗凝新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等沙班等常用復(fù)律常用復(fù)律藥物物.復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”.19新新進(jìn)展展-左心耳封堵左心耳封堵術(shù)該患者患者暫時(shí)不合適不合適.新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時(shí)不合適.202014年年ACC/AHA房房顫指南指南對(duì)于于導(dǎo)管消融的推薦管消融的推薦1.I類推薦推薦 （1）對(duì)至少至少1種種I類或或III類抗心律失常抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受的有癥狀物無(wú)效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性性房房顫，可

8、以使用，可以使用導(dǎo)管消融（管消融（證據(jù)水平據(jù)水平A）（2）行）行導(dǎo)管消融管消融術(shù)前前評(píng)估手估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和和臨床床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平據(jù)水平C）2.IIa類推薦推薦 （1）對(duì)至少至少1種種I類或或III類抗心律失?？剐穆墒СＫ幬餆o(wú)效或不耐受的有癥狀物無(wú)效或不耐受的有癥狀持持續(xù)性性房房顫，可以使用，可以使用導(dǎo)管消融（管消融（證據(jù)水平據(jù)水平A）（2）對(duì)于復(fù)于復(fù)發(fā)有癥狀有癥狀陣發(fā)性房性房顫，權(quán)衡利弊及衡利弊及藥物和消融和物和消融和臨床床轉(zhuǎn)歸之后，有限考之后，有限考慮導(dǎo)管消融（管消融（證據(jù)水平據(jù)水平B）3.IIb類推薦推薦 （1）對(duì)至少至少1種種I類或或III類抗心律失?？剐穆墒СＫ幬餆o(wú)效或不耐受的有癥狀物無(wú)效

9、或不耐受的有癥狀長(zhǎng)期持期持續(xù)性性房房顫（大于（大于12月），可以使用月），可以使用導(dǎo)管消融（管消融（證據(jù)水平據(jù)水平B）（2）對(duì)于有癥狀持于有癥狀持續(xù)性房性房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能管消融可能優(yōu)于于I類或或III類抗心律失常抗心律失常藥物（物（證據(jù)水據(jù)水平平C）導(dǎo)管消融管消融.2014年ACC/AHA房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦1.I類21測(cè)試.測(cè)試.22英文英文詞匯學(xué)學(xué)習(xí).英文詞匯學(xué)習(xí).23查房小房小結(jié)詳詢患者的癥狀，尤其是演變過(guò)程，詢問(wèn)病史需評(píng)價(jià)患者的心功能體格檢查仔細(xì)，觀察有無(wú)房顫的并發(fā)癥，如栓塞常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心超、外周血管彩超檢查進(jìn)一步臨床評(píng)估所有房顫患者需CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分房顫的治療目標(biāo)包括心律轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝治療及心室率控制.查房小結(jié)詳詢患者的癥狀，尤其是演變過(guò)程，詢問(wèn)病史需評(píng)價(jià)患者的24閱讀參考參考2016年歐洲房顫管理指南心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)（2016）.閱讀參考2016年歐洲房顫管理指南.25思考思考題華法林法林過(guò)量如何量如何處理？理？.思考題華法林過(guò)量如何處理？.26.謝謝.27