城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀PPT課件

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,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合與政策解讀,Pu Yang Social medical insurance,,,,,,制度整合篇,,一,,政策解讀篇,,二,,1,制度整合篇,2016年1月3日，國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合兩項制度，建立“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。,,一、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重大意義,,,2016年1月3日，國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合兩項制度，建立“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度?！傲y(tǒng)一”即：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理。,,（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是適應經濟社會發(fā)展新形式的迫切需要。 （二）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容。 （三）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是維護社會公平正義的必然要求。,,,整合要求,整合意義,二、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要作用,,,,,,,,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前，我省已形成由職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合三項制度構成的全民基本醫(yī)療保險體系，制度覆蓋全省人民，有力地保障了群眾基本醫(yī)療需求。但醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割也存在不少問題：一是從制度建設層面看，城鄉(xiāng)制度分設不符合經濟社會改革的趨勢。二是從基金管理層面看，資源分散，難以形成規(guī)模效應和有效監(jiān)管機制。三是從管理服務層面看，醫(yī)療保障制度多部門管理，信息不能共享，降低了管理服務效率。四是從財政投入層面看，重復參保、重復補貼、重復建設等問題突出，增加了財政資金負擔。,統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立后，將有效地解決以上問題，全省的醫(yī)保體系將更加完善。 在對困難群眾等特殊群體的醫(yī)療保障上，我省還積極探索大病補充保險與精準扶貧的制度性結合、全民醫(yī)保體系的制度性完善，在全國首創(chuàng)建立困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度。 我省的困難群眾大病補充醫(yī)療保險具有由財政籌資、起付線低、報銷比例高、不設封頂線的特點，對于解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題將發(fā)揮重要作用。,整合前,整合后,整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要作用,,,,,,,,,,,,（一）多措并舉，積極推進醫(yī)保管理體制整合工作,（三）積極創(chuàng)新，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策獨具濮陽特色,（二）注重調研，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定奠定基礎,（四）加班加點，順利完成兩套信息系統(tǒng)的升級改造工作,三、我市制度整合工作圓滿完成,濮陽市整合工作自2016年10月21日開始啟動，僅用70天的時間，就建立了由人社部門統(tǒng)一管理的醫(yī)保體制和“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，2017年1月1日，新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度順利實施。,,,,,,,,,,,,1、強化組織領導,10月21日全省整合工作電視電話會議召開，10月24日濮陽市委書記何雄同志就召開專題會議聽取工作匯報，當日即成立了以市委常委、常務副市長王載文為組長、副市長沈運田為副組長的領導小組。10月27日在全省率先召開了全市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作會議。,2、積極主動作為,人社部門作為整合工作的組織實施主體，更是成立了以局長謝傳芳為組長的組織，設立8個專項小組，各司其職，各負其責，分工協(xié)作，積極工作。,3、借鑒先進經驗,為推動整合工作開展，組織各縣（區(qū)）人社部門負責同志赴山東日照和臨沂、安徽銅陵、江蘇南通考察學習了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的組織實施情況、政策統(tǒng)一情況、業(yè)務經辦情況等，做到了整合工作心中有數(shù)。,4、嚴格督導通報,根據(jù)全省統(tǒng)一安排的工作任務、時間節(jié)點，建立了我市的工作臺賬與周報制度。及時對縣（區(qū)）進行工作指導，確保全市整合工作有條不紊的向前推進。整合期間，共建立市、縣(區(qū))工作臺賬153頁涉及數(shù)百項具體工作，匯總統(tǒng)計報表200余張，涉及各類數(shù)據(jù)1545項。,（一）多措并舉，積極推進醫(yī)保管理體制整合工作,（二）注重調研，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定奠定基礎,,,,,,01,03,04,02,專門建立了縣區(qū)人社部門主要負責人、縣區(qū)經辦機構負責人、縣區(qū)城鄉(xiāng)居民業(yè)務骨干和定點醫(yī)療機構四個微信交流群，及時傳達各項政策文件及工作要求，實時與一線工作人員交流溝通、解答疑惑，累計發(fā)送各類工作通知281條，既指導了工作，又推動了工作。,收集整理了原新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自2013年以來歷年的籌資標準、特殊群體分類、門診賬戶標準、住院待遇標準、特殊人群待遇等數(shù)據(jù)1232條，形成政策對比材料62頁，涉及對比內容530余項，為制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策奠定了基礎。,《實施辦法》廣泛征求了整合工作領導小組各成員單位、各醫(yī)療機構以及各縣區(qū)相關部門的意見和建議，網上征求了社會各界的意見和建議，共收集60余條，采納30余條，先后9易其稿。,收集了新農合及城鎮(zhèn)居民近四年來的基金收支數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)報表70余份，收入數(shù)據(jù)827項、支出數(shù)據(jù)9310項，共提出3個待遇標準方案，對2017年全市及各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Ψ謩e進行了科學的預測，形成42頁的全市基金支付能力測算報告，為《實施辦法》的最終制定提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。,1、開展政策梳理對比,4、加強工作溝通交流,2、測算基金支付能力,3、廣泛征求意見建議,（三）積極創(chuàng)新，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策獨具濮陽特色,,,,,1、制定出臺了《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》。這是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總綱，是所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的基礎，它的出臺標志著我市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式建立,2、出臺了一系列配套文件。