《高血壓藥物》PPT課件

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1、CompanyLOGO 高 血 壓 藥 物 高 血 壓 的 定 義 在 未 服 用 抗 高 血 壓 藥 情 況 下 ， 成 年 人（ 年 齡 大 于 18歲 ） 收 縮 壓 140mmHg和（ 或 ） 舒 張 壓 90mmHg為 高 血 壓 。 臨 床 上 執(zhí) 行 此 標(biāo) 準(zhǔn) 應(yīng) 注 意 以 下 5點 不 同 日 反 復(fù) 測 量 標(biāo) 準(zhǔn) 的 水 銀 柱 式 血 壓 計 為 最 基 本 、 最 可 靠 的 測 量 工具 靜 坐 休 息 5分 鐘 ， 30分 鐘 前 禁 止 吸 煙 、 飲 用 茶 和 咖啡 等 興 奮 性 食 品 飲 料 ， 測 量 時 患 者 取 坐 位 ， 其 肘 關(guān)節(jié) 應(yīng)

2、與 心 臟 位 于 同 一 水 平 。 測 量 舒 張 壓 時 以 柯 氏 第五 相 音 為 準(zhǔn) 。 應(yīng) 相 隔 2分 鐘 重 測 ， 取 2次 讀 數(shù) 的 平 均值 。 若 舒 張 壓 讀 數(shù) 相 差 5mmHg， 則 相 隔 2分 鐘 后再 次 測 量 ， 然 后 取 3次 讀 數(shù) 的 平 均 值 門 診 偶 測 血 壓 仍 被 視 為 最 基 本 的 指 標(biāo) 既 往 有 明 確 高 血 壓 病 史 、 現(xiàn) 在 正 在 服 用 降 壓 藥 物 治療 者 ， 即 使 血 壓 正 常 亦 應(yīng) 診 斷 高 血 壓 類 別 收 縮 壓 （ mmHg） 舒 張 壓 （ mmHg） 正 常 血 壓 1

3、20 80正 常 高 值 120139 8089高 血 壓 140 90 1級 高 血 壓 （ 輕 度 ） 140159 9099 2級 高 血 壓 （ 中 度 ） 160179 100109 3級 高 血 壓 （ 重 度 ） 180 110單 純 收 縮 期 高 血 壓 140 50%，此 類 藥 物 還 可 增 加 治 療 的 依 從 性 。 單 一 藥 物 療 效 不 佳 時 不 宜 過 多 增 加 單 種 藥物 的 劑 量 ， 而 應(yīng) 及 早 采 用 兩 種 或 兩 種 以 上藥 物 聯(lián) 合 治 療 判 斷 某 一 種 或 幾 種 降 壓 藥 物 是 否 有 效 以 及是 否 需 要

4、更 改 治 療 方 案 時 ， 應(yīng) 充 分 考 慮 該藥 物 達(dá) 到 最 大 療 效 所 需 的 時 間 高 血 壓 是 一 種 終 身 性 疾 病 ， 應(yīng) 堅 持 終 身 治療 高 血 壓 的 藥 物 治 療 臨 床 常 用 的 降 壓 藥 物血 管 緊 張 素轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 鈣 拮 抗 劑 -受 體 阻 滯 劑利 尿 劑-受 體 阻 滯 劑血 管 緊 張 素 受 體 阻 滯 劑 v利 尿 劑 ：作 用 機 制 利 尿 劑 的 基 本 作 用 為 排 鈉 利 尿 ， 減 少 細(xì) 胞 外 液容 量 與 心 排 血 量 ， 從 而 降 低 血 壓 。 服 藥 后 由 于 血容 量 下 降

