《社區(qū)健康管理》PPT課件

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1、社 區(qū) 健 康 管 理 與 社 區(qū) 慢 性 病 防 治 第 一 部 分 社 區(qū) 健 康 管 理概 念發(fā) 展 趨 勢國 際國 內(nèi)發(fā) 展 建 議 ： 網(wǎng) 絡(luò) 模 式 、 運 作 、 人 才 培 養(yǎng)第 二 部 分 社 區(qū) 慢 性 病 防 治概 念規(guī) 劃案 例 第 一 部 分 社 區(qū) 健 康 管 理一 、 社 區(qū) 健 康 管 理 概 念社區(qū)、健康、管理是 基 于 管 理 理 論 和 新 健 康 理 念 對 社 區(qū) 健 康 人 群 、疾 病 人 群 的 健 康 危 險 因 素 進 行 全 面 監(jiān) 測 、 分 析 、評 估 、 預(yù) 測 、 預(yù) 防 、 維 護 和 發(fā) 展 個 人 和 家 庭 技能 的 全

2、過 程 。實 施 社 區(qū) 健 康 管 理 是 變 被 動 的 疾 病 治 療 為 主 動 的健 康 管 理 質(zhì) 的 飛 躍 。社 區(qū) 健 康 管 理 將 健 康 管 理 的 基 地 扎 根 社 區(qū) ， 具 有提 高 社 會 公 平 性 、 發(fā) 揚 社 區(qū) 能 動 性 、 最 大 力 度解 決 民 生 問 題 的 全 方 位 優(yōu) 勢 。 二 、 社 區(qū) 健 康 管 理 的 發(fā) 展 趨 勢（ 一 ） 國 際 發(fā) 展 趨 勢1 萌 芽 期1978年 ， WHO和 聯(lián) 合 國 兒 童 基 金 會 在 哈 薩 克斯 坦 的 阿 拉 木 圖 召 開 了 國 際 初 級 衛(wèi) 生 保健 會 議 （ PHC 簡

3、 稱 阿 拉 木 圖 會 議 ） 。 2 形 成 期1994年 西 太 區(qū) 會 員 國 批 準 了 題 為 “ 健 康 新地 平 線 ” 的 政 策 框 架 ?！?健 康 新 地 平 線 ” 提 出 有 關(guān) 衛(wèi) 生 政 策 的 長遠 觀 點 ， 旨 在 為 制 定 和 計 劃 21世 紀 的 未來 政 策 方 向 起 推 動 作 用 。它 建 議 按 三 個 方 面 來 安 排 和 調(diào) 撥 衛(wèi) 生 資 源 。準 備 生 命 、 保 護 中 青 年 的 生 命 、 提 高 老年 人 的 生 活 質(zhì) 量 。 3 發(fā) 展 期21世 紀 人 人 健 康 戰(zhàn) 略 的 總 目 標 和 具 體 指 標 。（

4、 1） 總 目 標1） 提 高 全 體 人 民 的 期 望 壽 命 和 生 活 質(zhì) 量 ； 2)改 善 國家 間 和 國 家 內(nèi) 部 的 健 康 公 平 ； 3)建 立 和 完 善 使 人 人享 有 可 持 續(xù) 發(fā) 展 的 衛(wèi) 生 保 健 體 制 與 服 務(wù) 。（ 2） 兩 項 政 策 性 目 標 來 實 現(xiàn) 總 目 標1） 使 健 康 成 為 人 類 發(fā) 展 的 核 心 ； 2） 發(fā) 展 可 持 續(xù) 的 衛(wèi)生 保 健 體 制 以 期 滿 足 人 民 的 需 要 ； 重 要 的 問 題 在 于認 識 到 健 康 不 能 脫 離 人 類 和 社 會 的 發(fā) 展 而 孤 立 地 發(fā)展 。 （ 二

5、） 國 內(nèi) 發(fā) 展1 萌 芽 期1997年 ， 中 共 中 央 、 國 務(wù) 院 關(guān) 于 衛(wèi) 生 改革 與 發(fā) 展 的 決 定 作 出 了 決 定 ， 要 “ 改革 城 市 衛(wèi) 生 服 務(wù) 體 系 ， 積 極 發(fā) 展 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) ， 逐 步 形 成 功 能 合 理 、 方 便 群 眾的 衛(wèi) 生 服 務(wù) 網(wǎng) 絡(luò) ” 。 這 是 中 國 社 區(qū) 健 康管 理 的 開 始 。 2 形 成 期國 家 勞 動 和 社 會 保 障 部 在 2005年 10月 正 式推 出 “ 健 康 管 理 師 ” 這 一 新 的 職 業(yè) ， 說明 我 國 政 府 已 經(jīng) 意 識 到 健 康 管 理 的 重 要性

6、 和 必 要 性 。 3 發(fā) 展 期胡 錦 濤 總 書 記 在 十 七 大 報 告 中 關(guān) 于 衛(wèi) 生 工 作 的重 要 指 示 ， 標 志 著 衛(wèi) 生 事 業(yè) 發(fā) 展 的 春 天 已 經(jīng)到 來 。 國 家 要 從 全 局 來 考 慮 衛(wèi) 生 事 業(yè) 的 改 革和 發(fā) 展 ， 把 人 人 享 有 基 本 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 作 為歷 史 使 命 ， 使 之 服 務(wù) 于 社 會 主 義 和 諧 社 會 建設(shè) 的 偉 大 目 標 。最 近 國 家 衛(wèi) 生 部 提 出 實 施 “ 健 康 中 國 2020” 戰(zhàn)略 。 健康護小康，小康看健康三步走戰(zhàn)略（陳竺部長） 2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本

7、衛(wèi)生保健制度，進入實施全民基本衛(wèi)生保健國家行列2015年，進入發(fā)展中國家前列地位2020年，保持發(fā)展中國家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達到中等發(fā)達國家水平 2008年10月發(fā)改委正式公布新醫(yī)改方案 指導(dǎo)思想。從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療

8、衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。 三 、 社 區(qū) 健 康 管 理 的 重 大 意 義1 發(fā) 展 社 區(qū) 健 康 管 理 是 全 面 建 設(shè) 小 康 社 會 、堅 持 黨 的 基 本 路 線 和 改 革 開 放 的 方 針 政策 ， 堅 持 全 心 全 意 為 人 民 服 務(wù) 宗 旨 的 具體 體 現(xiàn) 。 醫(yī)療保障體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系醫(yī)療管理機制 運營機制 籌資投入 監(jiān)管機制 人力資源 定價機制 信息技術(shù) 立法保障 公立醫(yī)院管理制度基本藥物制度 2 健 康 管 理 是 從 上 游 解 決 民 眾 “ 看 病 貴 、 看 病難 ” 問 題 的 最 有 效

9、辦 法 和 舉 措 。慢 性 病 威 脅 和 醫(yī) 療 負 擔 加 重 是 引 發(fā) 當 前 健 康 管 理“ 熱 潮 ” 的 直 接 原 因 和 最 大 需 求 。只 有 實 施 戰(zhàn) 略 前 移 （ 從 疾 病 發(fā) 生 的 “ 上 游 ” 入 手 ，即 對 疾 病 發(fā) 生 的 危 險 因 素 實 行 有 效 地 控 制 與 管理 ， 從 以 病 人 為 中 心 轉(zhuǎn) 向 健 康 /亞 健 康 人 群 為中 心 ） 和 重 心 下 移 （ 即 將 衛(wèi) 生 防 病 工 作 的 重 點放 在 社 區(qū) 、 農(nóng) 村 和 家 庭 ） ， 才 是 解 決 民 眾 “ 看病 貴 、 看 病 難 ” 問 題 的 最

