病理生理學(xué)課件呼吸衰竭1

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1、呼吸衰竭（respiratory failure） 主 講 ： 趙 江 波四 川 中 醫(yī) 藥 高 等 專 科 學(xué) 校 病 理 教 研 室 PiO2 150mmHg外呼吸肺通氣ventilation PAO2 100P ACO2 40換氣gas exchange PvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg 概 述 : 定 義 ： 外 呼 吸 功 能 嚴(yán) 重 障 礙 ， 使 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 低于 正 常 范 圍 （ PaO2 8kPa） ， 伴 或 不 伴 有 二 氧 化 碳 分壓 增 高 （ PaCO2 6.67kPa） 的 病 理 過

2、 程分 類 ： 根 據(jù) PaCO 2是 否 升 高 I型 和 II型 呼 衰 按 發(fā) 病 機(jī) 制 通 氣 性 和 換 氣 性 呼 衰 按 發(fā) 病 部 位 中 樞 性 和 外 周 性 呼 衰 一 、 原 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制外 呼 吸 功 能 障 礙 肺 通 氣 功 能 障 礙肺 換 氣 功 能 障 礙 彌 散 障 礙通 氣 血 流 比 例 失 調(diào)解 剖 分 流 增 加限 制 性 通 氣 功 能 障 礙阻 塞 性 通 氣 功 能 障 礙 通 氣 功 能 障 礙吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足原因機(jī)制呼吸肌活動(dòng)障礙呼吸動(dòng)力 胸廓的順應(yīng)性降低肺的順應(yīng)性降低順應(yīng)性限制性通氣障礙 肺通氣障礙通氣功能

3、障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷 脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌 無力彈性阻力增加 胸壁損傷氣道狹窄 或阻塞 大 腦 皮 層 調(diào) 節(jié) 呼 吸 肌 作 隨 意 運(yùn) 動(dòng)腦 橋 、 延 髓 不 隨 意 的 自 主 節(jié) 律 呼 吸 調(diào) 節(jié)脊 髓肋 間 神 經(jīng)肋間肌 肋骨、胸骨隔肌胸膜及胸膜腔胸 廓 外 傷 、 中 毒出 血 、 感 染脊 髓 灰 質(zhì) 炎 、 高 位 截 癱多 發(fā) 性 神 經(jīng) 炎重 癥 肌 無 力 、 多 發(fā) 性 肌 炎大 量 腹 水 、 上 腹 巨 大 腫 物 外 傷 、 骨 折氣 胸 、 大 量 胸 腔 積 液 肺泡表面張力肺 水 腫 、急 性 胰 腺 炎 肺 泡 表 面

4、活 性 物質(zhì) 分 泌 、 分 解 肺 順 應(yīng) 性 肺 栓 塞 、 氧 中毒 、 毒 氣 中 毒型 肺 泡 上 皮 受 損 肺 泡 擴(kuò) 張 的阻 力 呼 衰 限 制 性 通 氣 不 足肺 纖 維 化 氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 影 響 氣 道 阻 力 最 主 要 的 因 素 是 氣 道 內(nèi) 徑 。所 以 管 壁 痙 攣 、 腫 脹 、 纖 維 化 ； 管 腔 被 粘 液 、滲 出 物 、 異 物 阻 塞 ； 或 肺 組 織 彈 性 降 低 對(duì) 氣道 壁 的 牽 引 力 減 弱 ， 均 可 使 氣 道 阻 力 增 大 ，而 引 起 阻 塞 性 通 氣 不 足 ， 根 據(jù) 解 剖 位 置 可 分為

5、 ： 中 央 性 氣 道 阻 塞 ： 于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫） 可表 現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 中央氣道阻塞*呼氣性呼吸困難 *呼氣性呼吸困難20 2030 25 外 周 性 氣 道 阻 塞 ： 內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)： 主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難 。 小 氣 道 阻 力 【 外 周 氣 道 阻 塞 引 起 的 呼 吸 困 難 機(jī) 制 】氣 道 阻 力 肺 泡 通 氣 不 足 時(shí) 血 氣 變 化 的 特 點(diǎn)單 純 性 肺 泡 通 氣 PaO2 、 PaCO2 在正常大氣環(huán)境下， PaCO 2是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標(biāo)。 1.

