急性心肌梗塞院前溶栓治療

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1、 l 心 肌 壞 死 的 范 圍 與 梗 塞 的 時(shí) 間 成 正 比 。l 結(jié) 扎 冠 脈 20min后 開 始 自 心 內(nèi) 膜 面 向 心 外膜 呈 進(jìn) 行 性 損 害 直 至 壞 死 。l 結(jié) 扎 后 40min壞 死 面 積 為 終 點(diǎn) 面 積 的 30%，3h則 為 57%， 6h為 71%， 24h達(dá) 85%。l 如 果 在 3h以 內(nèi) 解 除 結(jié) 扎 則 可 使 50%以 上的 心 肌 免 于 壞 死 。 l 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 的 資 料 還 表 明 ， 結(jié) 扎 冠 狀 動(dòng) 脈某 個(gè) 分 支 之 后 ， 在 冠 狀 動(dòng) 脈 完 全 閉 塞 12 ， 2 4 ， 4 6 及 6 12

2、將 該 支冠 狀 動(dòng) 脈 再 開 通 ， 該 支 冠 狀 動(dòng) 脈 供 血 區(qū)的 心 肌 壞 死 量 分 別 為 50 、 80 、 88和 100 ， 冠 狀 動(dòng) 脈 循 環(huán) 恢 復(fù) 越 早 ， 心 肌壞 死 的 范 圍 和 數(shù) 量 越 小 。 l 臨 床 上 也 已 通 過 特 殊 的 生 化 測(cè) 定 方 法 證實(shí) 梗 死 面 積 與 梗 塞 血 管 再 通 的 早 晚 有 密切 關(guān) 系 ， 如 果 閉 塞 的 血 管 在 內(nèi) 達(dá) 到再 通 可 減 少 梗 塞 面 積 以 上 。l 目 前 大 量 的 研 究 材 料 已 表 明 急 性 心 肌 梗塞 早 期 溶 栓 治 療 可 縮 小 梗

3、塞 面 積 及 改 善預(yù) 后 。 也 就 是 說 溶 栓 時(shí) 間 越 提 前 ,梗 塞 范圍 似 乎 越 小 ,病 死 率 越 低 。 l癥 狀 發(fā) 生 4到 5小 時(shí) 以 后 在 醫(yī) 院 內(nèi) 進(jìn) 行溶 栓 治 療 , 多 救 活 的 病 人 占 存 活 病 人 的千 分 之 20至 30。l住 院 前 開 始 進(jìn) 行 溶 栓 治 療 ,每 提 早 1個(gè)小 時(shí) ,可 以 多 挽 救 千 分 之 60至 80的 生 命 。l十 分 之 一 病 人 可 由 于 院 前 溶 栓 治 療 而得 救 。 l 將 組 大 系 列 的 隨 機(jī) 大 樣 本 的 溶 栓治 療 試 驗(yàn) 綜 合 分 析 ， 溶 栓

4、 例 ，對(duì) 照 組 例 ， 天 內(nèi) 總 死 亡 率可 降 低 。l 發(fā) 病 溶 栓 死 亡 率 降 低 ， 降 低 ， 、 死 亡 率 降 低 及 ， 而 僅 為 。 l G ISSI研 究 表 明 在 鏈 激 酶 溶 栓 的 患 者 中 ,發(fā) 病 12小 時(shí) 內(nèi) 的 21天 病 死 率 下 降 18%;3小 時(shí) 內(nèi) 溶 栓 則 下 降 23%;如 在 1小 時(shí) 內(nèi) 溶栓 病 死 率 下 降 高 達(dá) 47%。l MITI研 究 表 明 如 在 發(fā) 病 后 70分 鐘 內(nèi) 溶 栓30天 的 病 死 率 為 1.2%,70 180分 鐘 間 溶栓 病 死 率 上 升 為 8.7%。 l 時(shí) 間 0