在全省統(tǒng)一的政策基礎上，結合濮陽實際，對有關政策進一步細化、標準化，先后制定印發(fā)了十幾個配套文件，這些配套政策與主體制度相配套、相銜接，形成了完整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系。。,3、新制度充分體現(xiàn)了濮陽特色。比如我市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，增加了城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保的對接轉化條款和城鄉(xiāng)居民參保地點和身份發(fā)生變更時醫(yī)保待遇無縫銜接條款；通過數(shù)據(jù)測算，按照我市收支平衡、略有結余的原則，制定了符合濮陽實際的統(tǒng)籌基金起付標準和報銷比例；關心支持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，對中醫(yī)院住院起付線降低100元；為便于執(zhí)行，明確了三大目錄中部分藥品（項目）的個人首付比例和部分一次性醫(yī)用材料最高支付限額等等，這些特色既保證了新制度的順利實施，又保障了我市基金健康安全運行。,（四）加班加點，順利完成兩套信息系統(tǒng)的升級改造工作,,,,實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一信息系統(tǒng)是基礎，是技術支撐，更是關鍵。對照原新農合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套信息系統(tǒng)，開發(fā)完善了新的軟件功能，錄入了4000多條藥品目錄、8000多條診療項目以及限定條件、限價支付比例等特殊數(shù)據(jù)，把新的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度細化成749項參數(shù)，進行了兩套信息系統(tǒng)的升級改造維護工作，最后進行了模擬待遇測試，結果完全符合要求，實現(xiàn)了兩套信息系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡運行，2017年1月1日全部按照新的政策執(zhí)行。,五、制度整合給參保群眾帶來的實惠,,一、制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，打破了城鄉(xiāng)戶籍限制，執(zhí)行統(tǒng)一政策，享受同一待遇，城鄉(xiāng)居民在同一種醫(yī)保制度下平等享受醫(yī)療保障權益。,二、用藥范圍更廣泛。在藥品目錄方面，按照“目錄就寬不就窄”的醫(yī)保目錄整合原則，納入報銷范圍的藥品增加，整合后的藥品目錄達到2513個品種，較城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個品種，增幅5％；較新農合目錄增加664個品種，增加幅度近40％。,三、醫(yī)療服務項目更加豐富。在醫(yī)療服務目錄方面，整合后納入河南省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務項目共計4441項，與城鎮(zhèn)醫(yī)保醫(yī)療服務項目相比，支付項目增加177項，增幅4％；與原新農合醫(yī)療服務項目相比，支付項目增加254項，增幅6%。。,,1,,2,,3,,4,四、實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目在全省范圍內統(tǒng)一。調整后的用藥目錄和醫(yī)療服務項目不僅適用于城鄉(xiāng)居民，同時也使用于職工，使得職工醫(yī)療保險用藥目錄和醫(yī)療服務項目也得到擴大，待遇水平也得到提高。,六、制度整合給參保群眾帶來更多好處,,,2,3,4,5,1,在重特大疾病保障方面：將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行單病種結算管理和原新型農村合作醫(yī)療實行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂、腭裂等33個住院病種和終末期腎病、血友病等10個門診病種納入第一批全省特大疾病保障范圍，有效減輕參保患者的醫(yī)療費用負擔。,在新生兒醫(yī)療待遇方面：整合后新生兒出生當年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費，自動獲取參保資格并按照規(guī)定享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,在報銷金額方面：2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風險。,在城鄉(xiāng)居民大病保險方面：一、2017年將城鎮(zhèn)居民和新農合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標準； 二、將城鎮(zhèn)居民和新農合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔。,在就醫(yī)選擇方面：據(jù)統(tǒng)計，全省定點醫(yī)療機構較原城鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構增加5.8萬個（主要在鄉(xiāng)、村兩級）、較原新農合定點醫(yī)療機構增加900個，群眾可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。,,2,政策解讀篇,2016年12月29日，市政府辦公室正式印發(fā)了《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》，辦法共9章50條6800余字，是我市實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的主體政策文件。,,,,,,3,2,1,6,7,8,4,5,9,第六章 醫(yī)療服務管理,第七章　基金管理,第八章 信息系統(tǒng),第九章　附則,政策解讀,第五章 保障范圍,第一章　總則,,,2,3,4,1,第四條：對市級統(tǒng)籌的模式進行了進一步明確。,第一條：我市《實施辦法（試行）》制定的主要政策依據(jù)。,第二條：明確了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則。,第三條：明確了各級政府和各有關部門的職責分工，在“六統(tǒng)一”的基礎上明確由人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，實現(xiàn)了管理體制的統(tǒng)一。,第一條：我市《實施辦法（試行）》制定的主要政策依據(jù)。,,,,為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》(豫政辦〔2016〕194號)、《河南省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（豫政辦〔2015〕154號）和《濮陽市人民政府辦公室關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(濮政辦〔2016〕100號)規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。,第二條：明確了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則。,,,,,（一）籌資標準和保障水平與我市經濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應；,（二）個人繳費和政府補貼相結合；,（三）基金以收定支、收支平衡、略有結余；,,（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。,,,,,第三條：明確了各級政府和各有關部門的職責分工，在“六統(tǒng)一”的基礎上明確由人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，實現(xiàn)了管理體制的統(tǒng)一。,市、縣、鄉(xiāng)級政府負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保組織工作。 人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預算管理和財政專戶管理，衛(wèi)生計生部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務工作，公安部門負責參保人員戶籍認定，民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。 