糖尿病病人的護(hù)理新ppt課件

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1、 糖尿病 Diabetes Mellitus 2 3 一、概念 定義：糖尿病（diabetes mellitus）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用使胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，而引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征。 長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?流行病學(xué) 全世界人口約65億 糖尿病病人2.3億 中國(guó)人口約13億 中國(guó)糖尿病患者約4千萬(wàn) 印度 中國(guó) 美國(guó) 4 二、糖尿病的分類(lèi)(Classification) 5 n1型糖尿?。╰ype 1 di

2、abetes mellitus,T1DM） n2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊類(lèi)型糖尿病 (一)1型糖尿?。杭s占510%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：1) 青少年起病( juvenile onset diabetes)2) 具酮癥傾向(proness to ketosis)3) 對(duì)胰島素敏感4) 自身免疫異常特征5) 胰島素、C肽水平低 6 （二）2型糖尿病：約占9095%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對(duì)特征：1) 多

3、有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2) 無(wú)酮癥傾向3) 多成年發(fā)病 4) 無(wú)胰島素細(xì)胞自身免疫損傷 5) 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，6) 對(duì)Ins不敏感 7 （三）其他特殊類(lèi)型 DM1) 細(xì)胞功能缺陷2) Ins作用遺傳學(xué)性缺陷3) 胰腺外分泌病4) 內(nèi)分泌病5) 藥物和化學(xué)所致6) 感染7) 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、 遺傳綜合征8) 其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征 8 (四)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM） 9 三 . 病 因 、 發(fā) 病 機(jī) 制 和 自 然 史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段1. 第1期

4、：遺傳易感性2. 第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)3. 第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身 抗體a. ICA:胰島細(xì)胞自身抗體b. IAA:胰島素自身抗體c. GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4. 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪5. 第5期：臨床糖尿病6. 第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯 10 （二）2型糖尿病v遺傳易感性：多基因疾病。v胰島素抵抗（IR）和（或）B細(xì)胞功能缺陷vIR：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 v糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）v臨床糖尿病 11 病 因 12 遺 傳 因素 生

5、活 壓 力 生 活 緊 張肥 胖應(yīng) 激 狀 態(tài) 、子 宮 內(nèi) 環(huán) 境缺 乏 體 育 鍛煉不 良 的 飲 食習(xí) 慣 13 臨床表現(xiàn) 14 臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等2. 多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3. 反應(yīng)性低血糖4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高 15 16視 物 模 糊體 重 減 輕 多 食疲 乏多尿 六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 17 v 糖尿病酮癥酸中毒v 高滲性非酮癥糖尿病昏迷v 感染慢性并發(fā)癥 v 糖尿病大血管病變v

6、糖尿病微血管病變v 糖尿病神經(jīng)病變 v 糖尿病足急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒( 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。 18 3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重； 初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至

7、重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（） 20 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷） 病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于5070歲。v 誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。v 臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。v 實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）

8、 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 21 糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無(wú)酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高,國(guó)外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%. 22 感染 皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn) 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染， 以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。 23 大血管病變 24 冠狀動(dòng)脈受累 冠心病腦動(dòng)脈受累 腦血管疾病 2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化 下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽腎動(dòng)脈 腎功能受損 截肢 微

9、血管病變 病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 25v 微循環(huán)障礙v 微血管瘤形成v 微血管基底膜增厚 微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy) 按眼底改變可分六期，兩大類(lèi) 期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) 期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志 26 27VI期 玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離 視網(wǎng)膜病變 眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等

10、28 微血管病變（腎臟病變） 腎臟病變 病史常 10年，分五期 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一 腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。 29 微血管病變v心?。?糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。 30 31 （2）周?chē)窠?jīng)(peripheral neuropathy)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變 (autonomic neuropathy)

