上消化道出血 PPT課件.ppt

《上消化道出血 PPT課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《上消化道出血 PPT課件.ppt（99頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、上 消 化 道 出 血 部位與范圍 簡(jiǎn) 介 分 類(lèi)n 隱 性 出 血肉 眼 未 能 觀 察 到 明 顯 的 糞 便 異 常 ， 僅 有 分 辯 隱血 試 驗(yàn) 陽(yáng) 性 和 （ 或 ） 存 在 缺 鐵 性 貧 血 ， 臨 床 上易 被 忽 視n 不 明 原 因 出 血臨 床 上 難 以 發(fā) 現(xiàn) 或 確 定 出 血 病 灶n 急 性 大 量 出 血 方 式q嘔 血q黑 便q便 血q隱 性 出 血q僅 有 貧 血 癥 狀 病 因炎 癥 潰 瘍出 血 性 食 管 炎 、 胃 炎 及 球 炎 ， 消 化 性 和 應(yīng) 急 性 潰 瘍 等機(jī) 械 性食 管 裂 孔 疝 ， Mallory-Weiss綜 合 癥

2、（ 食 管 賁 門(mén) 粘 膜 撕裂 綜 合 癥 ） ， 膽 管 出 血 等血 管 性食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 ， 血 管 瘤 ， 遺 傳 性 出 血 性 毛 細(xì) 血 管擴(kuò) 張 癥 ， Dieulafoy病新 生 物 良 、 惡 性 腫 瘤全 身 疾 病 血 液 病 ， 尿 毒 癥 常 見(jiàn) 病 因 n 嘔 血 （ hematemesis） ： 嘔 出 血 液 或 咖 啡 色 胃內(nèi) 容 物 。 但 需 排 除 咯 血 和 假 性 嘔 血 。n 黑 便 （ melena） ： 排 出 黑 色 發(fā) 亮 的 柏 油 樣 大便 ， 提 示 出 血 量 在 50ml以 上 。 應(yīng) 排 除 藥 物（ 鐵

3、劑 、 鉍 劑 等 ） 或 食 物 （ 血 、 肝 等 ） 影 響 。n 血 便n 隱 血 便 ： 糞 便 顏 色 無(wú) 明 顯 異 常 。 經(jīng) 特 殊 方 法（ 隱 血 試 驗(yàn) ） 可 證 實(shí) 其 中 含 有 血 液 。臨 床 表 現(xiàn) 和 病 理 生 理 一 般 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 （ 或 ） 黑 便 。 幽 門(mén) 以 上 病 變 出 血 常 嘔 血 ， 嘔 血 者 多 伴 黑 便 ，黑 便 者 可 無(wú) 嘔 血 。 空 回 腸 出 血 常 表 現(xiàn) 為 黑 便 。 當(dāng) 上 消 化 道 出 血 速 度 快 、 出 血 量 大 ， 也 可 便 血 ，患 者 可 休 克 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 病

4、理 生 理n 氮 質(zhì) 血 癥u腸 性t數(shù) 小 時(shí) 出 現(xiàn) ， 血 尿 素 氮 增 高 多 不 超 過(guò)14.3mmol/L， 1-2天 高 峰 ， 3-4天 后 正 常u腎 性t休 克 史t大 量 嘔 血 t足 量 補(bǔ) 液 后 仍 少 尿t無(wú) 再 出 血 表 現(xiàn) ， 氮 質(zhì) 血 癥 96小 時(shí)t血 尿 素 氮 17.9mmol/L n 血 象 變 化u 開(kāi) 始 Hb下 降 不 明 顯 ， 1-2天 后 下 降 最 明 顯u 出 血 后 24h網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 即 見(jiàn) 升 高 ， 4-7天 后 降 至 正 常 ，若 出 血 未 止 ， 可 持 續(xù) 升 高u 出 血 后 2-5h， 血 白 細(xì) 胞

5、 計(jì) 數(shù) 升 高 ， 血 止 后 2-3天 恢 復(fù)正 常 ， 注 意 肝 硬 化 脾 亢 進(jìn) 患 者 可 不 增 高n 發(fā) 熱u 38.5度 ， 1000ml者 。 一 般 失 血 表 現(xiàn) 1. 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ： 頭 昏 、 心 悸 、 冷 汗 、 口 渴 、黑 朦 、 暈 厥 、 血 壓 下 降 、 甚 至 休 克 。 2.急 性 失 血 后 貧 血 ： 面 色 蒼 白 、 心 動(dòng) 過(guò) 速 、 四 肢無(wú) 力 等 。 但 出 血 24小 時(shí) 后 ， 外 周 血 和 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 、血 紅 蛋 白 、 紅 細(xì) 胞 壓 積 才 下 降 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 病 理 生 理 診

