上消化道出血 ppt課件

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1、上 消 化 道 出 血秦皇島市第二醫(yī)院 普通外科Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 學 習 目 標簡述上消化道出血主要病因上消化道出血的診斷要點上消化道出血的主要防治措施對上消化道出血做出完整診斷并正確處理 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 病 例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷

2、，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科1.說 出 診 斷 及 診 斷 依 據(jù) ？2.鑒 別 診 斷 ？3.進 一 步 檢 查 ？4.治 療 原 則 ？ 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 定 義：上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage)是 指 屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ，包 括 口 腔 、 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 和 胰 、 膽 道病 變 引 起 的 出 血 ， 以 及 胃 空 腸 吻 合 術 后 的 空腸 病 變 的 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 消

3、 化 道 大 量 出 血 ： 一 般 指 數(shù) 小 時 內 失 血 量 超 過 1000ml或 占 循環(huán) 血 容 量 20 。 臨 床 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 (或 )黑糞 ， 常 伴 血 容 量 減 少 ， 導 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，危 及 生 命 ,是 常 見 的 臨 床 急 癥 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 病 因上 胃 腸 道 疾 病門 靜 脈 高 壓上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病全 身 性 疾 病 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 胃 腸 道 疾 病 :食 管 疾 病 食 管 炎 、 食 管 癌 、 食 管 潰 瘍 ； 各種 物 理 性 和 化 學 性 的

4、食 管 損 傷 。胃 、 十 二 指 腸 疾 病 消 化 性 潰 瘍 、 急 性 胃 粘膜 損 害 、 慢 性 胃 炎 、 胃 粘 膜 脫 垂 、 胃 癌 、 胃 手術 后 的 病 變 等 ?？?腸 疾 病 胃 腸 吻 合 術 后 空 腸 潰 瘍 、 空 腸 克隆 病 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 門 靜 脈 高 壓 門 靜 脈 高 壓 可 引 起 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂出 血 。肝 硬 化 各 種 病 因 引 起 肝 硬 化 。門 靜 脈 阻 塞 門 靜 脈 炎 、 門 靜 脈 血 栓 形 成 、門 靜 脈 受 鄰 近 腫 塊 壓 迫 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 上 胃

5、 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病膽 道 出 血 膽 囊 或 膽 管 結 石 或 癌 癥 、 膽 道 蛔蟲 癥 、 術 后 膽 總 管 引 流 管 造 成 膽 道 受 壓 壞 死 ，肝 癌 、 肝 膿 腫 或 肝 動 脈 瘤 破 人 膽 道 。胰 腺 疾 病 累 及 十 二 指 腸 如 胰 腺 癌 、 急 性 胰腺 炎 并 發(fā) 膿 腫 破 潰 入 十 二 指 腸 。其 他 主 動 脈 瘤 、 肝 或 脾 動 脈 瘤 破 入 食 管 、胃 或 十 二 指 腸 ， 縱 隔 腫 瘤 或 膿 腫 破 入 食 管 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 球 部 以 下 部 位 出 血 特 點 ： 以

6、 便 血 為 主 ， 一 次出 血 量 常 約 200300ml， 一 般 無 嘔 血 ； 膽 道 出 血 常 呈 周 期 性 發(fā) 作 ， 12周 出 血 一 次 ；很 少 發(fā) 生 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 全 身 性 疾 病血 液 病 白 血 病 、 ITP、 血 友 病 、 DIC等 。尿 毒 癥 急 慢 性 腎 功 能 衰 竭 末 期 。血 管 性 疾 病 動 脈 粥 樣 硬 化 ； 過 敏 性 紫 癜 等 。結 締 組 織 病 結 節(jié) 性 多 動 脈 炎 、 SLE等 。應 激 性 潰 瘍 敗 血 癥 、 休 克 等 引 起 的 應 激 狀 態(tài) 。急 性 感 染 流 行 性

7、 出 血 熱 、 鉤 端 螺 旋 體 病 等 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 二 ） 少 見 原 因 ： 1、 Mallory-Weiss綜 合 征 ： 為劇 烈 惡 心 、 嘔 吐 致 食 管 、 胃 交界 處 附 近 粘 膜 撕 裂 傷 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 Mallory-Weiss綜合征 1929年 Mallory和 Weiss對 4例 死 于 上 消 化 道 出 血 患 者 尸 檢 時 發(fā) 現(xiàn) ，主 要 指 單 純 賁 門 /食 管 下 段 撕 裂 或 者 聯(lián) 合 撕 裂 ， 系 因 劇 烈 嘔 吐 和 腹內 壓 驟 然 增 高 致 賁 門

