鉀代謝和低血鉀癥.ppt

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1、 鉀 是 生 命 活 動 中 必 須 的 礦 物 質(zhì) 之一 ， 成 人 總 量 約 4000mmoL， 其 中98%在 細(xì) 胞 內(nèi) ， 僅 有 60mmoL在 細(xì) 胞外 。 正 常 血 清 K濃 度 3.55.5mmol/L 維 持 細(xì) 胞 的 新 陳 代 謝 K是 細(xì) 胞 內(nèi) 主 要 陽 離 子 ， 細(xì) 胞 內(nèi) 一 些 酶 活 動必 須 高 濃 度 K的 存 在 ， 糖 原 形 成 時 有 一 定 量的 K進(jìn) 入 胞 內(nèi) ， 糖 原 與 鉀 的 比 例 1g：0.360.45mmoL蛋 白 質(zhì) 合 成 和 分 解 伴 隨 一定 量 的 K， 約 1g氮 ： 2.73.0mmoL鉀 維 持 細(xì)

2、 胞 內(nèi) 外 液 滲 透 壓 及 酸 鉀 平 衡 神 經(jīng) 肌 肉 的 應(yīng) 激 性 Na+ K Ca + Mg + H 血 K+過 高 ， 則 神 經(jīng) 肌 肉 過 度 興 奮 ； 血 K過 低 ，神 經(jīng) 肌 肉 麻 痹 + + + + + 心 肌 的 應(yīng) 激 性 Na + Ca K + Mg + H 血 K+過 高 ， 抑 制 心 肌 ； 血 K+低 ， 產(chǎn) 生 心 律紊 亂 。 + 2+ 2+ + 胰 島 素 胰 島 素 可 刺 激 Na-K-ATP酶 ， 使 鈉 泵 活 性 增加 ， 使 K向 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 。 兒 茶 酚 胺 兒 茶 酚 胺 促 進(jìn) K向 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 ， 其 機(jī) 制

3、可 能 激活 Na-K-ATP酶 活 性 ， 也 可 通 過 激 活 胰 島 素分 泌 所 致 。 急 性 心 梗 ， 腦 卒 中 等 有 時 可 成 為 促 發(fā) 低 血鉀 的 原 因 。 醛 固 酮 等 鹽 皮 質(zhì) 激 素 醛 固 酮 作 用 于 腎 臟 ， 排 K， 以 維 持 鉀 的 平 衡 。 醛 固 酮 與 血 K濃 度 之 間 也 存 在 著 反 饋 機(jī) 制 ： 高 血 K刺 激 醛 固 酮 分 泌 ， 低 血 鉀 抑 制 醛 固 酮 分 泌 。 酸 堿 平 衡 狀 況 酸 中 毒 促 使 K+從 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 到 胞 外 ， 堿 中 毒 則 血 K+從 胞 外 轉(zhuǎn) 移 到 胞

4、內(nèi) 。 一 般 情 況 下 ， 血 PH每 改 變 0.1單 位 ， 血 K+朝 相 反方 向 改 變 0.6mmol/L 血 滲 透 壓 細(xì) 胞 外 液 滲 透 急 速 升 高 ， 可 導(dǎo) 致 血 K過 高 血 容 量 狀 況 主 要 通 過 影 響 腎 小 球 濾 過 液 在 遠(yuǎn) 端 腎 小 管及 集 合 管 統(tǒng) 率 而 影 響 K的 排 泄 。 統(tǒng) 率 高 則 K排 泄 增 加 ， 統(tǒng) 率 低 則 K排 泄 少 。 血 容 量 改 變 也 可 以 通 過 醛 固 酮 的 影 響 ， 進(jìn)一 步 影 響 K的 排 泄 。 腎 功 能 狀 況 攝 入 K的 90%由 腎 臟 排 出 ， 因 此

5、 腎 臟 為 維 持血 K水 平 恒 定 的 關(guān) 鍵 器 官 。 腎 功 能 衰 竭 時 發(fā)生 嚴(yán) 重 代 謝 紊 亂 ， 伴 酸 中 毒 時 血 K升 高 ， 尤其 在 急 性 腎 功 能 不 全 時 可 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 高 鉀血 癥 。 正 常 血 清 鉀 濃 度 為 3.55.5mmol/L， 3.5mmol/L為 低 血 鉀 癥 。 血 清 鉀 下 降 1mmol/L， 約 失 K100-200mmoL 有 人 認(rèn) 為 ， 血 清 鉀 3.03.5mmol/L輕 度 低 血 鉀 2.53.0mmol/L中 度 低 血 鉀 120mmHg時 低 血 鉀發(fā) 生 率 約 為 20%， 有