6、 斷 思 路是 上 消 化 道 出 血 嗎 ?出 了 多 少 血 ?出 血 停 止 了 嗎 ?什 么 原 因 引 起 的 出 血 ? 上 消 化 道 出 血 的 確 立嘔 血 和 黑 糞 ,失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 血 和 糞 便 的 檢 查早 期 識(shí) 別 ： 直 腸 指 診排 除 消 化 道 以 外 的 病 因 ： 咯 血 、 口 鼻 咽 出 血 、 食 物 或 藥 物 出 血 量 的 估 計(jì)糞 便 隱 血 試 驗(yàn) 陽(yáng) 性 每 日 消 化 道 出 血 510ml黑 糞 50100ml 嘔 血 250300ml出 現(xiàn) 全 身 癥 狀 400500ml周 圍 循 環(huán) 衰 竭 100

7、0mlv最 有 價(jià) 值 的 標(biāo) 準(zhǔn) :周 圍 循 環(huán) 衰 竭 的 臨 床 表 現(xiàn)v動(dòng) 態(tài) 觀 察 血 壓 和 心 率 出 血 是 否 停 止繼 續(xù) 出 血 或 再 出 血 的 表 現(xiàn) :反 復(fù) 嘔 血 或 黑 糞 ， 伴 有 腸 鳴 音 亢 進(jìn)周 圍 循 環(huán) 衰 竭 經(jīng) 治 療 后 無(wú) 改 善 或 波 動(dòng)HbRBC繼 續(xù) 下 降 ， Ret持 續(xù) 升 高補(bǔ) 液 與 尿 量 足 夠 的 情 況 下 ， 血 尿 素 氮 持 續(xù) 或 再 次 升 高出 血 后 48小 時(shí) 以 上 未 再 繼 續(xù) 出 血 ,再 出 血 可 能 性 小 ;既 往 有 大 出 血 史 、 本 次 出 血 量 大 、 24小

8、 時(shí) 內(nèi) 反 復(fù) 大 量 出 血 、 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 出 血 、 有 明 顯 的 高 血 壓 或 動(dòng) 脈 硬 化 者 ,再 出 血 可 能 性 大 出 血 的 病 因v病 史v實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查v胃 鏡 :首 選 ;推 暢 急 診 胃 鏡 檢 查 (2448h)vX線(xiàn) 鋇 餐 v其 他 :選 擇 性 動(dòng) 脈 造 影 輔 助 檢 查n 診 斷 方 法u大 便 潛 血 試 驗(yàn)u吞 線(xiàn) 試 驗(yàn)u急 癥 內(nèi) 鏡 檢 查t發(fā) 現(xiàn) 出 血 24小 時(shí) 內(nèi) 陽(yáng) 性 率 最 高t注 意 適 應(yīng) 癥 和 禁 忌 癥 n 急 癥 內(nèi) 鏡 檢 查u活 動(dòng) 出 血u近 期 出 血u非 出 血 病 灶u

9、優(yōu) 點(diǎn) ： 診 斷 率 高 ， 同 時(shí) 可 作 治 療u缺 點(diǎn) ： 出 血 量 大 時(shí) 病 灶 被 遮 蓋 ,一 定 風(fēng) 險(xiǎn)n 胃 腸 鋇 餐 雙 重 造 影u影 響 因 素 多 ， 大 出 血 時(shí) 不 宜 ， 不 能 明 確 出 血部 位 輔 助 檢 查 內(nèi) 鏡 所 見(jiàn) 出 血 危 險(xiǎn) 性 （ %）食 管 靜 脈 曲 張 出 血 5060消 化 性 潰 瘍 活 動(dòng) 性 滲 血 、 滴 血 或 噴 血 75 85 可 見(jiàn) 非 出 血 性 的 血 管 50 紅 色 或 黑 色 斑 5 10 潰 瘍 底 部 清 潔 0 1 急 癥 內(nèi) 鏡 檢 查n 適 應(yīng) 證 ： 原 則 上 急 性 上 消 化

10、道 出 血 患 者 應(yīng) 接 受 緊 急 內(nèi)鏡 檢 查 。 主 要 指 征 為 高 度 懷 疑 EUB、 不 明 原 因 的 再 出血 、 手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn) 大 的 術(shù) 前 檢 查 以 及 休 克 、 體 位 性 生 命 指征 改 變 、 輸 血 量 大 、 HCT0.5ml/minn 剖 腹 探 查 輔 助 檢 查 常 見(jiàn) 的 消 化 性 潰 瘍 類(lèi) 型n Hp相 關(guān) 性 潰 瘍n NSAID相 關(guān) 性 潰 瘍n 應(yīng) 激 性 潰 瘍 DU： 球 部 前 壁 及 大 彎 側(cè) 多 見(jiàn) GU： 胃 角 、 胃 竇 小 彎 多 見(jiàn)病 理 臨 床 表 現(xiàn) 三 大 特 點(diǎn) 慢 性 過(guò) 程 ： once an

