PlCC置管的護(hù)理指南

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1、PlCC置管的護(hù)理指南 【PICC的概念】 外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療。 【PICC的應(yīng)用指征】 1．適應(yīng)癥： (1)有缺乏外周靜脈通道的傾向。 (2)需輸注刺激性藥物，如化療藥。 (3)需輸注高滲性或黏稠性液體，如靜脈高營養(yǎng)治療。 (4)需要反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血。 (5)需要使用輸液泵或壓力輸液。 (6)需要長期靜脈治療，如補液治療或疼痛治療時。 2．禁忌癥： (1)預(yù)插管途徑有感染源。 (2)既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈

2、血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。 (3)已知或懷疑患者對導(dǎo)管所含成分過敏者。 (4)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)和上腔靜脈壓迫綜合征患者。 【置管前的準(zhǔn)備】 1．獲得PICC置管的醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者用藥的情況、給藥方式、療程、患者對PICC導(dǎo)管的接受程度等給出PICC置管的醫(yī)囑；護(hù)士也應(yīng)主動了解患者既往醫(yī)療病史評估外周靜脈，向患者介紹PICC，提出PICC置管的建議。 2．簽署知情同意書：與患者或家屬談話，內(nèi)容包括置管目的、導(dǎo)管維護(hù)、日常注意事項、導(dǎo)管的種類和費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。知情同意書的內(nèi)容和格式應(yīng)符合法律和醫(yī)療規(guī)定。 3．用物準(zhǔn)備：根據(jù)不同型號PICC導(dǎo)管的置管要求、PICC

3、置管的操作規(guī)范、無菌操作原則準(zhǔn)備用物。用物必須齊全，符合要求。 4．患者準(zhǔn)備： (1)靜脈的選擇：導(dǎo)管置人肘前的外周靜脈，包括雙上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。由于右側(cè)靜脈匯人上腔靜脈路徑相對較短，因此首選右側(cè)穿刺。穿刺點一般在肘下2cm內(nèi)。貴要靜脈為首選靜脈，其管徑粗而直，瓣膜少。當(dāng)手臂與軀 體垂直時可以最直接的途徑到達(dá)上腔靜脈。正中靜脈為次選靜脈，血管較粗大，但相對較短，個體差異大，靜脈瓣膜多，因此穿刺前應(yīng)仔細(xì)定位避開穿刺點前方的靜脈瓣。頭靜脈為第三選擇，其管徑細(xì)，靜脈瓣相對較多，進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度，可能會引起推進(jìn)導(dǎo)管困難。國外在超聲引導(dǎo)下，在肘上行靜脈穿刺置管，以減少因活

4、動對導(dǎo)管的影響，從而有效降低了靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者的舒適度。 (2)導(dǎo)管置人長度：自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。但體外測量不可能與靜脈解剖完全一致，置管后必須行X線定位，確認(rèn)導(dǎo)管末端在中心靜脈后，才可使用導(dǎo)管。 【置管操作程序】 1．建立無菌區(qū)：打開PICC導(dǎo)管包，將治療巾墊在患者手臂下，帶無菌手套(并用生理鹽水沖掉手套上的滑石粉)，抽吸生理鹽水和肝素鹽水。 2．預(yù)沖導(dǎo)管：用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽，再將導(dǎo)管浸入肝素鹽水中。 3．穿刺點消毒：按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10。m，待干2min。 4.扎上止血帶，使靜脈膨脹。 5．鋪洞巾

5、，暴露穿刺部位。 6．穿刺：選擇合適的進(jìn)針角度(15～30o)，見回血后壓低角度略向前進(jìn)，然后保持針芯位置，將插管鞘全部推人血管，松開止血帶后，撤出針芯。食指或中指可壓迫插管鞘末端以減少出血。 7．送管：送管時緩慢、勻速，當(dāng)導(dǎo)管至患者肩部時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，以免導(dǎo)管誤插人頸靜脈。 8．修正導(dǎo)管：導(dǎo)管體外保留5cm，以便安裝連接器，剪斷導(dǎo)管時不要剪出斜面或毛渣；導(dǎo)管連接到金屬柄時一定要推進(jìn)到底但不能起褶；確定鎖定裝置與連接器翼形部分鎖定。 9．脈沖式?jīng)_管和正壓封管：沖管必須使用lOml以上注射器，一般用無菌生理鹽水10～20ral，兒童用6ml沖管。沖管至最后0．5～l