5、(癥 狀 ,Symptom)， 癥 狀 開 始 時(shí) 間 點(diǎn) ，它 代 表 著 冠 狀 動(dòng) 脈 閉 塞 的 時(shí) 間 。l 時(shí) 間 1(門 口 ,Door)： 患 者 入 急 診 科 時(shí) 間點(diǎn) 。l 時(shí) 間 2(資 料 ,Data)： 患 者 進(jìn) 行 初 步 檢 查及 心 電 圖 等 材 料 的 時(shí) 間 點(diǎn) 。l 時(shí) 間 3(決 定 ,Decision)： 決 定 是 否 進(jìn) 行溶 栓 或 進(jìn) 一 步 檢 查 。 l 時(shí) 間 4(藥 物 ,Drug):開 始 用 藥 物 的 時(shí) 間 點(diǎn)l 時(shí) 間 1-2:約 6-11分 鐘 2-3:約 20-22分 鐘 3-4:約 20-37分 鐘l 意 義 在

6、于 盡 可 能 縮 短 溶 栓 延 遲 時(shí) 間 ， 使可 能 發(fā) 生 心 肌 梗 塞 的 患 者 盡 可 以 早 來 就診 ， 縮 短 明 確 診 斷 的 時(shí) 間 ;一 旦 診 斷 明 確 ,盡 快 溶 栓 。 l G ISSI-2研 究 中 ， 不 足 30 的 患 者 在 癥 狀發(fā) 生 后 3小 時(shí) 才 得 到 治 療 。 平 均 耽 擱 時(shí) 間在 3-5小 時(shí) 。l 患 者 本 身 的 耽 擱 患 者 在 就 醫(yī) 問 題 上 耽 擱時(shí) 間 是 延 誤 時(shí) 間 的 一 個(gè) 主 要 因 素 ， 其 原因 多 在 患 者 發(fā) 病 之 初 期 癥 狀 較 輕 、 未 意識(shí) 到 病 情 的 嚴(yán) 重

7、 性 ， 或 地 處 偏 僻 ， 交 通不 便 。 l 運(yùn) 送 患 者 的 過 程 患 者 發(fā) 病 后 運(yùn) 送 至 醫(yī) 院途 中 ， 也 要 耽 擱 一 些 時(shí) 間 ， 據(jù) 估 計(jì) 一 般約 為 30分 鐘 到 數(shù) 小 時(shí) 。l 醫(yī) 院 內(nèi) 耽 擱 患 者 到 達(dá) 醫(yī) 院 以 后 耽 擱 時(shí) 間是 相 當(dāng) 普 遍 的 。 從 患 者 到 達(dá) 醫(yī) 院 至 實(shí) 施溶 栓 治 療 ， 平 均 耽 擱 45-90分 鐘 。 l 持 續(xù) 性 胸 痛 半 小 時(shí) ， 含 服 硝 酸 甘 油 癥 狀不 緩 解 。l 相 鄰 兩 個(gè) 或 更 多 導(dǎo) 聯(lián) 段 抬 高 在 肢 體導(dǎo) 聯(lián) 0.1m 、 胸 導(dǎo) 0.

8、2m 。 且 至 少在 一 個(gè) 對(duì) 應(yīng) 導(dǎo) 聯(lián) 上 有 對(duì) 應(yīng) 性 ST段 下 移0.05mV。 應(yīng) 除 外 早 期 復(fù) 極 綜 合 癥 的 ST段 抬 高 。 l 發(fā) 病 6小 時(shí) 者 。 若 患 者 來 院 時(shí) 已 是 發(fā) 病后 6 12小 時(shí) ， 心 電 圖 段 抬 高 明 顯 伴有 或 不 伴 有 嚴(yán) 重 胸 痛 者 仍 可 溶 栓 。 l 年 齡 70歲 。 年 齡 70歲 以 上 的 高 齡AMI患 者 ， 應(yīng) 根 據(jù) 梗 塞 范 圍 ， 患 者 一 般狀 態(tài) ， 有 無 高 血 壓 、 糖 尿 病 等 因 素 ， 因人 而 異 慎 重 選 擇 。 l 診 斷 AMI的 流 行 率