10、 有 效 辦 法 和 舉 措 。 3 增 強 企 業(yè) 核 心 競 爭 力企 業(yè) 健 康 管 理 能 降 低 企 業(yè) 總 醫(yī) 療 保 健 費 用 。美 國 的 企 業(yè) 健 康 管 理 經(jīng) 驗 表 明 ： 健 康 管理 對 于 任 何 企 業(yè) 及 個 人 都 有 這 樣 一 個 秘密 ， 即 90 和 10 。 具 體 地 說 就 是 90的 個 人 和 企 業(yè) 通 過 健 康 管 理 后 ， 醫(yī) 療 費用 降 到 原 來 的 10。企 業(yè) 健 康 管 理 能 大 大 減 少 員 工 因 患 病 或 健康 事 假 而 帶 來 的 間 接 經(jīng) 濟 損 失 。 企 業(yè) 健 康 管 理 是 一 項 吸

11、引 優(yōu) 秀 員 工 的 福 利項 目 。 4 發(fā) 展 社 區(qū) 健 康 管 理 是 社 區(qū) 群 眾 越 來 越 迫切 的 需 要WHO 認 為 所 有 就 診 病 人 中 ， 只 有 10 左 右的 患 者 需 要 專 科 醫(yī) 生 診 治 ， 而 人 群 中8090 以 上 的 基 本 健 康 問 題 ， 可 以 通過 以 訓(xùn) 練 有 素 的 全 科 醫(yī) 生 和 社 區(qū) 健 康 管理 師 為 骨 干 的 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 工 作 人 員 來解 決 。 出現(xiàn)疾病癥狀的危險人群 只有危險因素但 沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理人群健康管理 5 發(fā) 展 社

12、區(qū) 健 康 管 理 有 利 于 適 應(yīng) 疾 病 譜 改 變 的 需 要2006年 衛(wèi) 生 部 公 布 的 全 國 城 鄉(xiāng) 調(diào) 查 數(shù) 據(jù) 顯 示 ： 惡 性 腫瘤 、 腦 血 管 病 、 心 臟 病 、 呼 吸 系 病 、 損 傷 及 中 毒 、內(nèi) 分 泌 營 養(yǎng) 和 代 謝 疾 病 、 消 化 系 病 、 泌 尿 生 殖 系病 、 神 經(jīng) 系 病 、 精 神 障 礙 等 發(fā) 病 率 均 比 上 一 年 度大 幅 度 上 升 。世 界 衛(wèi) 生 組 織 發(fā) 布 的 健 康 公 式 （ 健 康 =15%遺 傳 +10%社會 因 素 +8%醫(yī) 療 +7%氣 候 因 素 +60%生 活 方 式 ） 也

13、 明確 顯 示 ， 影 響 健 康 的 主 要 因 素 是 生 活 方 式 ， 而 生活 方 式 不 當 引 起 的 疾 病 是 可 以 通 過 健 康 管 理 有 效地 預(yù) 防 的 。 為 幸 福 生 活 拼 命 工 作 ， 賺 錢 買 好 房 子 、 車 子 、高 的 社 會 地 位 ；長 期 工 作 壓 力 、 不 規(guī) 律 飲 食 方 式 、 超 負 荷 工 作 :缺 乏 運 動 成 為 一 代 人 的 生 活 方 式 ；隨 著 經(jīng) 濟 的 發(fā) 達 ， 越 來 越 多 人 超 重 、 肥 胖 ， 血脂 異 常 ， 糖 尿 病 、 高 血 壓 等 老 年 性 疾 病 呈 現(xiàn) 了年 輕 化

14、趨 勢心 腦 血 管 病 猝 死 不 鮮舉例 努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防 05年 8月 46歲 的 著 名 演 員 高 秀 敏 在 家 突 發(fā) 心 臟 病 去 世 ；05年 7月 2日 特 型 演 員 古 月 突 發(fā) 心 肌 梗 塞 搶 救 無 效 去 世 ；06年 12月 相 聲 大 師 馬 季 在 家 中 突 發(fā) 心 肌 梗 塞 幸 去 世 ；07年 6月 相 聲 大 師 候 耀 文

15、在 家 中 突 發(fā) 心 肌 梗 塞 去 世拿 什 么 來 拯 救 你尚 年 輕 的 生 命 ！ 造成猝死的主因 1、 工 作 壓 力 大 ： 精 神 壓 力 導(dǎo) 致 內(nèi) 分 泌 失 調(diào) ， 殃 及 睡 眠和 食 欲 ； 2、 同 時 成 為 高 血 壓 、 頸 椎 病 、 糖 尿 病 、 心 血 管 病 高 發(fā)人 群 。 3、 生 活 都 不 規(guī) 律 ， 為 了 熬 夜 就 抽 煙 ， 加 劇 了 心 腦 血 管病 發(fā) 生 。 4、 經(jīng) 常 吃 快 餐 ， 不 健 康 飲 食 。 社 會 中 堅 層 的 發(fā) 病 “ 同 本 不 同 標 ” ， 病 情 各 異 ， 病 根就 是 ： 高 強 度

16、腦 力 勞 動 + 運 動 缺 乏 + 營 養(yǎng) 不 均 衡+ 精 神 壓 力 生 活 方 式 疾 病 四 、 社 區(qū) 健 康 管 理 可 持 續(xù) 發(fā) 展 的 戰(zhàn) 略（ 一 ） 領(lǐng) 導(dǎo) 重 視 ， 社 會 關(guān) 注 ， 形 成 國 家 和人 民 共 同 發(fā) 展 社 區(qū) 健 康 管 理 的 景 愿 。在 黨 的 十 七 大 報 告 中 ， 胡 錦 濤 總 書 記 對 深化 衛(wèi) 生 改 革 與 發(fā) 展 、 完 善 國 民 健 康 政 策 ，提 高 全 民 健 康 水 平 ， 指 明 了 目 標 和 方 向 。要 求 我 們 應(yīng) 當 始 終 堅 持 衛(wèi) 生 工 作 為 人 民健 康 服 務(wù) 的 方 針

17、， 把 追 求 人 人 享 有 健 康作 為 矢 志 不 渝 的 奮 斗 目 標 。 （ 二 ） 構(gòu) 建 基 本 衛(wèi) 生 健 康 保 健 模 式 ， 探 討特 色 社 區(qū) 健 康 管 理 模 式 ， 可 持 續(xù) 發(fā) 展 社 區(qū)健 康 管 理 事 業(yè) 。1 基 本 衛(wèi) 生 健 康 保 健 模 式 。 日 前 ， 作 者 提 出了 基 本 衛(wèi) 生 健 康 保 健 模 式 “ 54321” 模式 。 該 模 式 的 構(gòu) 架 是 ： 5定 即 定 首 診 醫(yī) 療 機構(gòu) 、 醫(yī) 療 保 險 費 用 、 醫(yī) 療 服 務(wù) 數(shù) 量 、 質(zhì) 量和 費 用 、 公 共 衛(wèi) 生 服 務(wù) 數(shù) 量 、 質(zhì) 量 和 費

