帶狀皰疹性神經(jīng)痛醫(yī)學(xué)PPT

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帶狀皰疹性神經(jīng)痛——診斷與治療,,,,概述 專(zhuān)家指南 特殊病例簡(jiǎn)介 總結(jié),帶狀皰疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹 可出現(xiàn)伴隨神經(jīng)較劇烈疼痛 民間稱(chēng)之為“蛇膽瘡”,,胸部：50%以上 頭顱部：10-20% 頸部：10-20% 骶骨部：2-8% 其它：＜1%,發(fā)生部位,侵犯神經(jīng),Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,概述,概述,,急性帶狀皰疹患者90%以上會(huì)有疼痛 多數(shù)患者疼痛程度非常劇烈，疼痛常常難以忍受 急性期大多數(shù)患者疼痛會(huì)達(dá)到或超過(guò)10次/h，部分疼痛嚴(yán)重的患者可達(dá)5-10次/min 日常生活明顯受影響，尤其夜間睡眠障礙,高崇榮等, 《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》, 2006:339-342,*水痘-帶狀皰疹病毒是一種親神經(jīng)和親皮膚特性的病毒,,,高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:339-340 Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—感染病毒,,高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:339-340,,潛伏于神經(jīng)節(jié),皮膚,終身潛伏，呈休眠狀態(tài)，平時(shí)不產(chǎn)生任何癥狀,帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—病毒潛伏,,,,,,,,,神經(jīng)節(jié),侵犯皮膚,高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:339-340 Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)理—病毒復(fù)活,前驅(qū)期,皰疹期,恢復(fù)期,后遺癥狀期,全身和局部感覺(jué)異常癥狀,單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹,皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著,皰疹消退后仍長(zhǎng)期遺留疼痛,,,,,,,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73 Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. 2009 Sep;63(9):1386-91 Bennett GJ, Watson CP. Pain Res Manag. 2009 Jul-Aug;14(4):275-82 高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:348,PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥1 歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1 PHN的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，40% 50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN, 而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3,其中疼痛時(shí)間持續(xù)超過(guò)1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%,帶狀皰疹 PHN,,帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發(fā)病率,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73 黃宇光，徐建國(guó)等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，2010:310,帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制,疼痛發(fā)生通路分為上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)節(jié)通路1,2 PHN是由于外周神經(jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生改變導(dǎo)致的一種病理性疼痛3,1.Stephen P. Hunt, et al. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. 2001;83-91 2. 韓濟(jì)生. 神經(jīng)科學(xué). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 657 3. RHONDA G. KOST, et al.Postherpetic Neuralgia—pathogenesis, treatment,and prevention. The New England Journal of Medicine.1996;335(1),PHN的表現(xiàn)形式,PHN典型表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛1 90%以上的PHN患者會(huì)發(fā)生痛覺(jué)超敏2,1.高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，2006:348 2.