9、 問 題 ， 即 高 危 人 群 患AMI的 可 能 性 較 大 。l 抓 住 心 電 圖 的 診 斷 要 點(diǎn) 。l 仔 細(xì) 的 體 格 檢 查 非 常 重 要 ， 病 理 性 Q波伴 ST段 的 改 變 ， 易 將 肥 厚 性 心 肌 病 或 心包 炎 誤 診 為 AMI。 l 高 度 注 意 的 疾 病 是 主 動(dòng) 脈 夾 層 動(dòng) 脈 瘤 ，如 誤 診 為 AMI溶 栓 可 致 死 。 所 以 對(duì) 有 高血 壓 病 史 和 劇 烈 胸 痛 ， 且 反 復(fù) 用 嗎 啡 效果 不 好 者 ， 要 想 到 夾 層 動(dòng) 脈 瘤 的 可 能 。l 肌 鈣 蛋 白 試 紙 的 廣 泛 應(yīng) 用 ， 也

10、為 院 前 診斷 AMI提 供 了 一 些 重 要 信 息 。 l ST段 抬 高 或 束 支 阻 滯 的 病 人 得 益 于 溶 栓療 法 ， ST段 下 降 和 波 異 常 仍 然 是 禁 忌癥 .l 在 不 穩(wěn) 定 心 絞 痛 和 非 波 AMI病 例 研 究中 ， 未 見 確 切 療 效 ， 甚 至 增 加 再 梗 塞 的危 險(xiǎn) 。l 再 梗 塞 的 病 人 可 得 益 于 溶 栓 治 療 ， 對(duì) 再梗 塞 病 人 的 薈 萃 分 析 對(duì) 照 組 死 亡 率 . ， 而 溶 栓 組 為 . 。 l 擔(dān) 心 老 年 人 嚴(yán) 重 出 血 ， 腦 出 血 發(fā) 生 率 增加 。 但 死 亡 率

11、 下 降 的 凈 得 益 是 明 顯 的 。l ISIS-2表 明 加 阿 期 匹 林 可 使 大 于 70歲 的 AMI的 住 院 死 亡 率 由 23.8%降 至15.8%(下 降 8%） 。l 不 應(yīng) 單 純 設(shè) 置 溶 栓 禁 忌 的 年 齡 上 限 ,可根 據(jù) 梗 塞 部 位 和 范 圍 、 衰 老 程 度 、 全 身狀 況 、 發(fā) 病 時(shí) 間 、 既 往 心 梗 病 史 、 有 無高 血 壓 或 糖 尿 病 等 綜 合 考 慮 ， 且 不 宜 使用 。 l 結(jié) 果 示 發(fā) 病 小 時(shí)溶 栓 仍 能 使 死 亡 率 下 降 .l 小 時(shí) 就 診 的 病 人 ， 如 果 仍 有斷 斷

12、續(xù) 續(xù) 的 缺 血 性 胸 痛 或 持 續(xù) 性 胸 痛 ，大 面 積 梗 塞 和 持 續(xù) 明 顯 的 段 抬 高 ，仍 可 從 溶 栓 治 療 獲 益 。 l 高 血 壓 是 腦 出 血 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素 ， 大 規(guī)模 試 驗(yàn) 顯 示 收 縮 壓 23.3kpa腦 出 血 的 危險(xiǎn) 性 呈 增 加 趨 勢(shì) ， 對(duì) 于 入 院 時(shí) 血 壓 明 顯增 高 26.7/16kpa， 而 其 它 方 面 為 再 灌 注治 療 的 良 好 適 應(yīng) 證 者 應(yīng) 首 選 PTCA。 l 但 如 果 經(jīng) 鎮(zhèn) 靜 及 降 壓 治 療 后 ,血 壓 迅 速 下降 或 正 常 化 ,多 數(shù) 臨 床 醫(yī) 生