5、 ， 患 者 的 腎 血 流 量 與 腎 小 球 濾 過 率 降 低 ，所 以 腎 素 活 性 相 應(yīng) 增 高 。 如 果 患 者 腎 素 活 性 本 來就 高 ， 則 利 尿 劑 可 能 加 重 病 情 ， 而 低 腎 素 活 性 的高 血 壓 患 者 應(yīng) 用 則 療 效 較 好 。臨 床 常 用 的 降 壓 藥 物 v 利 尿 劑 ：臨 床 應(yīng) 用 常 用 做 高 血 壓 的 基 礎(chǔ) 治 療 。 主 要 用 于 輕 、 中 度高 血 壓 、 鹽 敏 感 性 高 血 壓 、 老 年 人 單 純 收 縮 高 血壓 ， 以 及 高 血 壓 合 并 心 力 衰 竭 的 患 者 （ IIA類 ） 。

6、 利 尿 劑 的 劑 量 宜 小 ， 其 降 壓 效 果 與 副 作 用 與 劑量 呈 明 顯 依 賴 關(guān) 系 （ IIA類 ） 。 這 類 藥 物 可 以 影 響 電 解 質(zhì) 代 謝 ， 應(yīng) 注 意 。 噻 嗪類 藥 物 還 可 以 干 擾 糖 、 脂 和 尿 酸 代 謝 ， 故 應(yīng) 慎 用于 糖 尿 病 和 血 脂 代 謝 失 調(diào) 者 ， 禁 用 于 痛 風(fēng) 患 者 。臨 床 常 用 的 降 壓 藥 物 雙 氫 克 尿 噻 12小 時 后 出 現(xiàn) 利尿 作 用 ， 于 612小 時 達(dá) 到 高 峰 。 血漿 清 除 半 衰 期 為2.5小 時 噻 嗪 類 利 尿 劑 吲 噠 帕 胺 利 尿

7、 劑 與 鈣 通 道 阻滯 劑 雙 重 作 用 ， 對血 脂 的 影 響 比 噻 嗪類 小 ， 但 更 易 引 起低 血 鉀 。 12小 時 后血 藥 濃 度 達(dá) 峰 值 ，服 藥 后 4周 達(dá) 到 最 大降 壓 效 果 。 螺 內(nèi) 酯 口 服 25-100mg， 1日 左 右 起 效 ， 23天 后 達(dá) 到 高 峰 ， 停藥 后 作 用 仍 可 維 持23天 。 適 用 于 2型 糖 尿 病 及 痛 風(fēng) 患者 伴 有 的 高 血 壓 和激 素 引 起 的 高 血 壓 保 鉀 利 尿 劑 阿 米 洛 利 （ 無 ）阿 米 洛 利 影 響 腎 遠(yuǎn)曲 小 管 對 鈉 的 重 吸收 ， 阿 米 洛

8、利2.510mg， 口 服 2小 時 內(nèi) 起 效 ， 34小 時 達(dá) 血 藥 峰 濃 度 ，作 用 持 續(xù) 610小 時 v受 體 阻 斷 劑作 用 機 制 1受 體 阻 滯 劑 與 非 選 擇 性 受 體 阻 滯 劑 都 具 有降 壓 作 用 。 其 降 壓 機 制 可 能 與 抑 制 腎 素 釋 放 、 阻礙 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統(tǒng) 對 血 壓 的 影 響 ， 使血 管 緊 張 素 II水 平 下 降 ， 減 少 神 經(jīng) 元 釋 放 去 甲 腎 上腺 素 等 有 關(guān) 。 從 而 使 心 肌 收 縮 力 減 低 ， 心 輸 出 量下 降 ， 外 周 血 管 收 縮

9、 減 弱 ， 使 血 壓 得 以 降 低 。 臨 床 應(yīng) 用適 用 適 用 于 血 漿 腎 素 水 平 升 高 ， 交 感 活 性 增 強 的輕 、 中 度 血 壓 升 高 的 中 青 年 患 者 ， 以 及 合 并心 絞 痛 、 心 率 增 快 與 快 速 型 心 律 失 常 者 。 合并 心 力 衰 竭 的 高 血 壓 患 者 也 可 酌 情 選 用慎 用 受 體 阻 滯 劑 可 引 起 血 脂 升 高 ， 并 可 增 加 胰島 素 抵 抗 ， 延 長 和 掩 蓋 低 血 糖 反 應(yīng) 的 癥 狀 ，所 以 糖 尿 病 患 者 和 高 脂 血 癥 患 者 慎 用 禁 用 心 臟 傳 導(dǎo) 阻