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,*如輕微接觸或輕壓皮膚，床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸，甚至微風(fēng)、過(guò)寒或過(guò)熱的天氣等非傷害性刺激均會(huì)引起疼痛或疼痛加劇,,,共22位專(zhuān)家（皮膚科3，神經(jīng)科6，疼痛科13 ）,,,,PHN的治療,,,,,,,藥物治療,椎旁及椎 管內(nèi)給藥,介入治療,物理治療、 心理治療等,局部治療,綜合治療,,PHN的治療,藥物治療,仍然是主要治療方法 NSAIDs 促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)藥物 維生素B族、神經(jīng)妥樂(lè)平、恩再適 抗抑郁藥物 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 阿米替林 選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑 制劑 文拉法辛、度洛西丁 抗癲癇藥物 加巴噴丁、普瑞巴林（鈣離子通道調(diào)節(jié)劑） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥 羥考酮、嗎啡、曲馬多等 局部外用藥 利多卡因貼劑、辣椒堿等,其他治療,,PHN的其他治療,有創(chuàng)治療,,,,,,,有創(chuàng)治療,神經(jīng)阻滯,局部阻滯,椎管內(nèi)阻滯,電生理及神經(jīng) 調(diào)節(jié)術(shù),神經(jīng)破壞術(shù),脈沖射頻及臭氧,早期神經(jīng)阻滯治療,緩解HZ急性 期的劇痛,預(yù)防PHN發(fā)生： 降低PHN發(fā)生率 縮短持續(xù)時(shí)間 減輕異常痛程度,縮短疼痛 周期,改善全身 癥狀,,,,,神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制,◆減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷 ◆阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮。 ◆直接阻斷外周的疼痛向中樞的傳導(dǎo)。 ◆降低腎上腺素能受體興奮性。,,頸部神經(jīng)根穿刺的特點(diǎn),患者體位：仰臥位， 頸或肩部墊薄枕 穿刺入路：前外側(cè)入路 頸部重要結(jié)構(gòu)多， 操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大 超聲、C-臂、DSA或CT引 導(dǎo)下操作，CT最佳,超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯,,DSA引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯,斜位法：球管調(diào)至至斜位，使椎間孔周徑達(dá)最大，選病變神經(jīng)相應(yīng)椎間孔的下后緣為進(jìn)針點(diǎn) 側(cè)入法：X線(xiàn)透視下取上位頸椎橫突作為穿刺點(diǎn)，再向內(nèi)、下、后方進(jìn)針，可有異感,CT引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯,,,局部阻滯,局部浸潤(rùn)麻醉是將局麻藥注射于病變區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。 利多卡因等局麻藥可阻斷感覺(jué)纖維的疼痛傳導(dǎo)，打斷疼痛的惡性循環(huán)，同時(shí)也阻斷反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)作用，促使局部血管擴(kuò)張，改善血運(yùn)，促進(jìn)組織功能恢復(fù)。,椎管內(nèi)阻滯--連續(xù)硬膜外阻滯,相應(yīng)節(jié)段置管 保留一周 0.125%羅哌卡因+地塞米松5mg/100ml,2ml/h,椎管內(nèi)阻滯--鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛,近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型治療PHN的方法 通過(guò)直接作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮重要的作用，其作用機(jī)制為： 1、應(yīng)用低濃度的局麻藥，可以阻斷帶狀皰疹病變神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)，同時(shí)又阻斷了支配病變區(qū)的交感神經(jīng)，使病變區(qū)血管擴(kuò)張，改善局部血運(yùn)，加速炎癥消退和皮損愈合，阻斷了疼痛的惡性循環(huán)； 2、藥液中的糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、消除水腫、改善皮損區(qū)血液循環(huán)作用，促使受損神經(jīng)末梢和皮膚感受器功能恢復(fù)。 黃瑩，中華臨床醫(yī)師雜志，2011（5）：2710——2712,鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物作用方式,,,,,,阿片類(lèi)藥,腦 脊 液,脊髓背角阿片受體,大腦阿片受體,鎮(zhèn)痛,鞘內(nèi)藥物輸注的優(yōu)勢(shì),治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無(wú)法減輕的病痛 可降低口服阿片類(lèi)藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘 可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑 增強(qiáng)日常生活能力 對(duì)脊髓電刺激治療無(wú)效的患者可有效鎮(zhèn)痛,Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.,,嗎啡不同給藥途徑比較,神經(jīng)毀損術(shù),對(duì)難治的PHN采用各種方法效果不佳或療效不能維持時(shí)，可采用神經(jīng)破壞術(shù)，主要分化學(xué)方法和物理方法。 酒精、酚甘油及苯酚是常用的化學(xué)毀損藥物，同時(shí)一些抗腫瘤藥如絲裂霉素、鹽酸阿霉素也可引起神經(jīng)可逆性變性而用于破壞神經(jīng)。 射頻熱凝毀損術(shù)是近年來(lái)新開(kāi)展的一種物理毀損術(shù)，國(guó)內(nèi)研究顯示，射頻熱凝毀損術(shù)具有并發(fā)癥少，定位準(zhǔn)確，對(duì)組織創(chuàng)傷少而且效果顯著，疼痛的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。,脈沖射頻及臭氧,脈沖射頻的主要優(yōu)點(diǎn)在于使用20ms／s的脈沖電流，其控制電壓<40V，可控制溫度<42℃。目前的研究資料表明，溫度<45℃以下時(shí)不會(huì)損傷神經(jīng)纖維，因而它的使用范圍比現(xiàn)有的射頻治療更大。 