18、用 、服 務(wù) 人 群 ； 4付 即 政 府 、 保 險 機 構(gòu) 、 醫(yī) 療 機構(gòu) 和 個 人 四 方 付 費 ； 3督 即 政 府 、 居 民 、 社會 （ 第 三 方 ） 進 行 監(jiān) 督 ； 2轉(zhuǎn) 即 首 診 醫(yī) 療 機構(gòu) 和 綜 合 性 醫(yī) 院 雙 向 轉(zhuǎn) 診 ； 1考 即 1年 1次 考核 。 2 探 索 特 色 社 區(qū) 健 康 管 理 模 式 。 （ 1） 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 和 綜 合 性 醫(yī) 院 的 聯(lián)盟 模 式該 模 式 由 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 提 供 健 康 狀 況 信息 ， 并 進 行 健 康 狀 況 評 估 預(yù) 測 ， 建 立 健 康檔 案 并 進

19、行 動 態(tài) 管 理 ， 綜 合 性 醫(yī) 院 實 施 設(shè)計 健 康 指 導(dǎo) 方 案 并 進 行 評 價 ； 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服務(wù) 機 構(gòu) 和 綜 合 性 醫(yī) 院 保 持 良 好 的 雙 向 服 務(wù)的 綠 色 通 道 ， 并 進 行 附 加 的 健 康 管 理 服 務(wù) 。 （ 2） 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 和 健 康 體 檢 中 心 的聯(lián) 盟 模 式該 模 式 由 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 提 供 健 康 狀 況信 息 ， 并 進 行 健 康 狀 況 評 估 預(yù) 測 ， 建 立健 康 檔 案 并 進 行 動 態(tài) 管 理 ， 健 康 體 檢 中心 提 供 設(shè) 計 健 康 指 導(dǎo) 方 案

20、 并 進 行 評 價 ；社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 和 健 康 體 檢 中 心 保 持良 好 的 雙 向 服 務(wù) 的 綠 色 通 道 ， 并 進 行 附加 的 健 康 管 理 服 務(wù) 。 （ 3） 綜 合 性 社 區(qū) 健 康 管 理 模 式社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 、 健 康 體 檢 中 心 、 健 康管 理 中 心 和 綜 合 性 醫(yī) 院 構(gòu) 建 聯(lián) 盟 ， 各 個機 構(gòu) 各 負 其 責 ， 各 盡 所 能 ， 為 社 區(qū) 健 康管 理 共 同 出 力 。 （ 三 ） 社 區(qū) 健 康 管 理 基 本 內(nèi) 容社 區(qū) 健 康 檔 案 1、 建 立 健 康 檔 案 和 進 行 有 效 管

21、 理 的 意 義建 立 個 人 和 家 庭 健 康 檔 案 是 社 區(qū) 健 康 服 務(wù) 的 依 據(jù) 。建 立 個 人 和 家 庭 健 康 檔 案 是 對 社 區(qū) 居 民 進 行 動 態(tài)管 理 的 最 好 工 具 。個 人 和 家 庭 健 康 檔 案 是 醫(yī) 學(xué) 研 究 的 基 礎(chǔ) 。個 人 和 家 庭 健 康 檔 案 的 電 腦 化 管 理 可 使 資 料 地 域化 和 全 球 化 ， 尤 其 是 使 資 料 可 以 進 行 廣 泛 地 應(yīng)用 。 2、 主 要 內(nèi) 容個 人 健 康 檔 案 主 要 內(nèi) 容基 本 資 料（ 1） 人 口 學(xué) 資 料 ： 如 年 齡 、 性 別 、 教 育 程 度

22、 、 職 業(yè) 、 婚 姻 、 民 族 、 社 會 經(jīng) 濟 狀 況 等 ；（ 2） 健 康 行 為 資 料 ： 如 吸 煙 、 飲 酒 、 飲 食 習(xí) 慣 、 行為 、 運 動 、 就 醫(yī) 行 為 等 ；（ 3） 臨 床 資 料 ： 如 過 去 史 、 家 族 史 、 個 人 史 (藥 物 過敏 、 月 經(jīng) 史 等 )、 各 種 檢 查 結(jié) 果 、 心 理 評 估 等 資 料 。 問 題 目 錄(1)所 記 錄 的 問 題 是 指 過 去 影 響 、 現(xiàn) 在 正 在 影 響 或 將來 還 要 影 響 病 人 健 康 的 異 常 情 況 ， 可 以 是 明 確 的 或不 明 確 的 診 斷 ， 可

23、 以 是 無 法 解 釋 的 癥 狀 、 體 征 或 實驗 室 檢 查 結(jié) 果 ， 也 可 以 是 社 會 、 經(jīng) 濟 、 心 理 、 行 為問 題 (如 失 業(yè) 、 喪 偶 、 異 常 行 為 等 )。(2)問 題 目 錄 常 以 表 格 的 形 式 記 錄 ， 將 確 認 后 的 問 題按 發(fā) 生 的 年 代 順 序 逐 一 編 號 記 入 表 中 ， 分 主 要 問 題目 錄 和 暫 時 性 問 題 目 錄 ， 前 者 多 列 慢 性 問 題 及 尚 未解 決 的 問 題 ， 后 者 則 列 急 性 問 題 . 問 題 描 述 及 問 題 進 展 記 錄問 題 描 述 將 問 題 表 中

24、 的 每 一 問 題 依 序 號 逐一 以 “ S-O-A-P” 的 形 式 進 行 描 述 。S： 病 人 的 主 觀 資 料 （ subject data） ：O： 客 觀 資 料 （ objective data） ：A： 評 估 （ assessment） ：P： 計 劃 (plan)： 周 期 性 健 康 檢 查 記 錄周 期 性 健 康 檢 查 記 錄 內(nèi) 容 包 括 有 計 劃 地 健 康 普 查（ 如 測 血 壓 、 乳 房 檢 查 、 胃 鏡 檢 查 、 尿 液 檢 查等 ） ， 計 劃 免 疫 （ 預(yù) 防 免 疫 接 種 等 ） 和 健 康 教 育 。會 診 和 轉(zhuǎn) 診 記

25、 錄特 殊 檢 查 等 記 錄 將 實 驗 檢 查 等 結(jié) 果 登 記 或 粘 貼 以 利 備 查 。保 健 記 錄 （ 1） 老 年 保 健 適 用 于 60歲 以 上 的 老 年 人 。 （ 2） 兒 童 保 健 適 用 于 7歲 以 下 的 兒 童 。 （ 3） 婦 女 保 健 適 用 于 20歲 以 上 的 未 婚 女 性 。 家 庭 健 康 檔 案（ 1） 家 庭 基 本 資 料 ： 家 庭 基 本 資 料 包 括 家 庭 住 址 、人 數(shù) 及 每 個 人 基 本 資 料 ， 建 檔 醫(yī) 生 和 護 土 姓 名 ，建 檔 日 期 等 。（ 2） 家 系 圖 ： 家 系 圖 以 繪 圖

26、 的 方 式 表 示 家 庭 結(jié) 構(gòu) 及各 成 員 的 健 康 和 社 會 資 料 ， 是 簡 明 的 家 庭 綜 合 資料 ， 其 使 用 符 號 有 一 定 的 格 式 。（ 3） 家 庭 衛(wèi) 生 保 健 記 錄 ： 記 錄 家 庭 環(huán) 境 的 衛(wèi) 生 狀 況 、居 住 條 件 、 生 活 起 居 方 式 ， 是 評 價 家 庭 功 能 、 確定 健 康 狀 況 的 參 考 資 料 。（ 4） 家 庭 評 估 資 料 ： 包 括 對 家 庭 結(jié) 構(gòu) 、 功 能 、 家 庭生 活 周 期 等 的 評 價 。 需 要 進 行 家 庭 評 估 的 狀 況1、 病 患 頻 頻 地 因 非 特 異