10、滯 、 嚴(yán) 重 心 動 過 緩 、 哮 喘 、 慢 性阻 塞 性 肺 病 與 周 圍 血 管 病 患 者 禁 用 v鈣 拮 抗 劑 （ CCB）作 用 機 制 CCBs的 共 同 特 點 為 阻 止 鈣 離 子 L型 通 道 ， 抑 制血 管 平 滑 肌 鈣 離 子 內(nèi) 流 ， 從 而 松 弛 血 管 平 滑 肌 ， 降低 心 肌 收 縮 能 力 ， 使 血 壓 下 降 。 二 氫 吡 啶 類 擴 張 外 周 血 管 和 冠 狀 動 脈 的 作 用 最強 ， 降 壓 與 解 除 心 絞 痛 的 作 用 也 最 明 顯 。 非 二 氫 吡 啶 類 抑 制 心 肌 收 縮 ， 減 慢 心 率 和

11、房 室傳 導(dǎo) 的 作 用 強 于 二 氫 吡 啶 類 。 臨 床 應(yīng) 用適 用 可 用 于 各 種 程 度 的 高 血 壓 ， 特 別 是 老 年人 高 血 壓 或 合 并 冠 心 病 心 絞 痛 與 外 周 血管 疾 病 者 。慎 用 二 氫 吡 啶 類 鈣 拮 抗 劑 可 導(dǎo) 致 反 射 性 心 動過 速 ， 以 短 效 制 劑 更 為 明 顯 ， 所 以 心 力衰 竭 和 急 性 心 肌 梗 死 時 不 宜 應(yīng) 用 禁 用 非 二 氫 吡 啶 類 藥 物 可 能 減 慢 心 率 ， 抑 制房 室 傳 導(dǎo) ， 禁 用 于 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯 和 心 力衰 竭 時 鈣 拮 抗 劑 （ C

12、CB） 氨 氯 地 平 （ 壓 氏 達(dá) 、 絡(luò) 活 喜 、 施 慧 達(dá) ） 612小 時 血 藥 濃度 達(dá) 高 峰 ， 清 除 半 衰 期 為 3550小 時 ， 連 續(xù) 給 藥 78天 后 ，血 藥 濃 度 穩(wěn) 定 。 于 服 藥 4周 調(diào) 整 劑 量 。 硝 苯 地 平 達(dá) 峰 時 0.51.4小 時 。 緩 釋 及 控 釋 硝 苯 地 平 （ 拜心 同 ） ， 血 藥 達(dá) 峰 時 間 1.6-4小 時 。 禁 止 與 利 福 平 合 用 。 非 洛 地 平 口 服 35小 時 達(dá) 峰 值 濃 度 在 肝 臟 代 謝 半 衰 為1116小 時 。 大 部 分 在 肝 臟 代 謝 ， 半 衰

13、 期 為 11-16小 時 。 尼 群 地 平 口 服 后 30分 鐘 血 藥 濃 度 達(dá) 高 峰 ， 半 衰 期 為 24小 時 。 拉 西 地 平 （ 樂 息 平 ） 半 衰 期 為 8小 時 ， 降 壓 作 用 持 續(xù) 24小時 。 樂 卡 地 平 半 衰 期 為 2-5小 時 ， 服 藥 后 1.5-3小 時 達(dá) 峰 ， 治療 作 用 可 持 續(xù) 24小 時 。 地 爾 硫 卓 （ 合 心 爽 ） 適 應(yīng) 癥 ： 心 絞 痛 ； 輕 中 度 高 血 壓 。 v血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑作 用 機 制 ACEI的 降 壓 機 制 包 括 抑 制 循 環(huán) 與 組 織 的腎