市、縣兩級醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦工作。,第四條：對市級統(tǒng)籌的模式進行了進一步明確。,,,按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。 統(tǒng)一標準即在全市范圍內統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，執(zhí)行全省統(tǒng)一的經辦規(guī)程，使用全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。 分縣運行即以市本級（含市轄區(qū)、中原油田，下同）、縣為單位分別負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。 風險調劑即建立市級風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、各縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣之間的基金風險調劑。逐步探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式。,,第二章　覆蓋范圍,,,6,7,5,第五條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的覆蓋范圍，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一覆蓋范圍”要求。,第六條：實現(xiàn)了與職工醫(yī)保繳費年限的轉換。,第七條：規(guī)定了不得重復參加居民和職工醫(yī)保。,,第五條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的覆蓋范圍，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的 “統(tǒng)一覆蓋范圍”要求。,,,,,（一）具有我市戶籍的農村居民；,（二）具有我市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；,（三）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生（以下統(tǒng)稱“大中專學生”）；,在我市行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：,（四）國家、省和我市規(guī)定的其他人員；,第六條：實現(xiàn)了與職工醫(yī)保繳費年限的轉換。,,,城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的，應隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險，其連續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限（含原參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的繳費年限，不含本人18周歲以前的繳費年限）每滿3年折算1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。,,第七條：規(guī)定了不得重復參加居民和職工醫(yī)保。,,,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加職工基本醫(yī)療保險。,,第三章　資金籌集,,,9,12,8,第十條：明確了城鄉(xiāng)居民的參保形式，與原城鎮(zhèn)民醫(yī)保和新農合政策均有不同。,第八條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集辦法，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一籌資政策”要求。,第十六條：明確了與職工醫(yī)保的待遇銜接辦法。,第九條：2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為150元/人/年，各級財政補助標準為450元/人/年。,10,11,第十一條：規(guī)定了城鄉(xiāng)居民參保的具體組織形式。,第十二條：規(guī)定了各類困難群體的參保方式和繳費辦法。,第十三條：明確了城鄉(xiāng)居民的繳費時間和新生兒繳費辦法。,第十四條：規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度：,第十五條：實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，醫(yī)保待遇的有效銜接。,第十七條：規(guī)定了參保居民在特殊情況下的待遇享受辦法。,16,14,13,15,17,第八條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集辦法，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的 “統(tǒng)一籌資政策”要求。,,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。 根據(jù)省人力資源社會保障部門、財政部門每年公布的全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最低個人繳費標準和財政補貼標準，由市人力資源社會保障部門、財政部門結合實際，確定我市個人繳費標準和財政補貼標準。,第九條：2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為150元/人/年， 各級財政補助標準為450元/人/年。,,,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。,第十條：明確了城鄉(xiāng)居民的參保形式，與原城鎮(zhèn)民醫(yī)保和新農合政策均有不同。,,,城鄉(xiāng)居民以家庭（不包括家庭成員中的大中專學生）為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。,第十一條：規(guī)定了城鄉(xiāng)居民參保的具體組織形式。,,,實行城鄉(xiāng)居民參保工作目標責任制。各縣（區(qū)）人民政府應當完善工作措施，做好本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民的宣傳動員、參保組織等工作。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會具體負責本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民的資格審核、參保登記、費用收繳等工作。 各大中專院校具體負責本校學生的參保組織、費用收繳等工作。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費2017年4月1日起移交地稅部門代征后，具體流程需進一步細化。,第十二條：規(guī)定了各類困難群體的參保方式和繳費辦法。,,,,,（一）特困供養(yǎng)人員所需個人繳費部分全額補貼。在每年10月1日前,縣級民政部門將實有特困供養(yǎng)人員名單提供給同級財政部門和醫(yī)保經辦機構,財政部門按照民政部門提供的特困供養(yǎng)人員名單及補貼金額,直接撥付到醫(yī)保經辦機構設立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊簟?（二）最低生活保障對象所需個人繳費部分，按每人每年不低于30元的標準補貼，具體標準由各縣（區(qū)）人民政府確定，其余部分由其個人繳付。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發(fā)放程序,將補貼參保資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,醫(yī)保經辦機構全額收取最低生活保障對象參保個人負擔費用。,（三）各縣（區(qū)）人民政府要積極籌措醫(yī)療救助資金，逐步將喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等納入補貼范圍。,最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由參保地縣級政府給予補貼（其中的大中專學生按照學校隸屬關系由同級政府給予補貼）。