27、性 的 癥 狀 來 求 診 ： 如 頭 痛 、 背痛 、 腹 痛 、 疲 勞 、 失 眠 等 ， 特 別 是 沒 有 器 質(zhì) 性 病 變 的時 間 。2、 過 度 利 用 醫(yī) 療 保 健 機 構(gòu) （ 資 源 利 用 過 度 ） 或 每 個 家庭 成 員 都 經(jīng) 常 就 診 。3、 處 理 慢 性 病 時 遭 遇 難 題 ， 如 高 血 壓 維 持 藥 物 的 順 從性 不 佳 ， 糖 尿 病 及 嚴 重 氣 喘 發(fā) 作 頻 繁 等 。4、 “ 漣 漪 ” 效 應(yīng) （ ripple effect） :不 同 的 成 員 出 現(xiàn)同 樣 的 嚴 重 疾 病 的 癥 狀 或 家 中 接 連 出 現(xiàn) 嚴

28、 重 的 疾 病 。 5、 情 緒 及 行 為 方 面 的 問 題 。6、 配 偶 間 的 問 題 （ 婚 姻 及 性 問 題 ） 。7、 “ 代 罪 羔 羊 ” 或 “ 三 角 關(guān) 系 ” (triangulation),即將 家 中 未 解 決 的 壓 力 以 情 緒 轉(zhuǎn) 移 的 狀 況 移 至 家 庭 中 成員 。 如 小 孩 。8、 與 生 活 方 式 及 環(huán) 境 因 素 有 因 果 關(guān) 系 的 疾 病 ， 如 酒 精性 肝 病 、 情 緒 性 消 化 道 潰 瘍 等 。9、 促 進 健 康 與 預(yù) 防 疾 病 的 活 動 ， 包 括 預(yù) 防 接 種 、 遺 傳咨 詢 及 營 養(yǎng) 指

29、導(dǎo) 等 。10、 家 庭 發(fā) 展 階 段 因 預(yù) 期 問 題 而 產(chǎn) 生 的 焦 慮 ， 如 嬰 兒 的誕 生 及 照 顧 、 青 春 期 、 中 年 危 機 、 空 巢 癥 候 群 等 。11、 危 機 。 包 括 喪 失 家 庭 成 員 、 失 業(yè) 、 意 外 、 死 亡 、 戰(zhàn)爭 、 分 離 等 。 家 庭 功 能 的 APGAR問 卷 A： Adaptation（ 適 應(yīng) 度 ） ， 即 家 庭 面 臨 危 機 或 壓力 時 ， 內(nèi) 在 與 外 在 資 源 的 使 用 情 況 ， 以 及 使 用 后解 決 問 題 的 力 度 。 P： Partnership（ 合 作 度 ） ， 指

30、家 庭 成 員 對 問 題 的決 定 權(quán) 以 及 責 任 的 共 享 情 況 。 G： Growing（ 發(fā) 展 狀 況 ） ， 即 家 庭 成 員 間 經(jīng) 過 相 互支 持 而 達 到 生 理 、 心 理 和 社 會 適 應(yīng) 方 面 的 成 熟 與自 我 實 現(xiàn) 。 A： Affection（ 感 情 問 題 ） ， 指 家 庭 各 成 員 間 相 互關(guān) 愛 的 狀 況 和 程 度 。 R： Resolve（ 親 密 度 ） ， 是 用 來 代 表 家 庭 成 員 彼 此間 享 受 共 同 的 時 間 、 空 間 和 經(jīng) 濟 資 源 的 承 諾（ commitment） 。 社 區(qū) 健 康

31、檔 案 基 本 內(nèi) 容社 區(qū) 基 本 資 料 。社 區(qū) 衛(wèi) 生 資 源 。居 民 健 康 狀 況 和 評 價 。 2 社 區(qū) 健 康 狀 況 評 估 預(yù) 測健 康 管 理 評 估 專 家 組 根 據(jù) 以 上 信 息 可 以 準確 有 效 地 評 估 出 社 區(qū) 居 民 目 前 的 健 康 狀況 及 在 未 來 5-10年 內(nèi) 相 關(guān) 患 慢 性 病 的 危險 程 度 、 發(fā) 展 趨 勢 及 與 其 相 關(guān) 的 危 險 因素 ， 并 確 定 個 人 處 于 “ 健 康 ” 、 “ 亞 健康 ” 、 “ 高 風(fēng) 險 ” 以 及 “ 患 病 ” 的 狀 態(tài) 。 實 際 年 齡評 價 年 齡增 長 年

32、 齡 3 社 區(qū) 健 康 管 理 保 護第 一 是 設(shè) 計 健 康 指 導(dǎo) 方 案 ， 由 健 康 管 理 專 家 根 據(jù)社 區(qū) 居 民 的 健 康 及 疾 病 狀 況 ， 提 供 針 對 性 的 健康 指 導(dǎo) 建 議 ， 并 為 社 區(qū) 居 民 定 期 制 定 個 性 化 健康 處 方 ， 以 郵 件 或 短 信 的 形 式 定 期 發(fā) 送 ， 幫 助社 區(qū) 居 民 建 立 合 理 而 健 康 的 生 活 方 式 。第 二 是 跟 蹤 與 干 預(yù) 服 務(wù) ， 對 于 參 加 “ 跟 蹤 與 干 預(yù)服 務(wù) ” 的 社 區(qū) 個 人 ， 要 提 供 健 康 狀 況 跟 蹤 與 干預(yù) 服 務(wù) 。 通

33、 過 短 信 、 電 話 、 互 聯(lián) 網(wǎng) 以 及 郵 件 來跟 蹤 個 人 執(zhí) 行 健 康 管 理 計 劃 的 狀 況 ， 并 定 期 進行 重 復(fù) 評 估 ， 給 個 人 提 供 最 新 的 改 善 結(jié) 果 。對 于 沒 有 執(zhí) 行 的 個 人 ， 將 與 個 人 長 期 聯(lián) 系 ， 進 行直 接 溝 通 與 指 導(dǎo) 。 健 康 管 理 服 務(wù) 流 程健康監(jiān)測 健康評估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實施 1健康篩選2評估分析3風(fēng)險管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護 1制定干預(yù)計劃2實施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評估 4 社 區(qū) 健 康

34、管 理 可 持 續(xù) 發(fā) 展通 過 以 上 全 面 系 統(tǒng) 的 健 康 管 理 服 務(wù) ， 幫 助社 區(qū) 居 民 改 善 其 不 健 康 生 活 方 式 ， 降 低危 險 因 素 ， 從 而 有 效 地 預(yù) 防 疾 病 并 改 善自 己 的 健 康 。 同 時 進 行 有 效 反 饋 ， 將 健康 保 護 做 到 最 好 ， 全 面 提 升 社 區(qū) 居 民 健康 水 平 。 （ 四 ） 社 區(qū) 健 康 管 理 的 人 力 資 源 培 養(yǎng)1 社 區(qū) 健 康 管 理 人 力 資 源 的 培 訓(xùn) 原 則社 區(qū) 健 康 管 理 人 力 資 源 的 培 訓(xùn) 原 則 應(yīng) 該 是 ：（ 1） 按 照 衛(wèi) 生