6、 視 神 經(jīng) 乳 頭 水 腫 者 高達(dá) 43%， 其 原 因 與 醛 固 酮 分 泌 增 多 （ 繼 醛 ）有 關(guān) 。 3、 皮 膚 失 K過 多 大 量 出 汗 ： 汗 液 中 含 納 低 、 含 K高 ， 大 量出 汗 可 以 直 接 通 過 皮 膚 丟 K。 同 時 大 量 出 汗 ，血 容 量 下 降 ， 產(chǎn) 生 繼 醛 癥 而 尿 中 失 K。 燒 傷 ： 大 面 積 燒 傷 ， 36-48h后 可 發(fā) 生 低 血鉀 ， 這 與 創(chuàng) 面 失 K有 關(guān) 。 胰 島 素 作 用 胰 島 素 或 與 葡 萄 糖 聯(lián) 合 應(yīng) 用 ， 由 于 葡 萄 糖被 利 用 或 糖 原 生 成 ， 使

7、大 量 鉀 轉(zhuǎn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ，致 血 K下 降 ， 產(chǎn) 生 低 血 鉀 癥 。 如 DKA治 療 后要 注 意 及 時 補 鉀 。 堿 中 毒 代 謝 性 堿 中 毒 可 以 伴 有 低 血 鉀 ， 其 原 因 主要 是 機(jī) 體 缺 鉀 ， 與 機(jī) 體 內(nèi) K重 新 分 布 也 有 關(guān)系 。 低 鉀 性 周 期 性 麻 痹 家 族 性 特 發(fā) 性 低 鉀 性 周 期 麻 痹 為 少 見 的 常 染色 體 顯 性 遺 傳 性 疾 病 ， 由 于 編 碼 二 氫 吡 啶 受 體 的 基因 突 變 所 致 。 常 為 突 然 起 病 ， 多 數(shù) 在 半 夜 或 凌 晨 熟睡 中 醒 來 發(fā) 現(xiàn)

8、肢 體 癱 瘓 或 軟 弱 ， 以 下 肢 為 主 ， 可 累及 四 肢 ， 少 數(shù) 量 累 及 頸 部 以 上 ， 1-2小 時 達(dá) 高 峰 ， 一般 持 續(xù) 數(shù) 小 時 或 23天 內(nèi) 自 行 緩 解 。 低 鉀 性 周 期 性 麻 痹 可 因 食 用 高 碳 水 化 合 物 、 注射 葡 萄 糖 、 胰 島 素 、 腎 上 腺 素 、 ACTH及 某 些 鹽 皮 質(zhì)激 素 而 誘 發(fā) 。 不 少 患 者 合 并 甲 亢 。 心 得 安 、 氯 甲 苯 噻 嗪 （ Diazoxide)、 甲 吡 酮 、安 替 舒 通 、 醋 唑 磺 胺 等 對 部 分 患 者 有 防 止 或 減 輕 發(fā)作

9、 的 作 用 。 甲 狀 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 癥 甲 亢 可 伴 有 周 期 性 麻 痹 ， 隨 著 甲 亢 緩 解 而使 麻 痹 發(fā) 作 減 少 或 消 失 。 少 數(shù) 病 人 甲 亢 控 制后 仍 有 麻 痹 發(fā) 作 ， 則 提 示 患 者 兩 種 病 并 存 。 甲 亢 時 甲 狀 腺 激 素 刺 激 Na+K+ATP酶 ，提 高 腎 上 腺 素 能 受 體 對 兒 荼 酚 胺 的 敏 感 性 ，促 進(jìn) K向 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 。 鋇 中 毒 食 用 含 有 氯 化 鋇 的 井 鹽 可 以 引 起 類 似 周 期性 麻 痹 的 發(fā) 作 ， 四 川 人 俗 稱 “ 扒 病 ” 。 棉 子 油

