《魚(yú)骨圖制作優(yōu)質(zhì)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《魚(yú)骨圖制作優(yōu)質(zhì)（15頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、魚(yú)骨圖使用說(shuō)明陳婉珠魚(yú)骨圖的由來(lái)魚(yú)骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來(lái)的，故又名石川圖。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，它也可以稱(chēng)之為“因果圖”。魚(yú)骨圖原本用于質(zhì)量管理。魚(yú)骨圖類(lèi)型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系,對(duì)問(wèn)題進(jìn)行結(jié)構(gòu)化整理 A、整理問(wèn)題型魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么”來(lái)寫(xiě)B(tài)、原因型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來(lái)寫(xiě)C、對(duì)策型魚(yú)骨圖制作步驟分析問(wèn)題原因繪制魚(yú)骨圖 案例：案例：20002000年年5 5月月1010日，在札幌市中村紀(jì)念日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位醫(yī)院一位6262歲的腦出血女性患者，由于護(hù)歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。
2、士錯(cuò)誤輸血而死亡。4 4月月2424日日1717點(diǎn)點(diǎn)1515分，護(hù)分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的的“A”A”型血液輸給了本來(lái)是型血液輸給了本來(lái)是“B”B”型血的型血的該患者該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約被輸入約50ml50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭衰竭16d16d之后死亡之后死亡。如何分析問(wèn)題原因E、檢查各要素的描述方法，確保語(yǔ)法簡(jiǎn)明、意思明確。D、分析選取重要因素。C、將找出的各要素進(jìn)行歸類(lèi)、整理，
3、明確其從屬關(guān)系。B、按頭腦風(fēng)暴分別對(duì)各層別類(lèi)別找出所有可能原因（因素）A、針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)，選擇層別方法。當(dāng)一群人圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時(shí)候，這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴。頭腦風(fēng)暴法又稱(chēng)智力激勵(lì)法，是現(xiàn)代創(chuàng)造學(xué)奠基人美國(guó)奧斯本提出的，是一種創(chuàng)造能力的集體訓(xùn)練法。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：A、針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)，選擇層別方法。管理患者護(hù)士環(huán)境用物B、按頭腦風(fēng)暴分別對(duì)層別類(lèi)別找出所有可能原因（因素）護(hù)理人員護(hù)理人員：1、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意 2、無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度 （三查七對(duì)、輸血查對(duì)制度）3、無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行交接制度-(換床的交接）環(huán)境環(huán)境：1、換床標(biāo)識(shí)不清或沒(méi)有 2、血液制品放置位置不妥？放在一起？管理：管理：1、缺乏對(duì)護(hù)
4、理人員核心制度培訓(xùn) 2、缺乏相關(guān)流程(換床流程、輸血流程）3、對(duì)輸血流程、交接制度無(wú)質(zhì)控用物：用物：1、無(wú)輸血核對(duì)單 2、無(wú)輸血護(hù)理過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控單患者：患者：無(wú) 魚(yú)骨圖繪圖過(guò)程A、填寫(xiě)魚(yú)頭（按為什么不好的方式描述），畫(huà)出主骨。病人死亡 B、畫(huà)出大骨，填寫(xiě)大要因（如醫(yī)務(wù)人員、畫(huà)出大骨，填寫(xiě)大要因（如醫(yī)務(wù)人員、患者因素、管理因素、環(huán)境因素等）?；颊咭蛩?、管理因素、環(huán)境因素等）。病人死亡用物管理環(huán)境護(hù)理人員C、畫(huà)出中骨、小骨，填寫(xiě)中小要因、畫(huà)出中骨、小骨，填寫(xiě)中小要因 病人死亡用物管理環(huán)境護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度三查七對(duì)、輸血查對(duì)制度要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60
5、度夾角，中骨與主骨平行。D、用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素?？剖铱剖掖泊蔡?hào)號(hào)姓名姓名住院號(hào)住院號(hào)上上報(bào)日期日期當(dāng)事者當(dāng)事者發(fā)現(xiàn)者者性性質(zhì)：堵堵差差錯(cuò)（）差差錯(cuò)（）事事故故（）事情事情經(jīng)過(guò)及后及后果果時(shí)間、地點(diǎn)、人物，經(jīng)過(guò)時(shí)間、地點(diǎn)、人物，經(jīng)過(guò)（描述詳細(xì)、清楚、不能避重就輕）（描述詳細(xì)、清楚、不能避重就輕）根根源源分分析析（魚(yú)骨骨頭）這只是個(gè)道具，需要護(hù)士長(zhǎng)另外畫(huà)魚(yú)骨圖這只是個(gè)道具，需要護(hù)士長(zhǎng)另外畫(huà)魚(yú)骨圖處理理意意見(jiàn)整改整改措施措施針對(duì)分析的問(wèn)題原因，提出具體整改措施針對(duì)分析的問(wèn)題原因，提出具體整改措施缺乏流程的需要制定詳細(xì)的流程（可另附紙）缺乏流程的需要制定詳細(xì)的流程（可另附紙）晉江市醫(yī)院護(hù)理缺陷登記表晉江市醫(yī)院護(hù)理缺陷登記表
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