11、 ulcer, always an ulcer 周 期 性 發(fā) 作 ： 冬 春 多 發(fā) 節(jié) 律 性 疼 痛 ： DU： 饑 餓 痛 （ 空 腹 痛 ） 、 夜 間 痛 GU： 餐 后 痛 體 征 ： 劍 突 下 壓 痛 點(diǎn) u無(wú) 癥 狀 性 潰 瘍u復(fù) 合 性 潰 瘍 ： DU GUu幽 門(mén) 管 潰 瘍 ： 疼 痛 節(jié) 律 性 不 明 顯 ， 易 致 幽 門(mén)梗 阻u球 后 潰 瘍 ： 夜 間 痛 、 背 部 放 射 痛 較 明 顯 ，易 出 血 特 殊 類(lèi) 型 的 消 化 性 潰 瘍 血 清 胃 泌 素 測(cè) 定 主 要 用 于 胃 泌 素 瘤 的 診 斷胃 液 分 析 主 要 用 于 促 胃

12、液 素 瘤 的 診 斷 正常胃鏡圖象 梨 狀 窩 食 道齒 狀 線(xiàn) 胃 竇 正常胃鏡圖象 胃 角幽 門(mén) 胃 底 正常胃鏡圖象 十 二指 腸球 部 十 二指 腸降 段壺 腹 部 食管潰瘍 胃角潰瘍A1期 潰瘍腐蝕血管 球部對(duì)吻性潰瘍 Du伴出血 門(mén) 脈 高 壓 癥定 義 通 過(guò) 肝 臟 的 門(mén) 靜 脈 血 流 受 阻 ， 血 流 淤 滯 或 肝血 流 量 增 加 ， 引 起 門(mén) 脈 系 壓 力 增 高 ， 臨 床 表 現(xiàn)為 脾 腫 大 和 脾 功 能 亢 進(jìn) 、 食 道 胃 底 靜 脈 曲 張 、嘔 血 或 黑 便 、 腹 水 等 癥 狀 ， 門(mén) 靜 脈 壓 力 超 過(guò)2.45kPa或 25cm

13、H2O時(shí) 稱(chēng) 為 門(mén) 脈 高 壓 癥 。1 有 門(mén) 靜 脈 壓 力 增 高 。2 有 相 應(yīng) 的 臨 床 癥 狀 。 解 剖 腸 系 膜 上 靜 脈 腸 系 膜 下 靜 脈 門(mén) 靜 脈 肝 竇 脾 靜 脈 下 腔 靜 脈 肝 靜 脈 中 央 靜 脈 門(mén) 靜 脈 壓 力 130 240mmH 2O (1.27 2.35kPa) 解 剖肝 竇 毛 細(xì) 胃 腸 脾 胰 門(mén) 靜 脈 血 管 網(wǎng) 毛 細(xì) 血 管 網(wǎng) 門(mén) 靜 脈 和 肝 動(dòng) 脈 在 肝 小 葉 間 匯 管 區(qū) 有 無(wú) 數(shù) 的 動(dòng)靜 脈 交 通 支 ， 門(mén) 靜 脈 壓 力 增 高 后 可 以 開(kāi) 放 ， 導(dǎo)致 肝 動(dòng) 脈 血 進(jìn) 入 門(mén) 靜

14、 脈 ， 門(mén) 靜 脈 壓 力 更 高 。門(mén) 靜 脈 壓 力 增 高 時(shí) 可 引 起 各 交 通 支 開(kāi) 放 ， 形 成曲 張 靜 脈 而 使 門(mén) 靜 脈 血 液 流 入 腔 靜 脈 。 臨 床 表 現(xiàn)共 同 特 征 ：脾 腫 大 和 脾 功 能 亢 進(jìn)嘔 血 或 黑 便腹 水 脾 腫 大 和 脾 功 能 亢 進(jìn) 1. 門(mén) 靜 脈 壓 力 增 高 早 期 脾 質(zhì) 軟 、 活 動(dòng) 脾 臟 充 血 性 腫 大 晚 期 變 硬 、 可 達(dá) 臍 下2 脾 功 能 亢 進(jìn) 全 血 細(xì) 胞 減 少 嘔 血 和 黑 便出 血 特 點(diǎn) ：1 出 血 量 大 、 急 ， 往 往 有 嘔 血 、 血 凝 塊 ， 伴

15、 休 克等 。2 出 血 不 易 自 止 ， 首 次 大 出 血 死 亡 率 2550%。3 首 次 出 血 后 ， 12年 內(nèi) 50%可 再 次 發(fā) 生 大 出 血 。腹 水 ： 1/3病 人 有 腹 水肝 病 體 征 ： 腹 壁 靜 脈 曲 張 肝 掌蜘 蛛 痣 診 斷1. 血 象 ： 全 血 細(xì) 胞 減 少2. 肝 功 能 ： 肝 功 受 損 ， 白 /球 （ A/G） 比 例 倒 置 ， 凝 血酶 原 時(shí) 間 延 長(zhǎng) ， 肝 炎 病 毒 標(biāo) 志 等 。3. 食 管 X線(xiàn) 吞 鋇 檢 查 ： 70 80%有 食 道 靜 脈 曲 張 。4. 超 聲 掃 描 ： 肝 硬 變 表 現(xiàn) 脾 腫