10、 中 毒 長 期 服 用 含 棉 酚 量 較 高 的 棉 子 油 ， 引 起 慢性 中 毒 而 發(fā) 生 低 血 鉀 和 不 育 癥 。 根 據(jù) 發(fā) 病期 間 尿 K排 量 不 增 加 ， 因 而 考 慮 可 能 是 K向胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 所 致 。 深 入 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 有 些 患 者 可 能 還 有 腎 小 管損 害 等 其 它 因 素 。 細(xì) 胞 攝 鉀 過 多 當(dāng) 細(xì) 胞 快 速 增 殖 ， 未 補 充 足 夠 K， 則 可 發(fā)生 低 血 鉀 癥 。 如 用 維 生 素 B12、 或 葉 酸 治 療 嚴(yán) 重巨 細(xì) 胞 性 貧 血 。 急 性 應(yīng) 激 狀 態(tài) 顱 腦 外 傷 、 心 肺

11、 復(fù) 蘇 后 ， 震 顫 性 妄 、 急 性缺 血 性 心 臟 病 等 。 導(dǎo) 致 腎 上 腺 素 分 泌 ,促進(jìn) K進(jìn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ， 血 K可 降 到 3.0mmol/L以 下 反 復(fù) 輸 入 冷 存 Rbc 因 冷 存 洗 滌 過 的 Rbc在 冷 存 過 程 中 可 丟 失鉀 50%左 右 ； 人 為 低 體 溫 ， 促 使 K進(jìn) 入 細(xì) 胞內(nèi) ， 也 可 使 血 鉀 降 至 3.0mmol/L 1、 神 經(jīng) 肌 肉 系 統(tǒng) 血 K3.0mmol/L,出 現(xiàn) 軟 弱 無 力2.5mmol/L,時 出 現(xiàn) 軟 癱 。 若 呼 吸 肌 麻 痹 ，則 可 引 起 呼 吸 困 難 。 慢

12、性 重 度 低 血 鉀 引 起 治 療 慢 性 肌 病 伴 纖維 萎 縮 及 肌 球 蛋 白 尿 ， 誘 發(fā) 急 性 腎 功 能 不全 。2、 平 滑 肌 張 力 ， 出 現(xiàn) 食 欲 不 振 、 腸 麻 痹 甚至 麻 痹 性 腸 梗 阻 。 3、 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 病 人 可 有 煩 躁 、 情 緒 不 穩(wěn) 、 嚴(yán) 重 時 出 現(xiàn)嗜 睡 、 昏 迷 。4、 心 臟 可 有 心 律 紊 亂 ， 主 要 為 房 性 或 室 性 早 搏 ，也 可 有 房 樸 。 ECG為 T波 低 寬 ， 伴 U波 ， TU融 合 呈 駝 峰 狀 ， ST可 壓 低 0.05mv以 上 。 5、 腎 臟 功

13、能 損 害 長 期 慢 性 失 K， 腎 小 管 皮 細(xì) 胞 空 泡 變 性 ，間 質(zhì) 淋 巴 細(xì) 胞 浸 潤 ， 嚴(yán) 重 時 出 現(xiàn) 纖 維 性 變 。 臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 ： 多 尿 、 尿 液 濃 縮 功 能下 降 ， 尿 滲 透 壓 低 腎 臟 NH3產(chǎn) 生 增 加 ， 碳 酸 氫 鹽 重 吸收 ， 排 H+增 加 ， 產(chǎn) 生 代 謝 性 堿 中 毒 ； 腎 功 能 減 退 ， 可 能 由 于 反 復(fù) 發(fā) 作 性間 質(zhì) 性 腎 炎 所 致 。 6、 代 謝 缺 鉀 時 伴 有 堿 中 毒 ， 血 PH， NaHco3缺鉀 時 加 重 H+排 法 ， 腎 小 管 對 NaHco-3再