6、ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針。如無三向瓣膜的PICC導(dǎo)管建議使用正壓接頭或10～lOOU／ml的肝素液正壓封管。 【PICC管的維護(hù)】 1．沖洗導(dǎo)管： (1)每次靜脈輸液、給藥后以及每次輸血、血制品或高黏滯性藥物后或采血后必須立即用生理鹽水沖管；治療間隙期2～3天沖管一次。 (2)沖管必須使用lOml以上的注射器；必須用脈沖方式?jīng)_管正壓封管，重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖洗導(dǎo)管。 2．更換肝素帽：一般每周一次。任何原因取下肝素帽后、肝素帽可能損壞時或經(jīng)肝素帽抽血后均需更換肝素帽；將潛在感染的可能性降到最低。 3．更換敷料： (1)穿刺置管后24h內(nèi)更換敷料，以后每周更

7、換兩次，或在輔料松動、潮濕時及時更換。 (2)由四周向中心揭開貼膜后再從下向上拆除原有貼膜，可以防止將導(dǎo)管帶出。 (3)嚴(yán)格消毒穿刺點周圍皮膚，范圍至少達(dá)到直徑20mc。 (4)使用lOcm×12cm的透明貼膜，貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部體外部分導(dǎo)管，下緣固定部分連接器。不能使用膠布直接固定導(dǎo)管，以免損傷導(dǎo)管。 (5)必須等消毒劑完全干后，才可以粘貼透明貼膜。 4．PICC患者的持續(xù)維護(hù)：一般PICC導(dǎo)管可留置一年。為了解決患者出院后PICC導(dǎo)管護(hù)理，許多醫(yī)院開設(shè)了PICC?？崎T診，由訓(xùn)練有素的護(hù)士負(fù)責(zé)PICC患者的導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥的處理和健康教育工作。有的醫(yī)院還為有PICC置管需

8、要的門診患者進(jìn)行置管。 5．拔管：輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意不要用力過大，拔管后24h要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生空氣栓塞及感染。仔細(xì)檢查拔出的導(dǎo)管是否完整。 6．維護(hù)記錄：詳細(xì)記錄維護(hù)的過程，包括時間、導(dǎo)管體外部分長度、沖管液體及用量、沖管封管方法，導(dǎo)管通常情況、貼膜固定和局部皮膚情況等。 【插管時所遇異常及處理方法】 1．送管困難： (1)原因：患者體位、導(dǎo)管異位、靜脈痙攣、導(dǎo)管型號、靜脈瘢痕、靜脈硬化、靜脈瓣膜、靜脈分叉等。 (2)處理：選擇粗直靜脈瓣少的血管穿刺，盡量不選擇頭靜脈；送管速度不宜過快，可停止送管等待片刻，使患者盡量放松，調(diào)整位置，囑患者握拳松拳動作，調(diào)整導(dǎo)絲或撤

9、出導(dǎo)絲；腋窩處扎止血帶后再送管，或者一邊推注生理鹽水一邊送管，均可打開靜脈瓣利于導(dǎo)管的通過。 2．導(dǎo)管異位： (1)原因：異常靜脈解剖結(jié)構(gòu)，既往手術(shù)史或外傷史；患者體位不當(dāng)；測量誤差；在頭靜脈穿刺。 (2)處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導(dǎo)管異位入靜脈，可用5～10ml生理鹽水快速沖管，改變體位，通過自然重力下降；x線確認(rèn)，重新定位。 3．滲血、血腫： (1)原因：導(dǎo)人針型號過大、留置導(dǎo)管過細(xì)、穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺、選擇血管不當(dāng)、有出血傾向者、抗凝治療的患者、穿刺部位活動過度。 (2)處理：加壓止血、避免過度活動、停服抗凝劑；必要時給予止血劑。 【留置時并發(fā)癥的處理】 1.機械