16、大 ， 長(zhǎng) 寬 20cm 腹 水 門(mén) 靜 脈 流 量 測(cè) 定5. 食 管 內(nèi) 鏡 檢 查 ： 食 道 靜 脈 曲 張輕 ： 蛇 形 ， 6mm， 波 及 食 道 上 段 。 診 斷6. CT、 MRI等 1 肝 硬 變 2 腹 水 3 脾 腫 大 （ 超 過(guò) 5個(gè) 肋 單 位 ）7. 門(mén) 脈 造 影 :直 接 了 解 門(mén) 靜 脈 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 1 經(jīng) 皮 脾 穿 刺 門(mén) 靜 脈 造 影 :穿 刺 后 易 出 血 2 經(jīng) 皮 肝 穿 刺 門(mén) 靜 脈 造 影 :8.門(mén) 靜 脈 壓 測(cè) 定 : 經(jīng) 頸 靜 脈 測(cè) 定 肝 靜 脈 鍥 入 壓 及 肝 靜 脈 游 離 壓 ， 兩 者 差為 HVP

17、G， 可 代 表 門(mén) 靜 脈 壓 力 。 n 驟 然 起 病 ， 以 大 量 嘔 血 伴 黑 糞 為 突 發(fā) 癥 狀 ， 來(lái) 勢(shì) 兇猛 ， 出 血 量 大 ， 色 鮮 紅 反 復(fù) 發(fā) 作 ；n 有 慢 性 肝 炎 、 血 吸 蟲(chóng) 病 、 慢 性 酒 精 中 毒 或 肝 硬 化 病史 ；n 出 血 后 肝 細(xì) 胞 損 害 加 重 黃 疸 、 腹 水 、 肝 昏 迷 等 ；n 預(yù) 后 差 ， 死 亡 率 高 ；n 體 檢 多 有 脾 大 、 腹 水 、 腹 壁 靜 脈 曲 張 ， 肝 掌 、 蜘 蛛痣 、 黃 疸 、 肝 功 能 損 害 等 ， 但 出 血 后 脾 可 縮 小 ；n 亦 可 因 消

18、 化 性 潰 瘍 、 急 性 糜 爛 性 胃 炎 、 門(mén) 脈 高 壓 性胃 病 等 引 起 。食 管 胃 底 靜 脈 破 裂 出 血 串珠樣食管靜脈曲張 串珠樣食管靜脈曲張 食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 門(mén)脈高壓性胃病 n 包 括 急 性 糜 爛 性 胃 炎 、 急 性 應(yīng) 激 性 潰 瘍n 嚴(yán) 重 燒 傷 引 起 的 急 性 應(yīng) 激 性 潰 瘍 稱(chēng) Curling潰 瘍 ， 顱腦 外 傷 、 手 術(shù) 引 起 的 潰 瘍 稱(chēng) Cushing潰 瘍n 大 量 飲 酒 、 藥 物 如 激 素 、 非 甾 體 類(lèi) 消 炎 藥 等 服 用 可致 急 性 糜 爛 性 胃 炎n 急 診 內(nèi) 鏡 檢 查 可

19、明 確n 起 病 急 驟 ， 常 以 出 血 為 首 發(fā) 癥 狀n 多 有 誘 因 ， 如 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 、 顱 腦 疾 病 、 燒 傷 、 嚴(yán) 重 感染 、 大 手 術(shù) 后 及 用 激 素 、 NSAIDs消 炎 藥 后n 病 變 多 發(fā) 生 于 胃 體 高 位 ， 呈 多 發(fā) 性 糜 爛 或 淺 表 潰 瘍 n 出 血 可 在 短 期 內(nèi) 反 復(fù) 發(fā) 生 ， 但 愈 合 迅 速 不 留 瘢 痕急 性 胃 粘 膜 病 變 NASIDs所 致的 糜爛 性胃 炎 NASIDs所 致幽 門(mén)前 區(qū)潰 瘍 長(zhǎng) 期 服 用 布 洛 芬 引 起 的 糜 爛 性 胃 炎 胃 癌 潰瘍型胃癌 膽 道 出 血

20、 食 管 賁 門(mén) 黏 膜 撕 裂 綜 合 征胃 賁 門(mén) 和 胃 食 管 連 接 處 的 撕 裂 傷 ， 多 位 于胃 食 管 連 接 處 的 胃 側(cè)典 型 表 現(xiàn) 為 劇 烈 嘔 吐 、 干 嘔 或 咳 嗽 后 嘔 血 ，尤 其 多 見(jiàn) 于 酗 酒 者多 為 少 量 出 血內(nèi) 鏡 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 食 管 胃 連 接 處 縱 行 裂 傷 ， 可見(jiàn) 活 動(dòng) 性 出 血 食 管賁 門(mén)粘 膜撕 裂傷 伴出 血 恒徑動(dòng)脈綜合癥 急 性 快 速 評(píng) 估 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 狀 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 快 速 補(bǔ) 液 洗 胃 （ ？ ） 自 限 性 出 血 （ 80%） 繼 續(xù) 出 血 （ 10%20%） “ 經(jīng) 驗(yàn)