13、主 張 予 以 溶 栓治 療 。 l 歐 美 國 家 多 設(shè) 有 由 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 心 血 管 專 科醫(yī) 護(hù) 人 員 組 成 的 救 護(hù) 機(jī) 構(gòu) , 即 流 動(dòng) 重 癥 監(jiān)護(hù) 病 床 (MICU)或 急 診 救 護(hù) 系 統(tǒng) (EMS)來完 成 這 一 任 務(wù) 。l 國 內(nèi) 有 兩 種 主 要 形 式 ： 一 種 是 由 急 救 中心 、 急 救 站 組 織 實(shí) 施 ； 另 一 種 則 可 由 有條 件 的 綜 合 醫(yī) 院 組 織 院 前 實(shí) 施 。 l 擔(dān) 心 出 血l 這 是 大 多 數(shù) 醫(yī) 師 的 主 要 顧 慮 。 重 要 的 是要 提 醒 自 己 ， 臨 床 實(shí) 驗(yàn) 的 資 料 已

14、經(jīng) 十 分清 楚 ， 每 治 療 個(gè) 病 人 ， 就 有 條 生 命 由 于 降 低 了 心 臟 病 死 亡 率 而 得救 ， 而 代 價(jià) 是 額 外 增 加 了 個(gè) 能 存 活 的腦 卒 中 ， 其 中 只 有 例 明 顯 致 殘 。 l 溶 栓 治 療 伴 發(fā) 輕 度 增 加 的 顱 內(nèi) 出 血 危 險(xiǎn)通 常 發(fā) 生 于 治 療 的 第 一 天 。l 預(yù) 測(cè) 增 加 顱 內(nèi) 出 血 危 險(xiǎn) 性 因 素 包 括 年 齡大 于 歲 ， 體 重 小 于 ， 收 縮期 高 血 壓 和 應(yīng) 用 。 l 擔(dān) 心 設(shè) 施l 某 些 小 的 醫(yī) 療 單 位 也 許 不 愿 意 做 溶 栓 治療 ， 因 為

15、 擔(dān) 心 所 需 資 源 不 足 以 及 溶 栓 后病 人 的 不 穩(wěn) 定 性 。 但 是 考 慮 到 溶 栓 開 始時(shí) 間 對(duì) 死 亡 率 的 影 響 ， 還 是 應(yīng) 該 積 極 進(jìn)行 溶 栓 治 療 。 l 擔(dān) 心 發(fā) 生 心 律 失 常l 如 果 一 所 醫(yī) 院 能 對(duì) 病 人 進(jìn) 行 監(jiān) 護(hù) ， 并 且能 對(duì) 心 律 失 常 進(jìn) 行 處 理 （ 如 果 不能 ， 它 就 不 應(yīng) 當(dāng) 收 治 這 些 病 人 ） ， 它 就能 進(jìn) 行 溶 栓 治 療 。 溶 栓 后 心 律 失 常 的 發(fā)病 率 并 不 比 不 作 溶 栓 的 心 肌 梗 塞 患 者 更高 。 l給 藥l院 前 溶 栓 的

16、 溶 栓 方 式 均 采 用 靜 脈 溶栓 ， 因 為 靜 脈 溶 栓 不 需 特 殊 的 條 件和 設(shè) 備 ， 一 經(jīng) 診 斷 立 即 可 以用 藥 ， 爭(zhēng) 取 時(shí) 間 ， 因 此 可 廣 泛 應(yīng) 用 。 l凝 血 監(jiān) 控l沒 有 生 化 檢 查 的 小 醫(yī) 院 常 常 提 出 有關(guān) 凝 血 狀 態(tài) 的 監(jiān) 控 問 題 。 假 如 僅 使用 鏈 激 酶 而 不 用 肝 素 ， 并 不 需 做 凝血 檢 查 。 在 凝 血 檢 驗(yàn) 有 困 難 的 情 況下 ， 最 好 不 經(jīng) 靜 脈 注 射 肝 素 ， 而 應(yīng)改 為 皮 下 注 射 ， 或 者 根 本 不 用 肝 素 。 l鼻 導(dǎo) 管 給 氧