具體辦法如下：,,（四）具備兩項或兩項以上補貼條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補貼，不得重復享受。隨著經濟發(fā)展,可適時調整補貼金額。,第十三條：明確了城鄉(xiāng)居民的繳費時間和新生兒繳費辦法。,,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間為每年的9月1日至12月20日，繳費次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費。 新生兒出生當年不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，每年的9月1日至12月20日由其法定監(jiān)護人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納出生次年的醫(yī)保費。9至12月出生的新生兒，應于出生次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)，出生次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,第十四條：規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度：,,,即每年的1月1日至12月31日。,第十五條：實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，醫(yī)保待遇的有效銜接。,,,參保居民在市內各縣區(qū)之間戶口遷移的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉移手續(xù)后，在轉入地繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，原繳費年限連續(xù)計算，同時享受轉出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當年底為止。 參保居民戶口遷移出我市、市外轉學或退學的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉移或退保手續(xù)。已進入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費不再退還，可繼續(xù)享受參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當年底為止，但不得重復享受轉入地基本醫(yī)療保險待遇。,第十六條：明確了與職工醫(yī)保的待遇銜接辦法。,,,參保居民轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉移手續(xù)。已進入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費不再退還，享受職工基本醫(yī)療保險待遇前，可以繼續(xù)享受轉出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，最長不超過當年底且不可重復享受。,第十七條：規(guī)定了參保居民在特殊情況下的待遇享受辦法。,,,參保居民在港澳臺或出國定居、參軍或死亡的，按規(guī)定停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。已進入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費不再退還。,第四章　保障待遇,,,21,19,20,18,第二十條：明確了門診慢性病的定義，規(guī)定了參保居民可以享受的待遇標準。,第十八條：明確了城鄉(xiāng)居民參保后可享受的各類醫(yī)保待遇，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”要求。,第二十一條：規(guī)定了重特大疾病病種的準入標準和政策全省統(tǒng)一。,第十九條：明確了兩類參保居民的普通門診醫(yī)療待遇。,22,第二十二條：明確了我市各級定點醫(yī)療機構住院起付標準、報銷比例和最高報銷限額，其政策設置與職工醫(yī)保明顯不同：一是實行了醫(yī)療費用分段報銷；二是按照省、市、縣、鄉(xiāng)劃分定點醫(yī)療機構級別。,23,第二十三條：生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付，實行定額報銷。,24,第二十四條：對新生兒出生當年如何享受醫(yī)保待遇進行了進一步細化。,第二十五條：明確要在基本醫(yī)保制度的基礎上，同步建立城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險制度。,25,第十八條：明確了城鄉(xiāng)居民參保后可享受的各類醫(yī)保待遇，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”要求。,,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。,第十九條：明確了兩類參保居民的普通門診醫(yī)療待遇,,,以家庭為單位參保繳費的城鄉(xiāng)居民實行家庭賬戶，逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶年計入額度為個人繳費標準的50%，主要用于支付參保居民個人及其參保家庭成員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，門診慢性病和住院醫(yī)療費用的個人負擔部分也可由家庭賬戶支付。家庭賬戶余額可以結轉和繼承。,,以學校為單位參保繳費的大中專學生實行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金按照個人繳費標準的50%建立，主要用于支付參保學生在本校門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌不設起付標準，報銷比例60%左右，年度內累計報銷額度控制在人均繳費額2倍左右。門診統(tǒng)籌基金由醫(yī)保經辦機構從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袚芨督o學校包干使用，由學校按照基金管理有關規(guī)定獨立核算，?？顚Ｓ?當年如有結余,可結轉下年繼續(xù)使用。各大中專院校負責制定本校學生門診就醫(yī)、報銷具體管理辦法，經人力資源社會保障部門、學校主管部門備案后實施。,第二十條：明確了門診慢性病的定義，規(guī)定了參保居民可以享受的待遇標準。,,,參照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療相關政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準，報銷比例為65%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。,,根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：一、共有8種疾病納入了基金支付范圍,,,,,,,,,,,,01,惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥）,,,,,,,,02,03,04,05,06,07,08,器官、骨髓移植后（使用必須的抗排斥藥品）,重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療）,心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置放術后,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,帕金森,肝硬化失代償期,強直性脊柱炎,根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》： 二、8種疾病的醫(yī)保支付標準,,根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》： 三、門診重癥慢性病的申請,,,,,（二）門診重癥慢性病每年集中鑒定兩次。全市統(tǒng)一的申報時間為每年4月1日至30日、9月1日至30日。,（三）患下列特殊門診重癥慢性病的參保居民，可隨時提出鑒定申請，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門應在5個工作日內完成資料審核，符合條件的，即時發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》，即時享受相關待遇：1、惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥）2、器官、骨髓移植后（使用必須的抗排斥藥品）3、重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療）。