11、a 心血管 體位性低血壓、心律失常b 消化系統(tǒng) 胃消化障礙至腹脹c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系統(tǒng) 陽(yáng)痿、性功能障礙e其他 包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺(jué)的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變 糖尿病足(diabetic foot) 概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染 潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。 分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性、混合型 32 335級(jí) ： 全 足 壞 疽 34 1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn) 七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線

12、索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L?？?腹 血 糖 大 于 7 . 0 m m o l / L ， 餐 后 2 小 時(shí) 血 糖 大 于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 35 3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物150 g， 禁食10-16 小時(shí)葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于300ml溫水中，5 分鐘內(nèi)飲完

13、，分別于服糖后0.5、1.5、2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） 36 37 1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立! 術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)

14、受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病 38 九、糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 39 磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑 40 41 適應(yīng)癥：

15、1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病制劑： 42 I型糖尿病 治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案。 治療目的：消除臨床癥狀 預(yù)防并糾正糖尿病酮癥酸中毒 防止糖尿病引起的血管損害 43 I型糖尿病 1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。（1）液體療法：1）糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。2）酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100mlkg，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為24小時(shí)總液量。3）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。（2）胰島素

16、的應(yīng)用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。 44 I型糖尿病 2.長(zhǎng)期治療措施（1）飲食管理：進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。（2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關(guān)鍵開(kāi)始治療：一般用短效胰島素，用量為0.51Ukg分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射 45 I型糖尿病 五）護(hù)理措施1.飲食控制原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動(dòng)、維持血脂正常為原則。用量：每日所需熱卡：為1000年齡（歲）80100全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為25每餐中留出少量（5%）作為餐間點(diǎn)心。飲食中能源的分配：蛋白質(zhì)20% 糖類(lèi)50% 脂肪30%注意：每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)

17、、定量，勿吃額外食品。 46 I型糖尿病 2.胰島素的使用（1）胰島素的注射：1）計(jì)量準(zhǔn)確：每次注射盡量用同一型號(hào)的1ml注射器，以保證劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確2）按照先短效、后中長(zhǎng)效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側(cè)、臀部，每次注射須更換部位1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化 47 I型糖尿病 （3）注意事項(xiàng)1）防止胰島素過(guò)量或不足：A胰島素過(guò)量：就是在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖處理：需減少胰島素用量B胰島素用量不足：發(fā)生“清晨現(xiàn)象”。表現(xiàn)：患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨59時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高處理：加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移 48

18、型糖尿病 治療要點(diǎn)（一）飲食治療：是糖尿病最基本的治療措施。目的：在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖。原則：以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。 49 型糖尿病 1.熱量計(jì)算 按照理想體重計(jì)算每日總熱量。以理想體重結(jié)合患者的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算 2.食物營(yíng)養(yǎng)成分分配 碳水化合物占總熱量55%60%，以主食為主，蛋白質(zhì)15%（平均1gkg理想體重）脂肪30%根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。 3.三餐熱量分配：根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3

19、、1/3等均可，主張少食多餐 50 型糖尿病 （二）運(yùn)動(dòng)治療1.原則 強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。2.運(yùn)動(dòng)的種類(lèi) 有氧運(yùn)動(dòng)3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：脈率=170一年齡。 51 3.酮癥酸中毒的處理（1）胰島素治療：（2）補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，需給予大量補(bǔ)充。一般為體重的10%左右，先快后慢，血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。（3）補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀（4）糾正酸中毒：補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）（5）治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。 52 4.胰島素護(hù)理 （1）胰島素保存:禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用期間放在室溫20度以下。（2）注意有效期和單位換算（3）劑量應(yīng)準(zhǔn)確（4）混合注射胰島素時(shí)，先抽正規(guī)胰島素，再抽魚(yú)精蛋白鋅胰島素（5）注射部位的選擇與輪換：皮下注射（6）低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險(xiǎn)性也較大 53 下丘腦：人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官是神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐。 垂體：主要的中樞性內(nèi)分泌腺 甲狀腺：人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體 55