21、性 藥 物 治 療 ” 復(fù) 發(fā) 性 出 血 急 診 內(nèi) 鏡 （ 10%20%） 擇 期 內(nèi) 鏡 未 明 確 出 血 部 位 明 確 出 血 部 位 （ 2448h內(nèi) ） 進(jìn) 一 步 評(píng) 估 確 定 治 療 （ 腸 鏡 、 放 射 性 核 掃 描 、 血 管 造 影 剖 腹 探 查 手 術(shù) ） 確 定 治 療 急性上消化道出血病人的處理流程 上 消 化 道 出 血 出 血 量 小出 血 量 大 選 擇 性 內(nèi) 鏡 檢 查 、GI造 影 或 經(jīng) 驗(yàn) 治 療有 肝 病 征 象 者 給 予 生 長(zhǎng)抑 素 或 垂 體 后 葉 素急 癥 內(nèi) 鏡 檢 查潰 瘍活 動(dòng) 性 出 血 粘 附血 塊 紅 點(diǎn) ，干

22、凈 底 食 管 靜 脈 曲 張 胃 底 靜 脈 曲 張 其 他 ， 如 Mallory-Weiss綜 合 癥 ， Dieulafoy病 變 內(nèi) 鏡 下 治 療 無(wú) 內(nèi) 鏡 下 治 療 靜 脈 給 予 生 長(zhǎng) 抑素 或 垂 體 后 葉 素 ，持 續(xù) 24-48h內(nèi) 鏡 下 治療 ， 套 扎或 硬 化 劑再 出 血 無(wú) 再 出 血內(nèi) 鏡 治 療或 手 術(shù) 抗 潰 瘍 藥物 治 療預(yù) 防 ： 內(nèi) 鏡 下 套 扎 ，心 得 安 ， 擇 期 手 術(shù)無(wú) 再出 血 內(nèi) 鏡 下 治療 或 手 術(shù)再出血 無(wú) 再出 血心 得 安 ，擇 期 手 術(shù) 再出血介 入 或手 術(shù) 活 動(dòng) 性 出 血是 否內(nèi) 鏡 下治 療

23、無(wú) 內(nèi) 鏡下 治 療無(wú) 再出 血 內(nèi) 鏡 下 治療 或 手 術(shù)再 出 血抗 分 泌 藥物 治 療 診 療 流 程 圖 治 療原 則 : 抗 休 克 ， 積 極 補(bǔ) 充 血 容 量 一 般 治 療 病 情 觀 察 估 計(jì) 出 血 嚴(yán) 重 性 并 作 出 相 應(yīng) 處 理n 估 計(jì) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 狀 況 臥 位 時(shí) 收 縮 壓 120次 /min， 估 計(jì) 血 容 量喪 失 25%。 須 取 頭 低 足 高 位 ， 建 立 兩 條 靜 脈 補(bǔ) 液 通 道 ，快 速 補(bǔ) 液 擴(kuò) 容 ； 吸 氧 。 仰 臥 位 時(shí) 血 壓 正 常 ， 直 立 后 收 縮 壓 120次 /min， 提 示 血 容

24、量 喪 失10%15%。 處 理 同 前 。n 估 計(jì) 有 無(wú) 活 動(dòng) 性 出 血 就 診 時(shí) 活 動(dòng) 性 出 血 者 預(yù) 后 不 良 ， 病 死 率 高 23倍 。 提 示活 動(dòng) 性 出 血 指 征 ： 繼 續(xù) 嘔 血 ； 便 血 ， 特 別 是 有 較大 新 鮮 血 塊 ； 胃 管 抽 吸 到 鮮 血 或 咖 啡 色 胃 內(nèi) 容 物 ； 內(nèi) 鏡 下 觀 察 到 活 動(dòng) 性 出 血 。 n 估 計(jì) 患 者 基 礎(chǔ) 健 康 狀 況 了 解 有 無(wú) 糖 尿 病 ， 慢 性 心 、 肺 、 肝 、 腎 、 腦 血 管 疾 患 ，血 液 病 等 。 n 改 變 體 位 出 現(xiàn) 暈 厥 ,血 壓 下

25、降 1520mmHg, 心 率 上 升 10次 /分n 收 縮 壓 90mmHg(或 較 基 礎(chǔ) 下 降 25%)n Hb 7g/L或 Hct 25%緊 急 輸 血 指 征 n 積 極 補(bǔ) 充 血 容 量 立 即 配 血 、 大 號(hào) 針 靜 脈 輸 液 或 經(jīng)鎖 骨 下 靜 脈 插 管 輸 液 與 測(cè) 量 中 心 靜 脈 壓n 輸 液 開(kāi) 始 宜 快 ， 用 生 理 鹽 水 、 林 格 液 、 右 旋 糖 酐 或其 它 血 漿 代 用 品 ， 盡 快 補(bǔ) 充 血 容 量 。 補(bǔ) 液 量 根 據(jù) 失血 量 決 定 但 右 旋 糖 酐 24小 時(shí) 內(nèi) 不 宜 超 過(guò) 1000ml 應(yīng)今 早 輸 入