8、 或 賁 門 -食 管 接 合 處 粘 膜 和 粘 膜 下 縱 行 撕 裂 。近 年 來 ， 由 于 胃 鏡 應 用 ， Mallory-Weiss綜 合 征 診 斷 率 顯 著 提 高 ，占 上 消 化 道 出 血 的 3% 15%， 成 為 較 常 見 原 因 。 凡 有 頻 繁 嘔 吐 ， 或腹 壓 突 然 增 加 的 誘 因 ， 繼 之 發(fā) 生 嘔 血 者 ， 應 高 度 疑 及 本 病 。 行 緊急 胃 鏡 檢 查 可 確 診 ， 內 鏡 下 常 見 活 動 性 出 血 ， 約 25%的 患 者 內 鏡 檢查 時 出 血 已 停 ， 裂 口 多 數(shù) 在 72h愈 合 。 確 診 后

9、， 應 用 洛 賽 克 ， H2受體 阻 滯 劑 、 腦 垂 體 后 葉 素 、 善 得 定 等 藥 ， 也 可 內 鏡 下 治 療 、 止 吐 。內 科 治 療 多 數(shù) 能 治 愈 ， 無 效 者 應 及 時 手 術 治 療 。 文 獻 ： 尹 朝 禮 .上 消 化 道 出 血 的 少 見 病 因 及 其 診 斷 方 法 A .見 梁 擴 寰 ， 主 編 .內 科 醫(yī) 師 進 修 必 讀 .第 2版 .北 京 ：人 民 軍 醫(yī) 出 版 社 ， 1998： 289 293. 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2、 Zollinger-Ellison綜 合 征 （ 三聯(lián) 征 ） ： 暴 發(fā) 性 消 化

10、性 潰 瘍 ， 手 術 切 除 后 反復 發(fā) 作 ； 高 胃 液 分 泌 ； 胰 島 細 胞 瘤 ， 非 細 胞 性 。 胃 內 存在 頑 固 性 潰 瘍 導 致 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 1955年 Zollinger-Ellison二 氏 首 先 報道 ； 1956年 Eiseman和 Maynard正 式 命 名為 Z-E（ 卓 -艾 ） 綜 合 征 ; 1960年 Gregory從 該 綜 合 征 患 者 的 胰 腺腫 瘤 組 織 中 分 離 出 gastrin樣 物 質 ， 以 后判 定 為 gastrin， 而 將 這 一 綜 合 征 稱 為 胃泌 素 瘤 （ gast

11、rinoma） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3、 Dieulafoy（ 杜 氏 ） 潰 瘍 ： 約 占 上 消 化 道 出 血 的 0.22%。 1898年 Dieulafory首 先 報 道 ； 多 發(fā) 生 于胃 體 中 、 上 部 ， 潰 瘍 淺 而 小 ， 周 圍 粘 膜無 顯 著 病 變 ； 潰 瘍 底 部 可 見 到 小 、 細 動脈 顯 露 ， 可 突 然 大 出 血 。 其 原 因 為 異 常粗 大 的 動 脈 走 行 于 粘 膜 下 ， 因 系 動 脈 出血 ， 出 血 突 然 、 量 大 、 常 致 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科胃 體 中 上 部 后 壁 Dieul

12、afoy潰 瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科胃底杜氏潰瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4、 消 化 道 血 管 畸 形 粘 膜 下 血 管 瘤 ： 海 綿 狀 、 蜿蜒 狀 。 破 裂 ： 突 發(fā) 性 大 量 出 血 ，常 致 休 克 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 臨 床 表 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 的 臨 床 表 現(xiàn) 取 決 于 出 血 病 變 的 性質 、 部 位 、 出 血 量 與 速 度 ， 還 取 決 于 患 者 出 血前 的 全 身 狀 態(tài) 。 主 要 表 現(xiàn) ：嘔 血 和 黑 便失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭發(fā) 熱氮 質 血 癥貧 血 秦皇島市第二醫(yī)院

13、普通外科 嘔 血 與 黑 便 嘔 血 與 黑 便 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表現(xiàn) 。 幽 門 以 上 出 血 常 有 黑 便 和 嘔 血 ， 幽 門以 下 出 血 常 為 黑 糞 。出 血 量 少 而 速 度 慢 可 僅 見 黑 便出 血 量 大 而 速 度 快 可 因 血 液 反 流 入 胃 引 起 嘔 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 黑 便 （ melena） 或 稱 柏 油 樣 便（ tarry stool） 血 紅 蛋 白 中 的 鐵 與 腸 道 硫 化 物 結合 成 硫 化 鐵 ， 并 被 細 菌 分 解 有 惡臭 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 失 血 性 周 圍

14、 循 環(huán) 衰 竭 上 消 化 道 大 量 出 血 時 常 發(fā) 生 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ，其 程 度 輕 重 因 出 血 量 大 小 和 失 血 速 度 快 慢 而 異 。當 出 血 量 超 過 l000ml且 速 度 快 者 ， 可 引 起 頭 昏 、心 悸 、 出 汗 、 口 渴 、 暈 厥 、 脈 搏 細 速 、 脈 壓 變 小 、血 壓 波 動 ， 如 果 不 及 時 治 療 ， 進 而 出 現(xiàn) 皮 膚 濕 冷 、花 斑 ， 患 者 精 神 萎 靡 或 煩 躁 ， 重 者 反 應 遲 鈍 、 意識 模 糊 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 發(fā) 熱 大 量 出 血 后 ， 多 數(shù)