低濃度的臭氧(30％)具有促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)作用，近年來(lái)，已經(jīng)有開(kāi)始探討臭氧治療在帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的治療上的應(yīng)用，初步的觀(guān)察能夠取得比較滿(mǎn)意的治療效果。,電生理及神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù),這種方法的原理是通過(guò)電極適當(dāng)?shù)卮碳つ墚a(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，從而產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的，主要分為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、外周神經(jīng)刺激(peripheral nerve stimulation，PNS)、深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)、脊髓電刺激(spinal cord stimu—lation，scs)、經(jīng)皮脊髓電刺激(transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激(motor cortex stimulation，MCS)六種。 其中TENS主要針對(duì)PHN令人難以忍受的皮膚痛覺(jué)超敏，其優(yōu)勢(shì)為無(wú)創(chuàng)安全。在一項(xiàng)調(diào)查中，SCS可使60％~80％的患者疼痛緩解超過(guò)2年，但后五種方法因都屬植入性操作，感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且上述后四種方法術(shù)后可能出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫。,其他治療,物理治療 在臨床中也應(yīng)用廣泛，包括紅外偏振光、紅光、激光、半導(dǎo)體激光、超短波及微波等。 具有降低神經(jīng)興奮性，減弱肌張力，解除肌肉痙攣；促進(jìn)組織活性物質(zhì)的生成和疼痛物質(zhì)的代謝；擴(kuò)張血管，增加血流量，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合；調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用。 其優(yōu)點(diǎn)為適應(yīng)范圍廣。無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)痛苦，療效高，復(fù)發(fā)率低。但單獨(dú)應(yīng)用也有一定缺陷。主要是患者疼痛劇烈，而起效偏慢，故建議與其他方法聯(lián)用。,其他治療,心理治療 方法有暗示療法、行為調(diào)整、生物反饋療法、分散注意力療法等。 尤其對(duì)于任何治療手段都不能緩解疼痛的頑固性病例，心理治療是一項(xiàng)重要的手段并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。,其他治療,PHN的可能發(fā)生機(jī)制中的免疫因素為治療開(kāi)啟了一扇新的大門(mén)。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PHN患者的血漿中的多種細(xì)胞因子含量與健康人明顯不同，目前研究比較成熟的為lL~2及IL~6，有人假設(shè)改變這些細(xì)胞因子的濃度有可能減輕疼痛或者預(yù)防PHN的發(fā)生。 T細(xì)胞亞群的改變與PHN的關(guān)系已得到公認(rèn)，可應(yīng)用胸腺肽調(diào)節(jié)免疫從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。 水痘一帶狀皰疹疫苗可預(yù)防PHN的發(fā)生，但對(duì)已形成的PHN是否有鎮(zhèn)痛作用還不清楚。,特殊病例簡(jiǎn)介,不典型帶狀皰疹,①、無(wú)疹型帶狀皰疹： 極少數(shù)患者，僅有皮區(qū)疼痛，無(wú)皰疹,不典型帶狀皰疹,②、頓挫型帶狀皰疹： 僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，不發(fā)生水皰,頓挫型及無(wú)疹型帶狀皰疹發(fā)病機(jī)制,① 免疫應(yīng)答過(guò)速，免疫系統(tǒng)被VZV激活后，短期內(nèi)產(chǎn)生大量血清抗體，抑制了病毒的進(jìn)一步增殖，尤其是通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)軸突向皮膚神經(jīng)末梢的移行受到大部分或完全抑制。 ② 免疫功能極其低下，機(jī)體對(duì)VZV不能產(chǎn)生足夠抗體，不能完成正常的免疫過(guò)程，致使臨床表現(xiàn)不典型。 ③ 發(fā)病早期積極治療，尚未出現(xiàn)皰疹時(shí)即明顯抑制了病毒活動(dòng)或致病毒變異，使病情得到一定控制。,頓挫型及無(wú)疹型帶狀皰疹診斷,1.仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查。 2.對(duì)于單側(cè)、短期發(fā)作、沿神經(jīng)分布的神經(jīng)痛，如無(wú)其他陽(yáng)性體征，均因考慮帶狀皰疹可能。 3.重視鑒別診斷，尤其是具有多種疾病的老年人。 4.必要時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,不典型帶狀皰疹,出血型帶狀皰疹： 皰疹內(nèi)為血性液體，與免疫抑制、凝血障礙或血小板減少相關(guān)。,不典型帶狀皰疹,壞疽型帶狀皰疹： 皮疹中心發(fā)生壞疽，結(jié)成黑色痂皮不易剝離，愈后遺留疤痕，多見(jiàn)于老年、腫瘤等免疫低下者。,不典型帶狀皰疹,播散型帶狀皰疹： 原發(fā)皮疹處病毒吸收入血，發(fā)病數(shù)日內(nèi)全身出現(xiàn)水痘疹，常見(jiàn)于腫瘤、HIV、糖尿病等免疫力低下患者，病情較重。,結(jié)語(yǔ),帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制依然不明確，目前的治療手段均在可能的發(fā)生機(jī)制上尋找答案。 在藥物治療方面國(guó)際上有了指南和共識(shí)，但每種藥物均有不可避免的副作用，尤其對(duì)于合并癥較多的老年患者，完全依靠藥物治療是個(gè)難題，這就促進(jìn)了各種非藥物治療的發(fā)展。 日前各種局部麻醉技術(shù)仍是非藥物治療的主流，但其療效不穩(wěn)定，未得到國(guó)際公認(rèn)。 安全性更高、對(duì)人體損傷更小的治療手段正在不斷推出，但其有效性仍需要進(jìn)一步的臨床研究以證實(shí)。,謝謝,