26、 足 量 全 血 以 恢 復(fù) 血 容 量 及 有 效 血 循 環(huán) 。 最好 保 持 血 紅 蛋 白 不 低 于 90 100g/l。 庫(kù) 血 含 氨 量 較多 ， 肝 硬 化 病 人 易 誘 發(fā) 肝 性 腦 病 ， 宜 用 鮮 血 ， 注 意避 免 因 輸 血 輸 液 過(guò) 多 而 引 起 肺 水 腫 ， 老 年 病 人 最 好根 據(jù) 中 心 靜 脈 壓 調(diào) 整 輸 液 量糾 正 失 血 性 休 克 獲 取 現(xiàn) 病 史 、 既 往 史 、 體 檢 及 實(shí) 驗(yàn) 室 資 料n 包 括 此 次 消 化 道 出 血 的 特 點(diǎn) 、 誘 因 ， 本 人 及 家族 消 化 道 疾 病 史 （ 消 化 道 潰

27、 瘍 、 腫 瘤 、 及 血 管發(fā) 育 不 良 等 ） ， 以 往 放 射 學(xué) 、 內(nèi) 鏡 、 手 術(shù) 證 實(shí)的 胃 腸 道 病 史 。n 靜 脈 補(bǔ) 液 前 留 取 血 標(biāo) 本 ， 測(cè) 血 常 規(guī) 、 凝 血 酶 原時(shí) 間 、 血 清 電 解 質(zhì) 、 血 型 、 血 交 叉 和 肝 腎 功 能試 驗(yàn) 等 。n 留 置 胃 管 。 止 血 措 施 一 般 治 療n 孟 氏 液 ：u 為 一 堿 性 硫 酸 亞 鐵 Fe4(OH)2(SO4)5， 常 用 5 溶 液 作 為 收 斂 止血 藥 局 部 應(yīng) 用 ， 能 迅 速 形 成 血 痂 。 多 內(nèi) 鏡 下 注 射 ， 不 能 口 服 。n 去

28、 甲 腎 上 腺 素u 血 管 收 縮 劑 ， 常 以 8mg加 入 100ml生 理 鹽 水 中 ， 口 服 、 胃 管 或內(nèi) 鏡 下 注 入 。n 凝 血 酶u 使 纖 維 蛋 白 原 轉(zhuǎn) 變 為 纖 維 蛋 白 ， 促 進(jìn) 凝 血 過(guò) 程 ， 口 服 、 胃 管或 內(nèi) 鏡 下 注 入 。 n 止 血 敏u 降 低 毛 細(xì) 血 管 通 透 性 ， 增 強(qiáng) 血 小 板 凝 聚 性 和 黏 附 性 ， 使 血 管收 縮 ；n 止 血 芳 酸u 抗 纖 溶 作 用 ， 有 血 栓 形 成 傾 向 者 慎 用 ；n 維 生 素 K1（ 肌 肉 或 靜 脈 注 射 ）u 為 肝 臟 合 成 凝 血

29、因 子 、 、 、 所 必 需 的 物 質(zhì) 。n 云 南 白 藥 口 服 ， 巴 曲 酶 （ 立 止 血 ） 肌 肉 或 靜 脈 注 射 非 曲 張 靜 脈 上 消 化 道 出 血 -消 化 性 潰 瘍 胃 最 常 見(jiàn) 病 因抑 制 胃 酸 分 泌H2受 體 拮 抗 劑質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 (優(yōu) 于 H2受 體 拮 抗 劑 )內(nèi) 鏡 治 療 :活 動(dòng) 性 出 血 ;暴 露 血 管 的 潰 瘍方 法 :激 光 ,熱 探 頭 ,高 頻 電 灼 ,微 波 ,注 射 療 法手 術(shù) 治 療介 入 治 療 抑 酸 藥 pH對(duì) 止 血 過(guò) 程 的 影 響 消 化 性 潰 瘍 * 早 期 胃 癌 術(shù) 后胃

30、MALT淋 巴 瘤明 顯 異 常 的 慢 性 胃 炎 # 計(jì) 劃 使 用 NSAIDs部 分 功 能 性 消 化 不 良 （ FD） GERD 胃 癌 家 族 史個(gè) 人 強(qiáng) 烈 要 求 治 療 者 *PU（ GU或 DU） ： 無(wú) 論 活 動(dòng) 或 非 活 動(dòng) ， 無(wú) 論 有 無(wú) 并 發(fā) 癥 。 #明 顯 異 常 ： 指 合 并 糜 爛 ， 中 -重 度 萎 縮 ， 中 -重 度 腸 化 生 ， 輕 -中 度 不 典 型 增 生 。 重 度 不 典 型 增 生 應(yīng) 考 慮 癌 變 。 FD和 GERD應(yīng) 根 除 HP的 理 由 如 前 所 述 。 HP感 染 治 療 適 應(yīng) 癥 HP根 除 推