14、 呼 吸 。 長 期 大 量 失 K以 后 勤 工 作 ， Na和 H進(jìn) 入 細(xì)胞 內(nèi) ， 引 起 胞 內(nèi) 酸 中 毒 ， 胞 外 堿 中 毒 。 大 量 失 K， 影 響 胰 島 素 釋 放 ， 可 以 發(fā) 生OGTT ， 小 兒 還 可 影 響 生 長 發(fā) 育 。 -+ + 確 定 有 否 低 血 鉀 正 常 血 清 K3.55.5mmol/L。 若 血 清K3.5mmol/L即 為 低 血 鉀 。 也 可 以 配 合 心 電圖 協(xié) 助 診 斷 。 確 定 低 血 鉀 是 腎 性 或 腎 外 性 主 要 查 24h尿 K定 量 協(xié) 助 。 如 血K30mmol;或 血K25mmol； 或

15、血K20mmol/L， 即 為 腎 性失 鉀 作 低 血 鉀 癥 的 鑒 別 根 據(jù) 低 血 鉀 的 類 型 ， 分 別 參 照 相 關(guān) 疾 病的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ， 作 出 相 應(yīng) 疾 病 的 診 斷 。 低 血 鉀 癥 是 一 種 嚴(yán) 重 病 態(tài) ， 應(yīng) 積 極 治 療 去 除 病 因 ， 盡 快 恢 復(fù) 正 常 飲 食 補 鉀 治 療 首 先 要 了 解 腎 功 能 狀 況 ， 在 少 尿 或 無 尿 者首 先 要 改 善 腎 功 能 ， 待 每 日 尿 量 500ml以 上 ，補 鉀 才 較 安 全 。 枸 櫞 酸 鉀 ， 含 鉀 約 9mmol/g， 醋 酸 鉀 ，10mmol/g，

16、 這 兩 種 制 劑 適 用 于 高 氯 血 癥 低血 鉀 ， 如 腎 小 管 酸 中 毒 。 谷 氨 酸 鉀 ， 4.5mmol/g， 適 用 于 肝 功 能 衰 竭 伴 低血 鉀 者 ， 已 少 用 。 L-門 冬 氨 酸 鉀 鎂 溶 液 ， 含 鉀 3.0mmol/g， 鎂3.5mmol/10ml， 門 冬 氧 酸 和 鎂 有 且 于 鉀 進(jìn) 入 細(xì) 胞內(nèi) 。 口 服 劑 型 如 潘 南 金 （ 門 冬 氨 酸 鉀 鎂 片 ） ， 1-2片 ， 3/日 補 鉀 治 療 ， 以 Kcl最 常 用 ， 每 日 補 充 3-6g， 但 在嚴(yán) 重 病 例 ， 可 補 充 8-12g/d， 但 要

17、 注 意 補 鉀 濃 度 過高 ， 對 心 臟 有 一 定 毒 性 ， 需 心 電 監(jiān) 護(hù) 。 同 時 ， 鉀鹽 可 刺 激 血 管 壁 引 起 靜 脈 炎 ， 故 有 時 需 用 大 靜 脈或 中 心 靜 脈 輸 液 。 補 達(dá) 秀 ， 這 是 KCL控 釋 片 ， 每 片 含 kcL500mg， 常規(guī) 劑 量 2Bid. 糾 正 機(jī) 體 缺 鉀 時 ， 由 于 細(xì) 胞 內(nèi) 缺 鉀 的 恢 復(fù)比 較 緩 慢 ， 一 般 需 4-6天 才 能 達(dá) 到 平 衡 ， 嚴(yán)重 病 例 需 要 10-20天 以 上 才 能 糾 正 細(xì) 胞 內(nèi) 缺鉀 狀 況 。 在 糾 正 機(jī) 體 缺 鉀 時 ， 同 時

18、 應(yīng) 注 意 有 否 堿 中毒 、 低 血 鎂 及 影 響 腎 小 管 丟 鉀 的 藥 物 等 因素 ， 糾 正 原 先 存 在 的 低 血 鈣 ， 因 為 低 血 鈣的 癥 狀 可 以 被 低 血 鈣 所 掩 蓋 。 1g Nacl = 17mmol Na 1g NaHco3 = 12 mmol Na 1g 乳 酸 鈉 =9mmol Na 1g Kcl=13.4mmol k 1g 枸 椽 酸 鉀 =8.3mmol K 1g氯 化 鈣 =10mmol Ca 1g葡 萄 糖 酸 鈣 =2.5mmol Ca 1g MgSo4=4.15mmol Mg 1g 無 機(jī) 磷 =35mmol P 1g磷 酸 鈉 =7.04mmol P