6、 彌散障礙 氣 體 彌 散 量 的 取 決 因 素肺 泡 膜 兩 側(cè) 的 氣 體 分 壓 差肺 泡 的 面 積 與 厚 度氣 體 的 彌 散 常 數(shù)血 液 與 肺 泡 接 觸 的 時(shí) 間 彌 散 速 度 氣 體 分 壓 溶 解 度 肺 泡 呼 吸 面 積彌 散 膜 厚 度 肺泡膜厚度增加（1）彌散障礙的原因彌 散 障 礙指肺泡膜面積減少和（或）異常增厚所引起的氣體交換障礙。肺泡膜面積減少肺 實(shí) 變 、 肺 不 張 、 肺 葉 切 肺 泡 膜 面 積 氣 體 彌 散 障 礙 (面積膜破壞1/2) 呼 衰 肺 水 腫 、 肺泡 透 明 膜 形成 、 肺 纖 維化 、 肺 泡cap擴(kuò) 張 彌 散 膜

7、 厚 度 彌散障礙 （2）血液與肺泡接觸時(shí)間減少PaO 2、氧飽和度體力負(fù)荷C.O、肺血流 肺實(shí)變、肺不張、肺切除、肺氣腫 血液與肺泡接觸時(shí)間 （ 3） 彌 散 障 礙 時(shí) 血 氣 變 化 的 特 點(diǎn)代償性通氣過度單純彌散障礙O2彌 散 量 CO2彌 散 正 常單 純 彌 散 障 礙 只 會(huì) 引 起 PaO2降 低 ， 不 會(huì) 使 PaCO 2增 高 ;如 肺 泡 通 氣 量 正 常 ， 則 PaCO2與 PACO2正 常 ;如 通 氣 過度 ， 則 PaCO2與 PACO2低 于 正 常 。 VA Q VA/ Q生理性肺泡通氣與血流比例不協(xié)調(diào)造成正常PaO2比PAO2稍低的原因。 2.肺 泡

8、 通 氣 與 血 流 比 例 失 調(diào) . 肺 泡 通 氣 與 血 流 比 例 失 調(diào)（ 1） 部 分 肺 泡 通 氣 不 足 功 能 性 分 流 增 加 （ 2） 部 分 肺 泡 血 流 不 足死 腔 樣 通 氣 功能死腔量（Functional dead space，VDf）肺動(dòng)脈栓塞肺內(nèi)DIC肺動(dòng)脈炎肺血管收縮部分肺泡血流VA/Q60%死腔樣通氣呼衰 肺實(shí)變、肺不張解剖樣短路靜脈血摻雜（真性分流）解 剖 樣 短 路 增 加 3.解 剖 分 流 增 加支氣管擴(kuò)張癥解剖短路肺內(nèi)A-V短路開放靜脈血摻雜異常呼衰解 剖 短 路 增 加 部分病變肺泡通氣 VA/ Q比值（嚴(yán)重0.1） 流經(jīng)血液PaO

9、2、PaCO2 刺激中樞、外周化學(xué)感受器 反射性呼吸運(yùn)動(dòng) 健側(cè)肺泡通氣量 流經(jīng)血液PaO2略、PaCO2 PaO 2和氧含量、PaCO2正常或或 CO2解離曲線555045ml% 35 40 45 50 PaCO2 (mmHg) 部 分 肺 血 流 不 足 部分肺泡VA/ Q比值 血液充分動(dòng)脈化 健肺血流量代償性 VA/ Q比值 PaO2、PaCO2 PaO2 、 氧 含 量 、 PaCO2 或 正 常 兩部分血液摻雜 原 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制 小 結(jié)1.通氣障礙通常引起型呼衰2.換氣障礙通常引起型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與 通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。換氣障礙包括彌散障礙、通氣

10、/血流比例失調(diào)、解剖分流增加 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 （ ARDS） 急 性 肺 損 傷 （ 肺 泡 - 毛 細(xì) 血 管 膜 損 傷 ） 引 起 的 呼 衰 原 因 ： 吸 入 毒 氣 、 煙 霧 、 胃 內(nèi) 容 物 廣 泛 的 肺 挫 傷 嚴(yán) 重 的 感 染 、 敗 血 癥 、 休 克 、 大 面 積 燒 傷 機(jī)制： 滲 透 性 肺 水 腫 ， 肺 彌 散 功 能 障 礙 肺 泡 表 面 活 性 物 質(zhì) 順 應(yīng) 性 形 成 肺 不 張 水 腫 液 阻 塞 、 支 氣 管 痙 攣 導(dǎo) 致 肺 內(nèi) 功 能 性 分 流 肺 內(nèi) DIC形 成 及 炎 性 介 質(zhì) 引 起 的 肺 血 管