14、素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) (RAS)， 減 少 AngII的生 成 ， 增 加 緩 激 肽 與 血 管 前 列 環(huán) 素 的 生 成 ；減 少 醛 固 酮 分 泌 和 鈉 潴 留 ， 減 少 神 經(jīng) 末 梢 腎上 腺 素 的 釋 放 。 ARB通 過 選 擇 性 的 阻 斷 AngII與 其 I型 受體 （ AT1） 的 結(jié) 合 ， 使 AngII的 作 用 受 到 抑 制 ，達(dá) 到 降 壓 的 目 的 。 ACEI對 靶 器 官 的 保 護 研 究1234 適 用 于 各 種 類 型 高 血 壓 ， 尤 可 用 于 下 列 情況 ： 高 血 壓 合 并 左 心 室 肥 厚 、 左 室

15、功 能 不 全或 心 衰 、 心 肌 梗 死 后 、 非 糖 尿 病 腎 病 、 1型糖 尿 病 腎 病 、 高 血 壓 伴 周 圍 血 管 病 等 。 妊 娠 、 高 血 鉀 和 雙 側(cè) 腎 動 脈 狹 窄 、 腎 功 能衰 竭 （ 血 肌 酐 ） 265umol/L或 3mg/dl） 患 者禁 用 。 v血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑 v血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑 第 一 類 ： 本 身 是 活 性 形 式 ， 但 需 進 一 步 代 謝 轉(zhuǎn) 換 ， 卡 托 普 利 1小 時 血 藥 濃 度 達(dá) 峰值 ， 消 除 半 衰 期 為 46小 時 ， 一 般 口 服

16、治 療 劑 量 后 6090分 鐘 產(chǎn) 生 最 大 降 壓 作 用 。用 藥 后 12周 血 壓 下 降 不 明 顯 ， 可 加 量 或 加 用 其 他 藥 物 。 第 二 類 ： 本 身 為 藥 物 前 體 ， 必 須 經(jīng) 過 肝 臟 轉(zhuǎn) 變 為 活 性 形 式 起 作 用 ， 由 腎 臟 排 泄 。 依 那 普 利 （ 依 蘇 ） ： 血 藥 濃 度 達(dá) 峰 值 時 間 為 1小 時 ， 半 衰 期 為 11小 時 。 依 那 普 利達(dá) 峰 值 時 間 34小 時 。 半 衰 期 為 11小 時 。 苯 那 普 利 ： 口 服 30分 鐘 起 效 ， 達(dá) 峰 值 時 間 為 1小 時 ，

17、半 衰 期 為 11小 時 ， 可 于 24周 后 調(diào) 整 用 藥 。 福 辛 普 利 （ 蒙 諾 ） ： 達(dá) 峰 值 時 間 為 3小 時 ， 給 藥 后 36小 時 抑 制 作 用 達(dá) 高 峰 。 T 1/2為 11.5小 時 ， 服 用 藥 物 4周 后 ， 根 據(jù) 血 壓 反 應(yīng) 適 當(dāng) 調(diào) 整 劑 量 或 加 藥 。 西 拉 普 利 ： 劑 量 應(yīng) 每 24周 調(diào) 整 一 次 。 培 哚 普 利 （ 雅 施 達(dá) ） ： 用 藥 后 4周 根 據(jù) 血 壓 情 況 調(diào) 整 劑 量 。 雷 米 普 利 （ 瑞 泰 ） ： 用 藥 后 23周 根 據(jù) 血 壓 情 況 調(diào) 整 劑 量 。 第

18、三 類 ： 原 形 通 過 腎 臟 排 泄 ， 如 賴 諾 普 利 。 水 溶 性 ， 達(dá) 峰 值 時 間 為 6小 時 。 半 衰期 為 12小 時 。 臨 床 應(yīng) 用 適 用 于 2型 糖 尿 病 腎 病 、 蛋 白 尿 、 糖 尿 病微 量 白 蛋 白 尿 、 左 室 肥 厚 ， 臨 床 作 用 與ACEI相 同 ， 禁 忌 癥 與 ACEI相 同 。 但 不 引 起咳 嗽 等 不 良 反 應(yīng) 。v血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑 v血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑 現(xiàn) 有 的 ARB都 是 AT1受 體 拮 抗 劑 ， 氯 沙 坦 需 要 依賴 肝 臟 代 謝 成 有 活