35、部 的 培 養(yǎng) 資 質(zhì) 要 求 ；（ 2） 沒 有 就 業(yè) 的 后 顧 之 憂 ；（ 3） 應(yīng) 該 和 當 前 的 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 工 作 聯(lián) 合在 一 起 。 2 社 區(qū) 健 康 管 理 人 力 資 源 培 訓(xùn) 來 源首 先 是 當 前 正 在 從 事 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 工 作 的 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 工 作 人 員 ， 包 括 全 科 醫(yī) 生 和 社 區(qū) 護 士 ；另 外 ， 從 事 健 康 管 理 的 人 員 可 以 從 事 培 訓(xùn) ； 第三 對 在 健 康 體 檢 中 心 的 工 作 人 員 可 以 培 訓(xùn) 。3 社 區(qū) 健 康 管 理 人 力 資 源 培 訓(xùn) 的 政

36、策 支 持首 先 領(lǐng) 導(dǎo) 要 支 持 ， 如 果 在 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機 構(gòu) 開 展培 訓(xùn) ， 中 心 在 經(jīng) 費 和 時 間 方 面 要 給 予 支 持 ； 其次 國 家 級 培 養(yǎng) 機 構(gòu) 要 不 斷 完 善 培 養(yǎng) 機 構(gòu) 的 體 制和 機 制 ； 第 三 是 今 后 逐 漸 實 施 社 區(qū) 健 康 管 理 人力 資 源 培 訓(xùn) 的 行 業(yè) 化 管 理 。 第 二 部 分 社 區(qū) 慢 性 病 防 治 一 、 概 念社 區(qū) 慢 性 病 綜 合 防 治 規(guī) 劃 是 依 據(jù) 現(xiàn) 代 衛(wèi) 生管 理 理 論 、 以 保 護 和 增 進 社 區(qū) 人 群 健 康為 目 的 ， 針 對 社 區(qū)

37、內(nèi) 影 響 居 民 健 康 的 主要 慢 性 非 傳 染 性 疾 病 和 優(yōu) 先 解 決 的 健 康問 題 ， 規(guī) 劃 和 配 置 社 區(qū) 的 社 會 資 源 和 衛(wèi)生 資 源 ， 明 確 綜 合 防 治 的 基 本 步 驟 、 基本 措 施 、 實 施 和 評 價 方 法 的 決 策 程 序 和工 作 流 程 。 二 、 理 論 和 實 踐 基 礎(chǔ)1、 世 界 衛(wèi) 生 組 織 于 1988年 9月 12 14日 在日 內(nèi) 瓦 召 開 了 “ 非 傳 染 病 社 區(qū) 一 體 化 預(yù)防 規(guī) 劃 ” 的 全 球 顧 問 小 組 會 .會 議 決 定 ,根 據(jù) 1985年 世 界 衛(wèi) 生 大 會 的

38、 決 議 ,為 了 加強 非 傳 染 疾 病 預(yù) 防 的 社 區(qū) 衛(wèi) 生 研 究 ,開 始在 部 分 國 家 和 地 區(qū) 實 施 “ 非 傳 染 病 社 區(qū)一 體 化 預(yù) 防 規(guī) 劃 ” (Integrated Program of Community Healthon NonCommunicable Diseas Prevention.簡 稱INTERHEALTH“ 一 體 化 社 區(qū) 預(yù)防 ” ). 2、 國 內(nèi)(1)政 策 依 據(jù) 。 中 共 中 央 國 務(wù) 院 關(guān) 于 衛(wèi) 生 改 革與 發(fā) 展 的 決 定 提 出 的 ： 改 革 城 市 衛(wèi) 生 服 務(wù)體 系 ， 積 極 發(fā) 展 社 區(qū)

39、 衛(wèi) 生 服 務(wù) ， 逐 步 形 成功 能 合 理 、 方 便 群 眾 的 衛(wèi) 生 服 務(wù) 網(wǎng) 絡(luò) 。 基層 衛(wèi) 生 機 構(gòu) 要 以 社 區(qū) 和 家 庭 為 服 務(wù) 對 象 ，開 展 疾 病 預(yù) 防 、 常 見 病 與 多 發(fā) 病 的 診 治 、醫(yī) 療 與 傷 殘 康 復(fù) 、 健 康 教 育 、 計 劃 生 育 技術(shù) 服 務(wù) 和 婦 女 兒 童 與 老 年 人 和 殘 疾 人 保 健等 工 作 ” ， 這 是 制 定 規(guī) 劃 的 重 要 政 策 依 據(jù) 。 (2)理 論 依 據(jù) 。 社 會 醫(yī) 學(xué) 和 社 區(qū) 醫(yī) 學(xué) 是 制 定 規(guī)劃 的 重 要 理 論 依 據(jù) ， 針 對 影 響 健 康 的

40、 行 為 和生 活 方 式 因 素 、 環(huán) 境 因 素 、 生 理 因 素 和 醫(yī) 療保 健 因 素 ， 在 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 模 式 的 指 導(dǎo) 下 ， 以 大衛(wèi) 生 的 觀 點 規(guī) 劃 社 區(qū) 服 務(wù) ， 針 對 現(xiàn) 代 化 社 會影 響 人 群 健 康 因 素 進 行 綜 合 性 干 預(yù) 。 世 界 衛(wèi)生 組 織 提 出 的 21世 紀 人 人 享 有 衛(wèi) 生 保 健 策 略和 西 太 區(qū) 提 出 的 健 康 新 地 平 線 也 是 指 導(dǎo) 規(guī) 劃的 重 要 理 論 依 據(jù) 。(3)經(jīng) 驗 。 有 成 效 。(4)社 區(qū) 診 斷 的 結(jié) 果 。 影 響 社 區(qū) 影 響 居 民 健 康狀 況

41、 的 主 要 是 慢 性 非 傳 染 性 疾 病 。 三 、 運 作（ 一 ） 明 確 慢 性 病 綜 合 防 治 規(guī) 劃 的 目 標1、 規(guī) 劃 的 近 期 目 標 ： 一 般 為 年 度 目 標 或 雙 年 度 目 標 ，從 規(guī) 劃 正 式 實 施 開 始 算 起 。近 期 目 標 往 往 是 知 識 、 態(tài) 度 和 行 為 的 改 變 。 如 吸 煙 率由 基 線 的 下 降 幅 度 、 合 理 食 用 食 鹽 的 家 庭 比 例 、 社區(qū) 健 康 活 動 的 參 與 人 數(shù) 等 。對 于 大 多 數(shù) 慢 性 非 傳 染 性 疾 病 來 講 ， 社 區(qū) 綜 合 干 預(yù) 不會 在 一 兩

42、年 內(nèi) 產(chǎn) 生 生 物 學(xué) 和 社 會 經(jīng) 濟 學(xué) 指 標 的 明 顯變 化 ， 故 不 宜 采 用 諸 如 嬰 兒 死 亡 率 、 糖 尿 病 發(fā) 病 率 、高 血 壓 發(fā) 病 率 、 腦 卒 中 發(fā) 病 率 等 指 標 。 2、 規(guī) 劃 的 中 期 目 標一 般 為 5年 目 標 ， 也 稱 為 核 心 目 標 或 關(guān) 鍵 目標 ， 因 為 一 些 相 關(guān) 的 生 物 學(xué) 指 標 在 干 預(yù) 5年 后 應(yīng) 該 出 現(xiàn) 有 意 義 的 變 化 。中 期 目 標 往 往 以 生 物 學(xué) 指 標 和 行 為 學(xué) 指 標為 主 要 的 評 價 依 據(jù) 。 同 樣 ， 中 期 目 標 也要 求 可