11、收 縮 可 導(dǎo) 致 死 腔 樣 通 氣 V/Q失 調(diào) (ARDS病 人 呼 衰 的 主 要 發(fā) 病 機(jī) 制 ）PaO2 PaCO2N或 PaO2 60mmHg 代償反應(yīng)為主 30mmHg 代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂PaCO2 50mmHg 代償反應(yīng)為主 80mmHg 代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂 一 、 酸 堿 失 衡 及 電 解 質(zhì) 紊 亂 呼 吸 性 酸 中 毒 ： K+ 、 Cl- 代 謝 性 酸 中 毒 : K+ 、 Cl-變 化 不 大 呼 吸 性 堿 中 毒 型 呼 衰 的 病 人 缺 氧 引 起 的 肺 過 度 通 氣4.代 謝 性 堿 中 毒 ： 與 臨 床 治 療 措 施 不 當(dāng) 有 關(guān)5.呼

12、酸 合 并 代 酸 ：6.呼 堿 合 并 代 堿 ： 二 、 呼 吸 系 統(tǒng) 變 化1）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)呼吸中樞的影響外周化學(xué)感受器PaO28kPa 呼吸中樞（+） 呼吸運(yùn)動(dòng) 4kPa 呼吸中樞（-） 呼吸運(yùn)動(dòng) PaCO 2 中樞化學(xué)感受器（+） 呼吸加深、加快 10.7kPa 呼吸中樞（-） 呼吸運(yùn)動(dòng) 2）呼吸衰竭的不同原因?qū)粑\(yùn)動(dòng)的影響阻 塞 性 通 氣 障 礙 呼 吸 以 深 慢 為 主中 心 氣 道 阻 塞 吸 氣 困 難 為 主 、 呼 氣 困 難 為 主終 末 氣 道 阻 塞 呼 氣 困 難 為 主肺 順 應(yīng) 性 淺 快 呼 吸 為 主中 樞 性 呼 吸 衰 竭 呼 吸 變

13、 淺 、 變 慢 ， 潮 式 呼 吸 ， 間 歇 呼 吸 ， 抽 泣 樣 呼 吸 ， 嘆 氣 樣 呼 吸 （ 下 額 呼 吸 ） 三 、 心 血 管 系 統(tǒng) 變 化1） 低 氧 血 癥 和 高 碳 酸 血 癥 對(duì) 心 血 管 系 統(tǒng) 的 影 響代 償 性 反 應(yīng) (Compensatory reaction)PaO260 mmHg， PaCO2升高 心血管中樞（+）輕、中度低氧血癥和高碳酸血癥（協(xié)同作用） 局部酸性產(chǎn)物 心血管中樞興奮 心率、心收縮力 血液重分布 冠脈血管擴(kuò)張 保 障 重 要 臟 器 血 液 供 應(yīng)（腦、冠脈血流） 損 傷 性 變 化 血 壓 、 血 管 擴(kuò) 張 、 心 收 縮

14、 力 、 心 率 失 常 右心負(fù)荷肺 原 性 心 臟 病慢性呼吸衰竭累及心臟，主要引起右心肥大與衰竭，肺源性心臟病。慢性肺動(dòng)脈高壓 四 、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 變 化【 肺 性 腦 病 】 Pulmonary encephalopathy呼 吸 衰 竭 病 人 出 現(xiàn) 腦 功 能 障 礙 肺 性 腦 ?。?1） 嚴(yán) 重 缺 氧 對(duì) CNS的 影 響8kPa（60mmHg）智力和視力5.33667kPa（4050mmHg） 神經(jīng)精神癥狀 2.67kPa（20mmHg） 神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷PaO2 （ 2） CO2潴 留 對(duì) 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 影 響二 氧 化 碳 麻 醉 ： PaCO210

15、.7kPa（ 80mmHg） 時(shí) 出 現(xiàn)的 中 樞 神 經(jīng) 精 神 綜 合 征 ,表 現(xiàn) 為 ： 頭 痛 、 頭 暈 、 煩燥 不 安 、 語 言 不 清 、 撲 翼 樣 震 顫 、 精 神 錯(cuò) 亂 、 嗜 睡 、抽 搐 、 呼 吸 抑 制 等輕度CO 2潴留 腦血管擴(kuò)張 頭痛、頭暈、煩躁不安 PaCO210.7kPa 言語不清、撲翼樣震顫、精神錯(cuò)亂、 嗜睡、抽搐、呼吸( - ) （ 3） 肺 性 腦 病 腦 血 管 受 損（Cerebrovascular injury）肺 性 腦 病顱內(nèi)壓 慢性呼衰患者會(huì)出現(xiàn)RBC增多。急性呼吸衰竭時(shí)下降，血氧飽和度降低，易出現(xiàn)紫紺。腎血流量減少。輕者：尿質(zhì)改變（蛋白尿、血尿、管型尿）。重者：少尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。特點(diǎn)：胃黏膜糜爛、壞死、出血與潰瘍等病變。機(jī)制：胃黏膜的屏障降低；胃酸分泌增多。 合并DIC、休克加重消化系統(tǒng)的缺血缺氧。 名詞解釋思考題