17、 ；l舌 下 含 硝 酸 甘 油 ， 動(dòng) 脈 收 縮 壓 小 于90mmHg或 心 率 小 于 50次 /分 或 大 于 100次 /分 者 除 外 。l充 分 止 痛 （ 硫 酸 嗎 啡 或 杜 冷 丁 ） 。l阿 斯 匹 林 嚼 服 。l描 記 導(dǎo) 聯(lián) 心 電 圖 。 l 近 來 有 研 究 表 明 午 前 與 午 后 比 較 PAI 1的 血 濃 度 較 高 ， 也 就 是 說 存 在 高 凝 和 低纖 溶 狀 態(tài) 。 這 與 AMI清 晨 發(fā) 生 率 較 高 有一 定 關(guān) 系 。l 但 是 對(duì) 于 溶 栓 治 療 ， 這 是 否 可 以 說 明 下午 溶 栓 應(yīng) 較 上 午 效 果 更

18、 好 ， 還 有 待 于 進(jìn)一 步 研 究 . l 150萬 -250萬 U用 10ml生 理 鹽 水 溶 解 ， 再加 入 100ml 5 10 葡 萄 糖 液 體 或 生 理 鹽水 中 ， 30min內(nèi) 靜 脈 滴 入 。 其 中 2/3量 在前 10 min內(nèi) 靜 滴 ,余 1/3在 后 20min內(nèi) 靜 脈滴 完 。l 尿 激 酶 滴 完 后 4h， 開 始 靜 脈 肝 素 抗 凝 ,輸入 速 度 一 般 為 800-1000U/h, 維 持 三 管 法全 血 凝 固 時(shí) 間 是 正 常 2 倍 以 上 , PPT1.5倍以 上 ,持 續(xù) 3 5天 。 l目 前 使 用 方 法 多 為

19、 萬 單 位 分 鐘 內(nèi) 靜 脈 滴 入 。l抗 凝 方 法 同 UK。 l 用 rt PA前 先 給 予 肝 素 5000 靜 脈 滴 注 。同 時(shí) 按 下 述 方 法 應(yīng) t PA：l 國 際 習(xí) 用 加 速 給 藥 法 15mg靜 脈 推 注0.75mg/kg（ 不 超 過 50mg） 30min內(nèi) 靜 脈滴 注 。 隨 后 0.5mg/kg（ 不 超 過 35mg） 60分 鐘 內(nèi) 靜 脈 滴 注 。 總 量 100mg。 l 小 劑 量 加 速 法 :50mg溶 于 50mL溶 解 液中 ,10mg在 2分 鐘 內(nèi) 靜 脈 注 射 , 40mg在 30分 鐘 內(nèi) 靜 脈 滴 注 。l

20、 小 劑 量 法 ： 8mg靜 脈 推 注 ， 42mg于 90分鐘 內(nèi) 靜 脈 滴 注 。 總 量 為 50mg。l 滴 注 后 即 應(yīng) 用 肝 素 抗 凝 ， 劑 量 及 應(yīng) 用 時(shí)間 同 。 l 冠 狀 動(dòng) 脈 溶 栓 治 療 再 灌 注 現(xiàn) 象 是 在 給 藥開 始 后 2030min出 現(xiàn) 的 ， 靜 脈 溶 栓 再 灌注 可 能 略 遲 于 2030min出 現(xiàn) .l 因 此 抓 住 這 段 時(shí) 間 轉(zhuǎn) 運(yùn) ， 爭(zhēng) 取 在 再 灌 注出 現(xiàn) 之 前 轉(zhuǎn) 運(yùn) 回 急 診 科 ， 可 避 免 再 灌 注性 心 律 失 常 在 轉(zhuǎn) 運(yùn) 途 中 出 現(xiàn) 。 l 薈 萃 分 析 結(jié) 果 也 表 明 再 灌 注 后 幾 乎 都 有室 性 早 搏 ， 83-90%為 室 性 自 主 節(jié) 律 ， 23-100%發(fā) 生 室 性 心 動(dòng) 過 速 ， 5-20%為 心 室 顫動(dòng) 。l 需 要 醫(yī) 護(hù) 人 員 的 高 度 重 視 和 必 要 藥 品 器械 等 物 質(zhì) 準(zhǔn) 備 ， 尤 其 是 要 充 分 認(rèn) 識(shí) 到 難治 心 律 失 常 發(fā) 生 的 可 能 性 。