43、測 量 性 ， 并 與 干 預(yù) 措 施 存 在 因 果關(guān) 系 。 絕 大 部 分 中 期 目 標 的 評 價 指 標 應(yīng)該 具 有 基 線 數(shù) 據(jù) 。 由 于 指 標 的 變 化 往 往不 僅 僅 是 干 預(yù) 的 結(jié) 果 ， 因 此 評 價 中 期 目標 時 有 必 要 設(shè) 立 對 照 組 。 3、 規(guī) 劃 的 長 期 目 標一 般 為 10 20年 ， 主 要 針 對 干 預(yù) 措 施 對 人群 健 康 的 總 體 狀 況 的 影 響 。 長 期 目 標 往往 是 宏 觀 社 會 經(jīng) 濟 指 標 和 人 口 素 質(zhì) 指 標 ，如 平 均 預(yù) 期 壽 命 、 嬰 兒 死 亡 率 、 5歲 以 下

44、兒 童 死 亡 率 、 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 率 、 疾 病 別 死亡 率 、 去 殘 疾 期 望 壽 命 等 。 （ 二 ） 明 確 社 區(qū) 干 預(yù) 的 目 標 人 群 及 其 特 征1、 通 過 社 區(qū) 診 斷 ， 我 們 應(yīng) 該 對 明 確 了 主 要 衛(wèi) 生問 題 和 優(yōu) 先 解 決 的 健 康 問 題 ， 在 此 基 礎(chǔ) 上 就 可以 確 定 目 標 人 群 了 。（ 重 大 、 范 圍 大 、 經(jīng) 濟 負 擔 ）要 有 識 別 目 標 人 群 的 方 法 ， 而 且 目 標 人 群 要 能 對干 預(yù) 作 出 反 應(yīng) 。如 如 明 確 了 高 鹽 飲 食 是 主 要 危 險 行 為 ，

45、 明 確 了 家庭 主 婦 是 目 標 人 群 ， 但 如 果 主 婦 們 的 文 化 素 質(zhì)太 低 ， 可 能 干 預(yù) 不 會 起 到 應(yīng) 用 的 效 果 。 一 旦 確 定 了 目 標 人 群 ， 就 有 必 要 對 當 地 的 目 標 人 群的 特 征 進 行 分 析 。 比 如 目 標 人 群 是 學(xué) 生 ， 就 要 分析 學(xué) 生 在 家 長 在 場 和 不 在 場 的 情 況 下 的 心 理 活 動是 否 一 樣 ， 在 涉 及 到 隱 私 問 題 上 學(xué) 生 是 否 與 家 長存 在 代 溝 問 題 ， 涉 及 到 性 別 問 題 和 同 學(xué) 之 間 秘 密時 ， 是 不 是 回

46、避 家 長 ， 學(xué) 生 的 學(xué) 業(yè) 是 否 過 重 ， 有沒 有 精 力 參 與 健 康 促 進 活 動 等 。為 了 確 保 干 預(yù) 措 施 涉 及 得 當 ， 符 合 當 地 的 文 化 風(fēng) 俗習(xí) 慣 ， 符 合 目 標 人 群 的 心 理 接 受 能 力 ， 滿 足 目 標人 群 的 需 求 ， 有 必 要 請 目 標 人 群 的 代 表 參 與 到 規(guī)劃 的 制 定 過 程 中 來 ， 與 他 們 座 談 一 些 雙 方 都 感 興趣 的 問 題 ， 在 談 話 過 程 中 得 到 啟 發(fā) 。 社區(qū)慢性病管理 監(jiān) 測 人 群 自 我 維 護跟 蹤 教 育醫(yī) 療 常 規(guī) 管 理 健 康

47、維 護 /增 值 服 務(wù) 人 群個 性 化 健 康 維 護 服 務(wù)醫(yī) 療 資 源 的 調(diào) 用自 費 的 比 例 較 高疾 病 管 理 /個 案 管 理 人 群慢 性 疾 病 為 主 ， 加 上 常見 慢 性 癥 候 ， 如 哮 喘 等多 和 保 險 合 作生 活 方 式 干 預(yù) 人 群專 項 健 康 干 預(yù) 服 務(wù)流 程 化 管 理管理人群人 群篩 選 起始人群目標人群個 性 化 篩 選健 康 評 估 /人 群分 類 方 法 （ 三 ） 確 定 主 要 衛(wèi) 生 問 題 的 影 響 因 素 和 可干 預(yù) 因 素確 定 影 響 因 素 與 確 定 主 要 健 康 問 題 一 樣 ，應(yīng) 該 在 工

48、作 小 組 中 達 成 共 識 。 影 響 因 素可 以 分 成 三 種 類 型 ， 動 機 因 素 ， 是 個 體 的 主 觀 因 素 ， 包 括 態(tài)度 ， 信 念 ， 價 值 觀 ， 知 識 等 。 促 成 因 素 ， 是 個 體 和 環(huán) 境 促 進 某 種 行 為形 成 的 因 素 。 激 勵 因 素 ， 是 激 勵 行 為 的 維 持 、 發(fā) 展 或減 弱 的 因 素 。 各 種 因 素 均 對 行 為 有 正 向 作 用 和 反 向 作 用 兩 種 ，在 設(shè) 計 規(guī) 劃 時 要 對 各 種 因 素 進 行 列 表 分 析 SWOT分 析S W O T減少疾病增進健康認識激勵問題世界重

49、視國家重視疾病的嚴重程度和經(jīng)濟、疾病、觀念的挑戰(zhàn) （ 四 ） 擬 定 社 區(qū) 綜 合 防 治 的 策 略慢 性 病 的 社 區(qū) 防 治 策 略 可 以 分 成 三 種 ， 教 育 策 略 、 社 會政 策 和 改 善 環(huán) 境 。教 育 策 略 包 括 信 息 交 流 和 技 能 培 訓(xùn) ， 通 過 各 種 傳 媒 、 小組 討 論 、 宣 傳 資 料 、 視 聽 資 料 、 專 題 講 座 等 方 式 進 行培 訓(xùn) ； 通 過 技 能 講 座 、 有 獎 競 賽 、 觀 摩 學(xué) 習(xí) 、 示 范 家庭 和 學(xué) 校 等 方 式 進 行 技 能 培 訓(xùn) 。 社 會 政 策 包 括 政 策 和法 規(guī)

50、， 也 包 括 學(xué) 校 等 單 位 的 正 式 和 非 正 式 的 規(guī) 定 。 環(huán)境 政 策 包 括 改 變 物 理 環(huán) 境 和 社 會 環(huán) 境 ， 如 設(shè) 立 無 煙 區(qū)屬 于 物 理 環(huán) 境 策 略 ， 獎 勵 戒 煙 學(xué) 生 屬 于 社 會 環(huán) 境 策 略 。慢 性 病 社 區(qū) 綜 合 防 治 的 地 點 可 以 分 成 五 種 ， 教 育 機 構(gòu) 、衛(wèi) 生 機 構(gòu) 、 工 作 場 所 、 公 共 社 區(qū) 、 居 民 家 庭 。 各 種 地點 具 有 不 同 的 優(yōu) 勢 和 特 點 ， 應(yīng) 根 據(jù) 干 預(yù) 措 施 的 特 征 有重 點 地 選 擇 地 點 。 （ 五 ） 確 定 干 預(yù)