19、性 的 代 謝 產(chǎn) 物 而 發(fā) 揮 作 用 。 后二 者 不 是 前 體 藥 ， 可 用 于 肝 功 能 正 常 的 病 人 。 氯 沙 坦 34小 時 達(dá) 峰 值 ， 治 療 36周 達(dá) 到 最 大 降壓 效 果 。 纈 沙 坦 服 藥 后 2小 時 出 現(xiàn) 降 壓 效 果 ， 46小 時 達(dá)到 降 壓 高 峰 。 降 壓 作 用 于 2周 內(nèi) 出 現(xiàn) ， 在 服 藥 后 4周 時 達(dá) 到 最 大 療 效 。 厄 貝 沙 坦 服 藥 后 24小 時 起 效 ， 維 持 24小 時 。46小 時 達(dá) 血 藥 濃 度 峰 值 。 替 米 沙 坦 3小 時 內(nèi) 降 壓 效 應(yīng) 逐 漸 明 顯 ，

20、抑 制 效 應(yīng)持 續(xù) 24小 時 ， 在 開 始 治 療 后 4周 可 獲 得 最 大 降 壓效 果 。 其 他 降 壓 藥 可 樂 定 ： 受 體 激 動 劑 直 接 激 動 下 丘 腦 及 延 腦 的 中 樞 突 觸 后 膜2受 體 ， 使 抑 制 性 神 經(jīng) 元 激 動 ， 減 少 中 樞 交 感 神 經(jīng) 沖 動 傳 出 ， 從 而 抑制 外 周 交 感 神 經(jīng) 活 動 ； 還 激 動 外 周 交 感 神 經(jīng) 突 觸 前 膜 2受 體 ， 增 強 其反 饋 作 用 ， 減 少 末 梢 神 經(jīng) 釋 放 去 甲 腎 上 腺 素 ， 降 低 外 周 血 管 和 腎 血 管阻 力 ， 減 慢 心

21、 率 ， ； 使 臥 位 心 輸 出 量 中 度 減 少 ； 降 低 血 漿 腎 素 活 性 、減 少 醛 固 酮 及 兒 茶 酚 胺 分 泌 。 烏 拉 地 爾 ： 具 有 中 樞 和 外 周 雙 重 的 作 用 機 制 。 在 外 周 ， 可 阻 斷 突 觸 后膜 1受 體 、 抑 制 兒 茶 酚 胺 的 縮 血 管 作 用 ， 從 而 降 低 外 周 血 管 阻 力 和 心臟 負(fù) 擔(dān) ； 在 中 樞 ， 通 過 興 奮 5-羥 色 胺 -1A受 體 ， 調(diào) 整 循 環(huán) 中 樞 的 活 性 ，防 止 因 交 感 反 射 引 起 的 血 壓 升 高 及 心 率 加 快 。 硝 普 鈉 ： 為

22、 一 種 速 效 和 短 時 作 用 的 血 管 擴 張 藥 。 通 過 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 產(chǎn)生 NO,對 動 脈 和 靜 脈 平 滑 肌 均 有 直 接 擴 張 作 用 。 高 血 壓 聯(lián) 合 用 藥 v 聯(lián) 合 用 藥 理 論 上 有 下 述 優(yōu) 點 ： 1、 作 用 可 能 累 加 、 協(xié) 同 或 互 補 2、 減 少 單 一 用 藥 時 劑 量 更 大 導(dǎo) 致 的 不 良 作 用 3、 鈍 化 反 調(diào) 節(jié) ， 互 相 限 制 另 一 藥 物 誘 導(dǎo) 的 不 良代 償 4、 有 利 于 兼 顧 患 者 存 在 的 多 種 危 險 因 素 與 并 存疾 病 5、 改 善 患 者 依