4、心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置放術后。,（四）門診重癥慢性病就醫(yī)證有效期為三年，參保居民應于有效期滿前、每年規(guī)定的申報時間內，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門提出復審申請，提供相關資料。復審通過后，可繼續(xù)享受相關待遇。,,（五）門診重癥慢性病實行待遇資格認證制度，一般一年一認證。已取得門診重癥慢性病資格的城鄉(xiāng)居民，按照參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門要求進行資格認證。,,（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門定期組織醫(yī)療專家對提出申請的參保居民進行門診重癥慢性病鑒定，符合條件的，發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》。,,根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》： 四、門診重癥慢性病費用的報銷,,,（一）參保居民可根據(jù)本人病情需要，本著就近方便的原則，自主選擇一家定點醫(yī)療機構，憑社會保障卡、門診重癥慢性病就醫(yī)證等在門診就醫(yī)，即時結算醫(yī)療費用。,,（二）長期異地居住、外出務工的參保居民，現(xiàn)居住地暫不具備即時聯(lián)網結算條件的，可在當?shù)剡x擇一家定點醫(yī)療機構，按規(guī)定備案后，定期到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構結算門診醫(yī)療費用。,（三）新辦法實施前已通過鑒定并享受相關待遇的原新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民參保人員，其病種不在新辦法和河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障門診病種范圍內的，按照原就醫(yī)管理辦法繼續(xù)保留原病種名稱及月（年）度限額，并自2017年1月1日起執(zhí)行新辦法規(guī)定的報銷比例。,根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》： 五、門診重癥慢性病的監(jiān)督管理,,,,,（二）定點醫(yī)療機構要為參保居民建立門診重癥慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。相關處方、檢查化驗報告等資料要歸類存檔，以備核查。,（三）門診重癥慢性病實行責任醫(yī)保醫(yī)師管理。每個病種的責任醫(yī)保醫(yī)師經定點醫(yī)療機構推薦，醫(yī)療保險經辦機構確認后向社會公布。非責任醫(yī)保醫(yī)師接診，發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付。,（四）責任醫(yī)保醫(yī)師要根據(jù)參保居民鑒定的病種和病情，合理用藥、合理檢查、合理治療。每次開藥量最長不超過30天量或一個最小包裝量，不得濫用輔助藥物。,,（五）門診重癥慢性病醫(yī)療費用實行按服務項目審核、按病種月（年）度限額結算，超出限額的費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。,,（一）門診重癥慢性病保障制度實行病種準入、定點醫(yī)療、限額管理。各病種均有明確的鑒定條件、標準、費用支付范圍、用藥范圍和定額標準。,第二十一條：規(guī)定了重特大疾病病種的準入標準和政策全省統(tǒng)一。,,,,重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省人力資源社會保障部門統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。 根據(jù)省人社廳《關于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》精神，首批納入全省重特大疾病保障范圍的住院病種共有33個，門診病種共有10個和部分特定藥品（食品）。其中：納入全省重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。,一、關于保障范圍,,,凡參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病、診斷及主要治療方法符合規(guī)定病種范圍的人員，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。,,1、重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種結算管理。其中，對住院病種實行限價管理，將符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費用納入基金支付范圍；對門診病種實行限額管理，限額標準內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基金支付范圍，且患者不再負擔乙類藥品和乙類診療項目首自付的費用。 2、一個參保年度內，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。,,,人員范圍,醫(yī)療服務范圍,二、關于保障水平,,,,,,,,,,（一）治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設起付標準。,（二）住院病種在限價標準內的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，縣級、市級、省級醫(yī)療機構的支付比例分別為80%、70%、65%；其超出限價標準的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔。,（三）門診病種由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門診腹膜透析支付比例為85%，其他門診病種支付比例為80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過限額標準。,河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作住院救治病種限價標準,,河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作住院救治病種限價標準,,說明：1、限定年齡以“周歲”計算，按照公歷的年、月、日，從周歲生日的第二天起算。如：出生至2周歲生日前均為≤1歲,7周歲生日第二天起為＞6歲。 2、各住院病種的限價標準含按規(guī)定方法治療的全部住院醫(yī)療費用。 3、各病種治療方式為手術治療者，均包含腔鏡手術等各種術式。 4、除先天性心臟病介入治療、急性心肌梗塞及雙側重度感音性耳聾外，所有住院救治病種在省、市級定點醫(yī)療機構實行差異化限價標準，省、市級三級醫(yī)院的定點醫(yī)療機構執(zhí)行規(guī)定標準，省、市級二級及以下定點醫(yī)療機構相應病種限價標準在此基礎上下浮15%。,河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作門診救治病種限額標準,,重特大疾病病種特定藥品（食品）目錄,,三、關于就醫(yī)管理,,,,,（一）實行定點救治。城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障實行定點救治。省級醫(yī)保經辦機構確定各病種異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構；省轄市和省直管縣（市）醫(yī)保經辦機構確定各病種本地定點醫(yī)療機構。一個參保年度內，參?；颊呖勺栽高x擇一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。,（二）建立門診病種責任醫(yī)師制度。定點醫(yī)療機構應明確責任醫(yī)師，負責對參保患者在診斷、評估、治療和隨診跟蹤等各個階段提供必要的醫(yī)療服務，同時協(xié)助參?；颊呦蛴嘘P慈善合作機構等申請辦理藥品援助項目手續(xù)。責任醫(yī)師由定點醫(yī)療機構負責推薦，報同級醫(yī)保經辦機構備案。,（三）規(guī)范門診特定藥品（含特定食品）管理。全省統(tǒng)一制定重特大疾病保障特定藥品目錄。