51、的 結(jié) 構(gòu) 表 格 、 工 作 方 式 和 工 作 量干 預(yù) 結(jié) 構(gòu) 表 格 是 上 述 三 種 干 預(yù) 策 略 與 五 類 干 預(yù) 場 所 的 交叉 表 格 。 在 每 個 交 叉 表 的 格 子 里 填 寫 上 各 種 活 動 的 名稱 。 由 于 每 項 活 動 都 具 有 獨 特 的 工 作 方 式 和 工 作 量 ，涉 及 到 的 參 與 人 員 也 不 一 樣 ， 因 此 ， 要 明 確 每 項 活 動的 負 責 單 位 、 人 員 和 工 作 量 ， 以 便 在 規(guī) 劃 中 尋 找 適 當?shù)?負 責 人 ， 招 募 足 夠 的 具 體 工 作 人 員 ， 并 能 在 規(guī) 定 的時

52、 間 內(nèi) 完 成 工 作 。要 將 各 項 活 動 逐 一 細 化 成 為 工 作 計 劃 ， 具 體 到 工 作 的 負責 人 ， 以 及 活 動 各 階 段 的 開 始 和 完 成 日 期 。 （ 六 ） 確 定 綜 合 防 治 規(guī) 劃 的 預(yù) 算規(guī) 劃 預(yù) 算 是 規(guī) 劃 的 重 要 內(nèi) 容 ， 因 為 防 治 工作 是 否 能 按 照 計 劃 進 行 ， 在 一 定 程 度 上取 決 于 項 目 經(jīng) 費 預(yù) 算 是 否 合 理 和 可 行 。這 種 經(jīng) 濟 可 行 性 在 有 的 時 候 會 起 到 關(guān) 鍵的 作 用 。 在 大 多 數(shù) 情 況 下 ， 經(jīng) 費 的 數(shù) 額是 事 先 確

53、 定 的 ， 如 果 經(jīng) 費 開 銷 的 計 劃 超出 了 實 際 可 能 ， 就 要 削 減 干 預(yù) 的 活 動 數(shù)量 ， 使 之 可 行 。 （ 七 ） 確 定 社 區(qū) 綜 合 防 治 規(guī) 劃 的 信 息 系 統(tǒng)信 息 系 統(tǒng) 是 綜 合 防 治 的 決 策 支 持 系 統(tǒng) 。 社 區(qū) 綜 合防 治 的 本 底 如 何 ， 進 展 過 程 是 否 順 利 ， 是 否 需要 調(diào) 整 計 劃 ， 干 預(yù) 的 強 度 是 否 符 合 要 求 ， KAP的 改 變 程 度 如 何 ， 居 民 的 健 康 狀 況 有 什 么 變 化 ，各 種 目 標 是 否 已 經(jīng) 達 到 或 存 在 怎 樣 的

54、距 離 等 問題 ， 都 需 要 信 息 系 統(tǒng) 在 綜 合 防 治 工 作 一 開 始 就有 計 劃 地 收 集 、 整 理 和 保 存 有 關(guān) 信 息 資 料 ， 并在 需 要 的 時 候 向 組 織 者 提 供 有 關(guān) 信 息 ， 支 持 活動 的 順 利 進 行 ， 保 證 在 項 目 總 結(jié) 評 估 階 段 能 提供 出 真 實 完 整 的 信 息 資 料 。 （ 八 ） 規(guī) 劃 的 撰 寫 、 可 行 性 論 證 和 調(diào) 整在 完 成 上 述 工 作 后 ， 就 可 以 著 手 撰 寫 規(guī) 劃了 。 規(guī) 劃 的 設(shè) 計 過 程 是 一 個 統(tǒng) 管 全 局 的過 程 。 在 規(guī) 劃

55、出 臺 前 ， 一 定 要 進 行 可 行性 論 證 ， 包 括 政 策 可 行 性 、 經(jīng) 濟 可 行 性 、技 術(shù) 可 行 性 和 群 眾 響 應(yīng) 可 行 性 。 論 證 中發(fā) 現(xiàn) 的 問 題 要 進 行 重 點 修 改 。 在 規(guī) 劃 實施 過 程 中 ， 也 要 通 過 過 程 評 價 結(jié) 果 ， 對規(guī) 劃 進 行 不 斷 的 補 充 和 完 善 ， 以 保 證 規(guī)劃 目 標 的 順 利 實 現(xiàn) 。 四 、 案 例社 區(qū) 高 血 壓 、 糖 尿 病 綜 合 健 康 （ 一 ） 工 作 目 標1、 建 立 慢 病 基 礎(chǔ) 信 息 系 統(tǒng) 。2、 利 用 居 民 健 康 檔 案 和 組 織

56、 居 民 進 行 健 康 體檢 等 多 種 方 式 ， 早 期 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 、 糖 尿 病 患者 ， 提 高 高 血 壓 、 糖 尿 病 的 早 診 率 和 早 治 率 。3、 加 強 社 區(qū) 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 的 隨 訪 管 理 ，提 高 高 血 壓 、 糖 尿 病 的 規(guī) 范 管 理 率 和 控 制 率 ，提 高 高 血 壓 和 糖 尿 病 患 者 的 自 我 管 理 和 知 識和 技 能 ， 減 少 或 延 緩 高 血 壓 、 糖 尿 病 并 發(fā) 癥的 發(fā) 生 。 4、 以 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 （ 站 ） 為 基 礎(chǔ) ， 從 群 體 防 治著 眼 ，

57、 個 體 防 治 入 手 ， 探 索 建 立 *區(qū) 疾 控 中 心 管 理 、評 價 ， 綜 合 性 醫(yī) 院 協(xié) 助 診 斷 、 個 體 化 治 療 、 提 供 技術(shù) 支 持 ， 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 （ 站 ） 隨 訪 管 理 高 血 壓 、糖 尿 病 管 理 模 式 和 機 制 。5、 加 強 健 康 教 育 和 健 康 促 進 ， 定 期 開 展 高 血 壓 、 糖尿 病 專 題 知 識 講 座 及 大 眾 宣 傳 ， 普 及 社 區(qū) 居 民 高 血壓 、 糖 尿 病 的 防 治 知 識 ， 控 制 各 種 危 險 因 素 ， 提 高人 群 的 健 康 意 識 。6、 建 立

58、規(guī) 范 化 的 高 血 壓 、 糖 尿 病 計 算 機 檔 案 檔 案 管理 系 統(tǒng) 。 （ 二 ） 建 檔 工 作 目 標1、 建 立 社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案 ， 社 區(qū) 服 務(wù) 人口 基 線 調(diào) 查 率 大 于 40%；2、 建 立 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 的 健 康 檔 案 ，應(yīng) 有 隨 訪 記 錄 、 治 療 記 錄 及 健 康 教 育 記錄 。 （ 三 ） 高 血 壓 工 作 目 標 1、 發(fā) 現(xiàn) 并 至 少 登 記 高 血 壓 患 者 100名 ；2、 對 至 少 20名 以 上 的 患 者 進 行 規(guī) 范 化 管 理 ， 其 血 壓控 制 率 60%；3、 發(fā)