10、性靜脈炎： (1)癥狀：置管側(cè)手臂沿血管走向的紅、腫。 (2)處理：抬高患肢，避免劇烈運動，熱濕敷每次20min(4次／日)，或使用理療儀治療。如上述治療不能控制癥狀，應(yīng)做B超排查血栓的可能。 2.穿刺點感染： (1)癥狀：局部分泌物、紅、腫、痛，無全身癥狀。 (2)處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑抗生素治療；加強換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。 3.導(dǎo)管阻塞： (1)癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。 (2)處理：檢查導(dǎo)管是否打折；患者體位是否恰當(dāng)；確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；用lOml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出。根據(jù)堵管液體的性質(zhì)(血小板的沉積、脂肪乳

11、劑、酸陛、減性等)選擇尿激酶、乙醇、碳酸氫鉀、弱鹽酸等通管。 (3)注意：為避免栓子流人血液循環(huán)，建議在通管不成功的情況下拔管。 4．血栓形成／血栓栓塞： (1)癥狀：注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、顏色改變、皮膚溫度改變、液體自穿刺點處回漏。 (2)處理：治療應(yīng)以臨床癥狀和患者的全身狀況為依據(jù)；拔除導(dǎo)管；抗凝治療；溶栓治療。 5.纖維素蛋白鞘／纖維包裹膜形成： (1)癥狀：輸注液體時，液體回流，特別是輸注液體過快時；回抽困難；阻礙輸液。 (2)處理：適當(dāng)增加沖洗導(dǎo)管的頻率和速度；首先使用稀釋的肝素液沖管；必要時使用尿激酶溶解

12、附于導(dǎo)管開口處的纖維素。 【常見異常問題的處理】 1．回抽困難： (1)可能原因：①沒有完全按操作規(guī)程沖洗導(dǎo)管，引起導(dǎo)管阻塞；②回抽時導(dǎo)管的開口吸附到血管壁上；回抽時有血塊、纖維鞘或其他東西堵住瓣膜；④導(dǎo)管發(fā)生打折；⑤導(dǎo)管末端異位；⑥有時導(dǎo)管通暢但無法抽回血，是回吸時負(fù)壓致管壁塌陷。 (2)解決方式：①檢查導(dǎo)管的暴露部分有無打折、受壓；②囑患者活動一下，改變位置后再回抽；③脈沖沖管后再回抽；④用20ral的注射器回抽，可以產(chǎn)生更大的負(fù)壓；⑤若體外導(dǎo)管有破損，更換連接器；⑥申請醫(yī)囑做胸透或造影檢查，確定導(dǎo)管的位置和狀態(tài)；⑦如果有導(dǎo)管堵塞，使用尿激酶或其他藥物疏通。 2．導(dǎo)管破損： (

13、1)可能原因：①反復(fù)夾管；②接觸了尖銳物品；③用小于10ml注射器沖洗堵塞的導(dǎo)管。 (2)解決方法：①必須夾閉導(dǎo)管時，使用邊緣光滑、無損傷的導(dǎo)管夾；②更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管；③永遠(yuǎn)使用大于10ral的注射器沖管、給藥。 3．液體從穿刺點處滲漏： (1)可能原因：①導(dǎo)管在置入前被刺破；②使用小于lOml的注射器；③導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋液體進(jìn)人靜脈，則液體流入阻力最低的方向，即沿著導(dǎo)管外壁回流到穿刺點處；④中心靜脈處有血栓或腫瘤。 (2)解決方式：①注入1 Oral生理鹽水并觀察液體有無在皮下的滲漏；②做造影檢查；③若發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管有滲漏，拔除導(dǎo)管；④如果體外導(dǎo)管有滲漏，更換連接器；⑤使

14、用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。 4．導(dǎo)管置人后的自發(fā)移位(發(fā)生率3％～12％)： (1)可能原因：①固定不佳；②解剖因素；③胸腔內(nèi)壓力增大；④血管穿透傷。 (2)解決方法：①強化導(dǎo)管固定——膠布、自黏膠帶、縫合固定；②盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動；③最初推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置。 【出院帶管患者的健康指導(dǎo)】 1．告知患者每周須到醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)維護(hù)導(dǎo)管1～2次(更換貼膜、沖管和輸液接頭)。 2．不能使用帶導(dǎo)管手臂提拿重物、做大幅度動作，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、滲血情況。 3．洗澡時，需用保鮮膜包裹好帶導(dǎo)管手臂，避免進(jìn)水，發(fā)生感染，如洗澡后發(fā)現(xiàn)有進(jìn)水現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院更換貼膜，保證穿刺點無菌、干燥。 4．穿刺點處如發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。