各地、各定點醫(yī)療機構要規(guī)范對特定藥品的管理:一要加強特定藥品處方管理。責任醫(yī)師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個月。更換特定藥品時，應報定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）備案；二要建立特定藥品包裝回收制度。定點醫(yī)療機構應建立嚴格的特定藥品登記、管理制度，設立特定藥品專柜。救治對象領取特定藥品時要當面拆除或在下次領取特定藥品時回收包裝盒（袋）、注射安瓿（bù)。,第二十二條：明確了我市各級定點醫(yī)療機構住院起付標準、報銷比例和最高報銷限額，,,,,其政策設置與職工醫(yī)保明顯不同： 一是實行了醫(yī)療費用分段報銷； 二是按照省、市、縣、鄉(xiāng)劃分定點醫(yī)療機構級別。 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。,2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下：,,一、農村居民在市級及以下醫(yī)院住院，起付標準最高比原來降低了400元，在省級及以上醫(yī)院住院，起付標準最高降低了1500元。 二、農村居民住院報銷比例比原來提高了3-8個百分點。,,起付標準降有相應的優(yōu)惠政策：,,,參保居民在市級及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院，起付標準降低100元。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。 城鄉(xiāng)居民住院最高報銷限額高于我市職工醫(yī)保（11萬元）： 2017年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。,,隨著經濟社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平，市人力資源社會保障部門可會同有關部門適時調整市級及其以下醫(yī)療機構的起付標準和報銷比例。,,,起付標準降有相應的優(yōu)惠政策,對市級人社部政調整政策的權限進行了規(guī)定,第二十三條：生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付，實行定額報銷。,,,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩600元，剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結算，超過定額標準的按定額標準支付。病理性產科住院分娩醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇的有關規(guī)定執(zhí)行。,第二十四條：對新生兒出生當年如何享受醫(yī)保待遇進行了進一步細化。,,,新生兒出生當年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經辦機構辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,,,第二十五條：明確要在基本醫(yī)保制度的基礎上，同步建立城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾 大病補充保險制度。,,參保居民在一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。具體辦法按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。,一、關于城鄉(xiāng)居民大病保險,二、關于困難群眾大病補充保險,一、關于城鄉(xiāng)居民大病保險,,,城鄉(xiāng)居民大病保險是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，其保障對象為我省享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的人員。,（一）經辦模式,,,2,3,4,5,1,1、大病保險實行省級統(tǒng)籌,分級負責。全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金。,2、省級人力資源社會保障部門通過政府招標選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構。,4、商業(yè)保險機構與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構建立聯(lián)合辦公機制,并在當?shù)蒯t(yī)保經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口, 為參保人員提供方便快捷“一站式”服務。,3、選定的商業(yè)保險機構以省轄市、省直管縣（市）為單位承辦大病保險業(yè)務。省級人力資源社會保障部門制負責定服務區(qū)域的劃分規(guī)則，按照自愿、協(xié)商原則，合理確定服務區(qū)域。,5、全省省統(tǒng)一在居民醫(yī)保聯(lián)網結算應用軟件中增加大病保險結算功能保證大病保險醫(yī)療費用與基本醫(yī)療保險同步即時結算。,（二）費用籌集,,,1、大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。,,2、大病保險籌資標準按全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年總籌資額的6%左右確定，實行差異化籌資政策。2016年，我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標準為24元/人，原新農合籌資標準為16元/人。,（三）保障范圍,,乙類藥品和乙類診療項目的個人首付部分;,居民醫(yī)保規(guī)定的起付標準及以下部分;,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上扣除自費費用后的醫(yī)療費用。,居民醫(yī)保規(guī)定的起付標準以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以下按比例應由個人負擔部分;,1,2,3,4,,參保居民一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含門診慢性病、重特大疾病限價（額）結算的醫(yī)療費用),經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規(guī)定支付。合規(guī)自付醫(yī)療費用包含:,,保障范圍,以下費用不納入大病保險資金支付范圍:,,,（1）《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以外的藥品費用; （2）《河南省基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務設施目錄(試行)》中的丙類醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用以及因使用該項目所產生的醫(yī)藥費用。,,（1）按病種定額(限價)結算超出定額(限價)標準應由醫(yī)療機構或個人承擔的費用; （2）省人力資源社會保障廳規(guī)定的其它不予支付的費用。,,,自費費用,其它費用,（四）保障水平,,,,,1、起付線。大病保險起付線參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線。大病保險起付線為1.5萬元。,2、分段報銷比例。大病保險分段報銷比例綜合考慮大病保險資金收支情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用情況確定。參保居民一個保險年度內住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付。分段報銷比例如下： 1.5萬元—5萬元(含5萬元)支付50%； 5萬元—10萬元(含10萬元)支付60%； 10萬元以上支付70%。,3、最高支付限額。大病保險年度最高支付限額參考我省經濟發(fā)展水平以及大病保險資金承受能力確定。目前，大保險最高支付限額為40萬元。,二、關于困難群眾大病補充保險,,,,困難群體大病補充醫(yī)療保險制度是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度的基礎上，對困難群眾等特殊群體的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度。