31、薦 的 治 療 方 案 一 線(xiàn) 方 案 PPI/RBC（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） + A（ 1.0） + C (0.5) Bid 7天 PPI/RBC（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） + M（ 0.4） + C (0.5) Bid 7天 PPI/RBC（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） + A（ 1.0） + F (0.1)/M（ 0.4） Bid 7天 B(標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ) + F（ 0.1） + C (0.5) Bid 7天 B(標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ) + M（ 0.4） + T (0.75-1.0 ) Bid 14天 B(標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ) + M（ 0.4） + A (0.5) Bid 14天 也 可 以 H2受

32、 體 阻 斷 劑 （ H2RA） 替 代 PPI（ 如 ： 西 米 替 丁 400mg、雷 尼 替 丁 150mg、 法 莫 替 丁 20mg） 。 但 根 除 率 可 能 會(huì) 有 所 降 低 。 * 代 號(hào) 說(shuō) 明 ： PPI (質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 ): 目 前 有 埃 索 美 拉 唑 (E) 20mg、雷 貝 拉 唑 （ R） 10mg、 蘭 索 拉 唑 （ L） 30mg、 奧 美 拉 唑 （ O） 20mg; RBC（ 枸 椽 酸 鉍 雷 尼 替 丁 ） 350mg; A阿 莫 西 林 ； C克 拉 霉 素 ； M甲 硝 唑 ； T四 環(huán) 素 ； B 鉍 劑 （ 枸 椽 酸 鉍 鉀

33、 、 果 膠 鉍 等 ） ； F呋 喃 唑 酮 。 二 線(xiàn) 方 案 PPI（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） +B（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） +M（ 0.4 Tid）+T（ 0.75 1.0） Bid 7 14 天 PPI（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） +B（ 標(biāo) 準(zhǔn) 劑 量 ） +F（ 0.1） +T（ 0.75 1.0） Bid 7 14 天 用 于 明 確 是 否 根 除 時(shí) ， 建 議 選 用 非 侵 入 性 的 尿素 呼 氣 試 驗(yàn) 、 糞 便 抗 原 檢 查 或 內(nèi) 鏡 下 的 快 速 尿素 酶 試 驗(yàn) ， 復(fù) 查 應(yīng) 在 HP根 除 治 療 結(jié) 束 至 少 4周后 進(jìn) 行 。 內(nèi) 鏡 下 活 檢 最 好

34、 同 時(shí) 取 胃 竇 、 胃 體 各一 塊 粘 膜 。 根 除 HP療 效 判 斷 n 內(nèi) 鏡 止 血 治 療u激 光 光 凝 ：t氬 激 光 ， Nd:YAG激 光t設(shè) 備 昂 貴 要 求 高 ， 技 術(shù) 難 度 大 ， 嚴(yán) 格 掌 握適 應(yīng) 癥u電 凝t熱 探 頭 ， 單 極 ， 多 極t設(shè) 備 相 對(duì) 簡(jiǎn) 單 ， 效 果 好 ， 尤 其 是 多 極 u微 波t針 狀 電 極 須 插 入 病 灶 n 內(nèi) 鏡 止 血 治 療u氬 氣 刀t設(shè) 備 較 昂 貴 ， 經(jīng) 驗(yàn) 少u(mài)射 頻t設(shè) 備 簡(jiǎn) 單 ， 效 果 需 進(jìn) 一 步 觀 察u藥 物 噴 灑 及 注 射t5%10%孟 氏 液 ， 凝 血

35、 酶t腎 上 腺 素 ， 高 滲 鹽 水 ， 無(wú) 水 酒 精 ， 血 管 凝固 劑 ， 0.51.0%乙 氧 硬 化 醇 ， 5%魚(yú) 肝 油酸 鈉 t簡(jiǎn) 單 ， 費(fèi) 用 低 門(mén) 脈 高 壓 癥 處 理 原 則1. 分 別 對(duì) 待 兩 種 不 同 原 因 的 肝 硬 變血 吸 蟲(chóng) 性 竇 前 阻 塞 脾 腫 大 ， 脾 功 能 亢 進(jìn) 為 主 ， 肝 功良 好 脾 切 除 即 獲 得 良 效 。肝 炎 后 竇 后 阻 塞 脾 腫 大 ， 脾 功 能 亢 進(jìn) 不 顯 著 ， 肝 功損 害 明 顯 手 術(shù) 效 果 較 差 。2. 外 科 治 療 的 目 的 是 對(duì) 癥 處 理?yè)?救 食 道 胃 底