23、從 性 和 生 活 質(zhì) 量 JNC7提 出 ， 當(dāng) 血 壓 超 過 目 標(biāo) 值 20/10m m Hg時 ， 初 始 治 療 就 應(yīng) 考 慮 同 時 使 用 二 種 藥 物 ， 噻 嗪類 利 尿 劑 以 其 有 效 性 及 經(jīng) 濟 合 理 ， 提 倡 應(yīng) 作 為 多數(shù) 患 者 的 初 始 用 藥 。 v目 前 已 明 確 適 宜 的 兩 藥 聯(lián) 合 應(yīng) 用 ： 利 尿 劑 與 ACEI或 ARB 近 年 來 的 研 究 提 示 極 小 劑 量 利 尿劑 即 可 明 顯 增 強 其 他 藥 物 的 作 用 。 利 尿 劑 尤 其 適 用 于 容 量增 加 型 高 血 壓 和 多 數(shù) 用 擴 血

24、管 藥 物 發(fā) 生 耐 受 的 患 者 ，ACEI或 ARB的 保 鉀 作 用 補 償 了 利 尿 劑 排 鉀 的 副 作 用 。 利 尿 劑 與 受 體 阻 滯 劑 小 劑 量 利 尿 劑 與 受 體 阻 滯 劑 可 為降 壓 治 療 的 首 選 藥 物 ， 受 體 阻 滯 劑 能 抵 消 利 尿 劑 造 成 的交 感 神 經(jīng) 興 奮 性 增 加 及 RAS激 活 作 用 。 利 尿 劑 與 鈣 離 子 拮 抗 劑 聯(lián) 用 是 否 有 效 取 決 于 CCB的 種 類 。 受 體 阻 滯 劑 與 二 氫 吡 啶 類 鈣 離 子 拮 抗 劑 特 殊 人 群 高 血 壓 的 治 療 原 則老 年

25、 高 血 壓 老 年 高 血 壓 病 人 有 如 下 特 點 ： 收 縮 壓 升 高 明 顯 ； 血 壓 隨 體 位 變 動 而 變 化 ； 血 壓 隨 季 節(jié) 、 晝 夜 變 化 ； 容 易 發(fā) 生 合 并 癥 ； 有 高 血 壓 比 無 高 血 壓 病 史 的 冠心 病 死 亡 率 高 2.35.0倍 。 在 血 壓 測 量 值 增 高 的 老年 人 中 ， 有 部 分 人 實 際 血 壓 并 不 高 。 這 主 要 是 因其 肱 動 脈 硬 化 ， 袖 帶 不 能 正 常 壓 迫 而 致 。 這 種 假象 稱 之 為 假 性 高 血 壓 。 此 現(xiàn) 象 亦 有 隨 年 齡 增 加 之趨

26、勢 ， 不 能 貿(mào) 然 降 壓 老 年 高 血 壓 患 者 血 壓 的 目 標(biāo) 值 收 縮 壓 應(yīng) 控制 在 150mmHg以 下 ， 而 舒 張 壓 降 至70mmHg以 下 可 能 不 利 。 降 壓 藥 的 不 良 反應(yīng) 如 低 血 鉀 、 體 位 性 低 血 壓 、 腦 血 流 量 減少 、 糖 代 謝 障 礙 、 血 尿 酸 升 高 ， 常 對 老 年人 的 健 康 產(chǎn) 生 不 良 影 響 。 提 倡 先 用 一 種 降壓 藥 ， 力 求 摸 索 出 最 小 的 有 效 劑 量 。 有 相當(dāng) 數(shù) 量 的 頑 固 性 高 血 壓 依 照 聯(lián) 合 用 藥 的 原則 。 9/ -受 體 阻 滯 劑 缺 點 是 中 樞 神 經(jīng) 不 良 反 應(yīng) ， 如 嗜 睡 、 乏力 等 。 -受 體 阻 滯 劑 可 導(dǎo) 致 糖 耐 量 降 低 、 血清 總 膽 固 醇 和 甘 油 三 酯 升 高 。 血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑 對 改 善 心 功 能 、 降 低 蛋 白 尿 有 較 為 明 顯的 效 果 ， 臨 床 應(yīng) 用 副 作 用 少 見 ， 極 少 發(fā) 生咳 嗽 。 CompanyLOGO