59、 現(xiàn) 并 至 少 登 記 高 危 人 群 20名 ；4、 高 危 人 群 每 年 至 少 測 1次 血 壓 得 比 例 達 50%；5、 對 高 危 人 群 的 干 預(yù) 有 記 錄 及 效 果 評 價 ；6、 35歲 以 上 居 民 3年 至 少 測 1次 血 壓 得 比 例 達 60%；7、 居 民 高 血 壓 防 治 知 識 知 曉 率 達 60%。 （ 四 ） 糖 尿 病 工 作 目 標 1、 發(fā) 現(xiàn) 并 至 少 登 記 糖 尿 病 患 者 30名 ；2、 至 少 對 其 中 15名 糖 尿 病 患 者 進 行 規(guī) 范 化 管理 ， 血 糖 控 制 率 到 60%；3、 發(fā) 現(xiàn) 并 登

60、記 高 危 人 群 10名 ， 每 年 至 少 測 1次血 糖 的 比 例 達 40%；4、 高 危 人 群 防 治 知 識 知 曉 率 達 60%；5、 對 高 危 人 群 和 普 通 人 群 進 行 健 康 教 育 有 記錄 和 效 果 評 價 。 （ 五 ） 實 施 計 劃建 立 慢 病 網(wǎng) 絡(luò) 直 報 系 統(tǒng) 和 工 作 制 度 ； 對 社 區(qū) 一般 人 群 、 高 血 壓 和 糖 尿 病 患 者 開 展 預(yù) 防 控 制 工作 ， 在 社 區(qū) 建 立 高 血 壓 、 糖 尿 病 綜 合 防 治 機 制 。1、 利 用 現(xiàn) 有 的 網(wǎng) 絡(luò) 直 報 系 統(tǒng) ， 對 今 年 新 發(fā) 的 冠心

61、 病 、 糖 尿 病 、 腦 卒 中 、 惡 性 腫 瘤 病 例 進 行 網(wǎng)絡(luò) 直 報 。 建 立 慢 性 病 報 告 工 作 制 度 ， 責 任 落 實到 人 。 2、 高 血 壓 、 糖 尿 病 的 管 理（ ） 高 血 壓 、 糖 尿 病 的 檢 出利 用 建 立 社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案 、 健 康 體 檢 、 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服務(wù) 中 心 的 診 療 、 社 區(qū) 免 費 測 血 壓 、 血 糖 、 主 動 檢 測 、首 次 測 血 壓 等 方 式 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 。（ 2） 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 的 登 記將 檢 出 的 高 血 壓 、

62、 糖 尿 病 患 者 以 及 成 都 市 慢 病 報 告 網(wǎng)絡(luò) 所 報 告 的 屬 于 本 社 區(qū) 的 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 ， 建 立高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 管 理 卡 并 將 所 有 信 息 錄 入 相 關(guān) 的數(shù) 據(jù) 庫 ， 進 行 微 機 化 管 理 。 （ 3） 高 血 壓 患 者 的 隨 訪 管 理 和 轉(zhuǎn) 診對 檢 出 的 高 血 壓 患 者 收 集 詳 細 的 病 史 ， 進 行 必 要 的體 格 檢 查 和 實 驗 室 檢 查 ， 根 據(jù) 高 血 壓 防 治 基 層 實用 規(guī) 范 的 要 求 進 行 臨 床 評 估 ， 實 行 分 級 管 理 和 隨訪

63、 ， 并 填 寫 社 區(qū) 高 血 壓 患 者 管 理 卡 。 對 高 血 壓患 者 采 用 藥 物 治 療 方 案 和 非 藥 物 治 療 方 案 。 當 患 者出 現(xiàn) 高 血 壓 防 治 基 層 實 用 規(guī) 范 中 規(guī) 定 的 情 形 時及 時 轉(zhuǎn) 診 到 上 級 綜 合 性 醫(yī) 院 ， 待 病 情 穩(wěn) 定 后 再 轉(zhuǎn) 回社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 （ 站 ） 繼 續(xù) 治 療 、 隨 訪 。 幫 助 患者 制 定 自 我 管 理 計 劃 ， 對 高 血 壓 患 者 進 行 自 我 管 理的 技 術(shù) 支 持 。 （ 4） 糖 尿 病 患 者 的 隨 訪 管 理 和 轉(zhuǎn) 診 對 檢 出 的

64、糖 尿 病 患 者 ， 根 據(jù) 患 者 的 臨 床情 況 和 綜 合 治 療 方 案 ， 判 斷 患 者 需 要 的 管 理類 別 進 行 隨 訪 和 管 理 ， 并 填 寫 社 區(qū) 糖 尿 病患 者 管 理 卡 。 對 糖 尿 病 患 者 實 行 藥 物 和 非藥 物 治 療 。 當 患 者 出 現(xiàn) 符 合 轉(zhuǎn) 診 情 況 的 病 情時 ， 及 時 轉(zhuǎn) 診 到 上 級 綜 合 醫(yī) 院 ， 待 病 情 穩(wěn) 定后 再 轉(zhuǎn) 回 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 （ 站 ） 繼 續(xù) 治 療和 隨 訪 。 幫 助 糖 尿 病 患 者 制 定 自 我 管 理 計 劃 ，對 糖 尿 病 患 者 進 行 自

65、我 管 理 支 持 。 3、 高 血 壓 、 糖 尿 病 高 危 人 群 的 健 康 指 導(dǎo) 和 干 預(yù)（ 1） 高 血 壓 、 糖 尿 病 高 危 人 群 的 界 定 和 檢 出 。按 照 高 血 壓 、 糖 尿 病 高 危 人 群 的 界 定 標 準 ， 通 過 日常 診 療 、 健 康 體 檢 、 建 立 健 康 檔 案 、 主 動 篩 查 等 方式 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 、 糖 尿 病 高 危 人 群 。（ 2） 高 血 壓 、 糖 尿 病 高 危 人 群 健 康 指 導(dǎo) 和 干 預(yù)對 高 危 人 群 采 取 群 體 和 個 體 健 康 指 導(dǎo) 相 結(jié) 合 的 方 法 ，開 展 健 康

66、教 育 以 改 變 不 良 的 生 活 方 式 ， 通 過 健 康 教育 提 高 高 危 人 群 對 高 血 壓 、 糖 尿 病 相 關(guān) 知 識 及 危 險因 素 的 了 解 ， 給 與 健 康 方 式 的 指 導(dǎo) ， 定 期 測 量 血 壓 ，血 糖 。 4、 社 區(qū) 一 般 人 群 的 健 康 促 進根 據(jù) 社 區(qū) 人 群 的 健 康 需 求 ， 在 社 區(qū) 廣 泛 開 展 高 血 壓 、 糖 尿 病防 治 知 識 宣 傳 ， 提 倡 健 康 的 生 活 方 式 ， 鼓 勵 社 區(qū) 人 群 改 變 不良 的 生 活 方 式 ， 減 少 危 險 因 素 ， 預(yù) 防 和 減 少 高 血 壓 、 糖 尿 病的 發(fā) 生 。（ 1） 在 社 區(qū) 建 立 高 血 壓 、 糖 尿 病 防 治 知 識 宣 傳 櫥 窗 ， 每 月更 換 次 內(nèi) 容 ， 制 作 高 血 壓 、 糖 尿 病 防 治 知 識 宣 傳 單 ， 通 過居 委 會 、 醫(yī) 療 站 點 等 發(fā) 放 給 社 區(qū) 人 群 。（ 2） 在 社 區(qū) 每 月 舉 辦 一 次 高 血 壓 、 糖 尿 病 知 識 講 座 和 健 康 生活 方