36、曲 張 V破 裂 所 致 的 大 出 血糾 正 脾 亢頑 固 性 腹 水 的 處 理3. 在 搶 救 治 療 中 必 須 分 別 對(duì) 待 兩 種 情 況肝 功 良 好 Child A,B 肝 功 不 良 Child C 門(mén) 脈 高 壓 食 管 胃 底 曲 張 靜 脈 破 裂 出血 的 治 療 黃 疸 ， 腹 水 ， 肝 功 能 嚴(yán) 重 受 損 的 病 人（ Child C） 非 手 術(shù) 療 法 。沒(méi) 有 黃 疸 ， 腹 水 ， 肝 功 能 尚 正 常 Child A， B手 術(shù) 治 療 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 大 出 血 -出 血 量 大 ,再 出 血 率 高 ,死 亡 率 高

37、藥 物 止 血血 管 加 壓 素 (vasopressin)機(jī) 制 :收 縮 內(nèi) 臟 血 管 ,減 少 門(mén) 靜 脈 血 流 ,降 低 門(mén)靜 脈 及 側(cè) 枝 循 環(huán) 壓 力用 量 :0.2U/分 持 續(xù) 靜 脈 滴 注不 良 反 應(yīng) :腹 痛 ,血 壓 升 高 ,心 律 失 常 ,心 絞 痛 ,心肌 梗 死建 議 :與 硝 酸 甘 油 同 時(shí) 用禁 忌 :有 冠 心 病 者 生 長(zhǎng) 抑 素 (somatostatin)機(jī) 制 :減 少 內(nèi) 臟 血 流 ,減 少 奇 靜 脈 血 流優(yōu) 點(diǎn) :療 效 確 實(shí) ,無(wú) 全 身 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變?nèi)?點(diǎn) :價(jià) 格 昂 貴用 量 :14肽 天 然 生

38、 長(zhǎng) 抑 素 :首 劑 250ug靜 脈 緩 注 , 繼 以 250ug/h靜 脈 滴 注o 注 意 :該 藥 半 衰 期 短 ,中 斷 超 過(guò) 5分 鐘 須 再 次 首 劑8肽 生 長(zhǎng) 抑 素 :首 劑 100ug靜 脈 緩 注 , 繼 以 2550ug/h持 續(xù) 靜 脈 滴 注 氣 囊 壓 迫 止 血三 腔 二 囊 管 食 管 囊(3545mmHg)胃 囊(5070mmHg)優(yōu) 點(diǎn) :止 血 確 實(shí)缺 點(diǎn) :痛 苦并 發(fā) 癥 多 (吸 入 性 肺 炎 ,窒 息 , 食 管 粘 膜 壞 死 ,心 律 失 常 等 )早 期 再 出 血 率 高v不 推 薦 作 為 首 選 治 療 措 施 內(nèi) 鏡

39、 治 療硬 化 劑 注 射皮 圈 套 扎硬 化 劑 注 射 +皮 圈 套 扎優(yōu) 點(diǎn) :止 血 確 實(shí)可 有 效 防 止 早 期 再 出 血v是 治 療 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 的 重 要 手 段并 發(fā) 癥 :局 部 潰 瘍 ,出 血 ,穿 孔 ,瘢 痕 狹 窄 等時(shí) 機(jī) :大 出 血 基 本 控 制 ,患 者 基 本 情 況 穩(wěn) 定 食 管曲 張靜 脈套 扎 套扎術(shù)后 硬化治療 l 選 擇 性 動(dòng) 脈 內(nèi) 藥 物 灌 注 術(shù) ；l 選 擇 性 動(dòng) 脈 內(nèi) 栓 塞 術(shù) ；l 經(jīng) 頸 靜 脈 肝 內(nèi) 門(mén) 體 分 流 術(shù) （ TIPSS） 是 利 用 穿 刺 針 ，球 囊 導(dǎo) 管 和 金 屬

40、 支 架 在 肝 內(nèi) 建 立 門(mén) 靜 脈 和 肝 靜 脈 主要 分 支 間 分 流 通 道 。經(jīng) 頸 靜 脈 門(mén) 體 靜 脈 分 流 術(shù)o尤 其 適 用 于 準(zhǔn) 備 肝 移 植 的 患 者 外 科 治 療外 科 手 術(shù)o適 應(yīng) 癥 :內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效o應(yīng) 盡 量 避 免 預(yù) 后與 病 死 率 有 關(guān) 的 危 險(xiǎn) 因 素 ： 年 齡 、 伴 隨 疾 病 、 凝 血 障 礙 、 免 疫 抑 制 、 出 血嚴(yán) 重 程 度 （ 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 后 果 及 輸 血 量 ） 、 住 院期 間 活 動(dòng) 出 血 或 再 出 血 、 內(nèi) 鏡 所 見(jiàn) （ 動(dòng) 脈 性 噴血 、 EUB） 等 。 伴 隨 疾 病 與 消 化 道 出 血 病 死 率 的 關(guān) 系