大病補充保險制度具有財政籌資、起付線低、報銷比例高、上不設封頂線等特點，對于減輕困難群眾大病醫(yī)療費用負擔，進一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。,1,2,3,4,保障對象,資金籌集,統(tǒng)籌層次,報銷標準,關于困難群眾大病補充保險,,,,,,01,03,04,02,大病補充保險實行省級統(tǒng)籌。全省統(tǒng)一組織實施、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一報銷政策。,困難群眾住院醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病補充保險按政策報銷。2017年大病補充保險的起付線為3000元，起付線以上分段按比例報銷： 3000—5000元（含5000元）報銷30%； 5000—10000元（含10000元）報銷40%； 10000—15000元（含15000元）報銷50%； 15000—50000元（含50000元）報銷80%，50000元以上報銷90%，不設封頂線。,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且符合下列條件之一的居民：1、建檔立卡農村貧困人口；2、特困人員救助供養(yǎng)對象；3、城鄉(xiāng)最低生活保障對象。,大病補充保險年度人均籌集標準為60元，由各級財政承擔。省、省轄市、縣（市）財政按30%、30%、40%的比例分級承擔。,四、報銷標準,三、統(tǒng)籌層次,二、資金籌集,一、保障對象,五、經辦方式,,,通過政府購買服務的方式，由商業(yè)保險機構承辦大病補充保險，實現(xiàn)政府主導、商業(yè)運作、管辦分開、政事分開。2017年為大病補充保險制度試行期。試行期間由中國人民健康保險股份有限公司河南分公司承辦全省大病補充保險業(yè)務。從2018年開始，全省大病補充保險與城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦。,六、費用結算,,,（一）困難群眾在定點醫(yī)療機構住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病補充保險起付線的,在定點醫(yī)療機構實行即時結算。,,,（二）困難群眾在暫不具備即時結算條件醫(yī)療機構就醫(yī)的，可攜帶相關材料到商業(yè)險公司設立的大病補充保險服務窗口辦理報銷事宜。,（三）嚴格控制超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用所占比例?；鶎俞t(yī)療機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔，并不得計入醫(yī)療總費用。,第五章 保障范圍,,,27,第二十六條：明確了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三大目錄”，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”要求。,26,第二十七條：本條表述與《社保法》第三十二規(guī)定一致。,第二十六條：明確了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三大目錄”， 主要體現(xiàn)了 “六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”要求。,,,城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。 參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。,我市參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，按照如下規(guī)定支付：,,,,,,,A,B,C,D,E,一、《藥品目錄》中未明確首付比例的乙類藥品（部分乙類藥品全省統(tǒng)一首付比例為20%或不設首付比例），參保居民個人首付比例為10%（其中“中成藥部分”的乙類藥品首付比例為5%）。,二、參保居民使用《醫(yī)療服務目錄》乙類項目發(fā)生的費用，個人首付比例為20%（其中“中醫(yī)及民族醫(yī)診療類”中的乙類項目首付比例為15%）。,三、參保居民使用《醫(yī)療服務目錄》甲類或乙類項目“除外內容”中允許單獨收費的一次性醫(yī)用材料（包括放射性同位素類藥品），個人首付比例為20%。,四、參保居民床位費最高支付限額標準為每日每床30元。,五、對一次性醫(yī)用材料實行最高限價，暫未明確最高限價的一次性醫(yī)用材料的最高限價暫定為2萬元，超出最高限價的費用基本醫(yī)療保險不予支付。,濮陽市基本醫(yī)療保險部分一次性醫(yī)用材料最高限價一覽表,,第二十七條：本條表述與《社保法》第三十二規(guī)定一致。,,,,,,,,,,,,（一）應當從工傷保險基金中支付的,醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。,（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的,（二）應當由第三人負擔的,（四）在境外就醫(yī)的,下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：,第六章 醫(yī)療服務管理,,,29,32,28,第三十條：首次明確未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記手續(xù)的本地住院費用，可以在降低一定比例后報銷。,第二十八條：主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一定點管理”要求。,第二十九條：明確了全省異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省社保局統(tǒng)一確定。,30,31,第三十一條：規(guī)定了參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用如何進行結算，同時降低了定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度預留標準。,第三十二條：要求結合醫(yī)保基金預算管理，推進復合支付方式改革，體現(xiàn)了醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。,第三十三條：將推進分級診療制度建設專門寫入《實施辦法（試行）》，體現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)改工作聯(lián)動的要求，同時明了未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的住院費用，也可以在降低一定比例后報銷。,第三十四條：首次將建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度寫入省、市兩級政府文件。,第三十五條：明確了跨年度住院病人的醫(yī)療費用結算辦法。,34,33,35,第二十八條：主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一定點管理”要求。,,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。市人力資源社會保障部門要明確定點醫(yī)療機構評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經辦機構負責與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。,,2017年1月，我們已制定印發(fā)了全市統(tǒng)一的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議范本（2017版）》，新的協(xié)議范本共8章80條，其條款分為必要條款和選擇條款（協(xié)議范本中帶*號標識的為選擇條款），必要條款為各醫(yī)保經辦機構必須將其納入本地醫(yī)療服務協(xié)議文本的條款；選擇條款為由于各種原因暫時難以落實的條款，各醫(yī)保經辦機構可循序漸進地將選擇條款納入?yún)f(xié)議管理的內容，同時鼓勵有條件的醫(yī)保經辦機構，可按定點醫(yī)療機構類別分類制定協(xié)議，進行分類管理。,第二十九條：明確了全省異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省社保局統(tǒng)一確定。,,,全面開展異地就醫(yī)即時結算。異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一確定，實行分級管理。,,實行異地就醫(yī)即時結算周轉金制度。各級醫(yī)保經辦機構按規(guī)定上解周轉金（即時結算預付資金）。,,2016年12月，省社會保障局確定了全省首批132家異地就醫(yī)定點醫(yī)院，我市共有人民醫(yī)院、中醫(yī)院、油田總醫(yī)院、六院（市精神衛(wèi)生中心）和婦幼保健院5家醫(yī)院入選。2017年2月，省社會保障局又確定了第二批共20家異地就醫(yī)定點醫(yī)院。按規(guī)定辦理相關手續(xù)后，參保居民均可以在上述152家醫(yī)院實現(xiàn)住院費用即時結算。,第三十條：首次明確未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記手續(xù)的本地住院費用，可以在降低一定 比例后報銷。,,,參保居民因病到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，經診斷確需住院治療的，應按規(guī)定到定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門辦理相關手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理相關手續(xù)的，按相應定點醫(yī)療機構級別報銷比例降低20個百分點。,,參保居民因病在非定點醫(yī)療機構住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\除外）,第三十一條：規(guī)定了參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用如何進行結算，同時降低了 定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度預留標準。,,,參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構結算；應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。,,建立定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算應支付的醫(yī)療費用時，預留5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構年度考核結果予以返還。,第三十二條：要求結合醫(yī)?；痤A算管理，推進復合支付方式改革，體現(xiàn)了醫(yī)保基金 “以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。,,,積極推進付費方式改革。要按照國家、省和我市規(guī)定，結合醫(yī)?；痤A算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫(yī)保經辦機構要在定點服務協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結算醫(yī)療費用。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。,第三十三條：將推進分級診療制度建設專門寫入《實施辦法（試行）》，體現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)改工作聯(lián)動的要求，同時明了未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的住院費用，也可以在降低一定比例后報銷。,,,積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需轉診轉院到參保地外市級以上（含市級）醫(yī)療機構的，應辦理轉診轉院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)（急診除外）的，按相應醫(yī)療機構級別報銷比例降低20個百分點。具體轉診轉院管理辦法按照省人力資源社會保障部門有關規(guī)定執(zhí)行。,,推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉診。,,,新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉診轉院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關注：,,（一）參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉診轉院、異地就醫(yī)相關手續(xù)的，應當在入院后7個工作日內向參保地醫(yī)保經辦機構補辦相關手續(xù)。,（二）轉診轉院一個治療周期原則上不超過3個月。超過3個月的，應向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理延期手續(xù)。,,（三）同一疾病過程多次到同一家醫(yī)療機構住院治療的，第二次及以后不再辦理轉診證明，經參保地醫(yī)保經辦機構備案后可直接到醫(yī)療機構住院。,,,新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉診轉院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關注：,,（四）對按規(guī)定上轉的參保人員，上轉后只負擔上下級醫(yī)療機構起付標準的差額部分；按規(guī)定下轉的參保人員不再負擔轉入醫(yī)療機構起付標準。,（五）參保人員應首先選擇在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，在參保地外基層醫(yī)療機構住院的，基本醫(yī)?；饏⒄諈⒈５叵鄳t(yī)療機構級別標準報銷醫(yī)療費用；未按規(guī)定辦理轉診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機構就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按規(guī)定比例降低20個百分點報銷。,,（六）異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構應對未辦理轉診、異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員履行告知義務，并協(xié)助其補辦備案手續(xù)。參保人員堅持直接住院的，應要求其簽署知情同意書。對未履行告知義務，直接收住參保人員住院治療的，其按20個百分點降低報銷的費用由異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構承擔。,,,新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉診轉院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關注：,,（七）定點醫(yī)療機構對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，其應當由基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由醫(yī)療機構承擔。,（八）參保人員經急診搶救無效死亡的，其因急診發(fā)生的門診費用視同住院按規(guī)定報銷。,,（九）異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構將轉診轉院、異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在與定點醫(yī)療機構協(xié)議管理中予以明確。,第三十四條：首次將建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度寫入省、市兩級政府文件。,,,建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。,早在2011年，濮陽市就在全省率先建立了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度：,,,,,（一）具備以下條件的定點醫(yī)療機構醫(yī)師，可申請成為醫(yī)保醫(yī)師，為參保人員提供醫(yī)療服務：1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格;2、能自覺遵守社會醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督檢查;3、近兩年在為參保對象提供醫(yī)療服務時，沒有違規(guī)現(xiàn)象。4、參加統(tǒng)一組織的社會醫(yī)療保險政策法規(guī)及相關知識考試，成績合格。,