15、患 者 在 24小 時 內 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 ， 一般 不 超 過 38.5C， 持 續(xù) 3 5天 。 原 因 可 能 為 ：循 環(huán) 血 容 量 減 少 ， 急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 ， 導 致 體 溫調 節(jié) 中 樞 功 能 障 礙 。失 血 性 貧 血其 他 如 有 無 并 發(fā) 肺 炎 等 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 氮 質 血 癥腸 性 氮 質 血 癥 腸 道 中 血 液 的 蛋 白 質 消 化 產(chǎn) 物 被吸 收 ， 引 起 血 中 尿 素 氮 濃 度 增 高 ， 稱 為 腸 性 氮 質血 癥 。周 圍 循 環(huán) 衰 竭 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 致 腎 血 流 量 和 腎 小球 濾 過

16、 率 下 降 。腎 功 能 衰 竭 休 克 時 間 過 長 導 致 腎 功 能 衰 竭 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 貧 血患 者 可 出 現(xiàn) 面 色 蒼 白 ， 伴 頭 暈 、 心 悸 。 程 度 取 決于 失 血 量 、 出 血 前 有 無 貧 血 、 出 血 后 液 體 平 衡 狀態(tài) 因 素 。出 血 早 期 血 象 檢 查 無 變 化 ； 34小 時 后 組 織 液 滲入 血 管 內 使 血 液 稀 釋 才 出 現(xiàn) 貧 血 。出 血 24小 時 內 網(wǎng) 織 紅 細 胞 即 見 增 高 ， 出 血 停 止 后逐 漸 降 至 正 常 ， 如 出 血 不 止 可 持 續(xù) 升 高 。 秦皇島市

17、第二醫(yī)院普通外科 實 驗 室 及 其 他 檢 查實 驗 室 檢 查 內 鏡 檢 查X線 鋇 劑 檢 查其 他 方 法 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 實 驗 室 檢 查 測 定 紅 細 胞 、 白 細 胞 和 血 小 板 計 數(shù) 。 血 紅蛋 白 濃 度 、 紅 細 胞 壓 積 、 肝 功 能 、 腎 功 能 、大 便 隱 血 等 ， 有 助 于 估 計 失 血 量 及 有 無 活 動性 出 血 ； 判 斷 治 療 效 果 及 協(xié) 助 病 因 診 斷 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 內 鏡 檢 查 出 血 后 24-48小 時 內 緊 急 內 鏡 檢 查 ， 可 以 直接 觀 察 出 血 部 位 獲

18、得 病 因 診 斷 ， 同 時 對 出 血灶 進 行 止 血 治 療 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 食道靜脈曲張 胃底靜脈曲張 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 十二指腸球潰瘍 胃潰瘍 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 Barrett食管炎 胃竇部潰瘍性胃癌 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 X線 鋇 劑 檢 查 對 明 確 病 因 有 價 值 。目 前 主 張 檢 查 宜 在 出 血 停 止 且 病 情 基 本 穩(wěn) 定數(shù) 天 后 進 行 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 其 他同 位 素 掃 描 檢 查選 擇 性 腹 腔 動 脈腸 系 膜 上 動 脈 造 影吞 線 試 驗 （一般用普通白線，吞下一端后30min，取出后

19、根據(jù)染血距門齒部位來判斷出血所在 ） 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 診 斷 要 點 根 據(jù) 病 史 、 癥 狀 和 體 征 ， 結 合 實 驗 室 檢 查 及器 械 檢 查 ， 多 能 明 確 診 斷 ， 但 需 注 意 ：有 無 合 用 某 些 藥 物 致 糞 便 變 黑 。嘔 血 與 咯 血 的 鑒 別 。有 休 克 而 無 嘔 血 與 黑 便 ， 如 不 能 排 除 上 血 ， 應 作直 腸 指 檢 ， 及 早 發(fā) 現(xiàn) 尚 未 排 出 的 黑 糞 。肝 硬 化 患 者 未 必 都 是 食 管 胃 底 靜 脈 破 裂 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 治 療 要 點 采 取 積 極 措 施

20、 ， 補 充 血 容 量 ， 糾 正 水 電 解 質失 衡 ， 預 防 和 治 療 失 血 性 休 克 ； 給 予 止 血 治 療 ，同 時 進 行 積 極 的 病 因 診 斷 和 治 療 。補 充 血 容 量 止 血 1. 藥 物 止 血 治 療 2.三 腔 或 四 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 3.內 鏡 直 視 下 止 血手 術 治 療 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 出 血 來 源 的 診 斷1） 病 史 消 化 性 潰 瘍 ： 長 期 餐 后 性 節(jié) 律 性 周 期 性上 腹 疼 痛 病 史 ；肝 炎 病 史 ； 口 服 水 楊 酸 類 藥 物 ； 長 時 應 用 腎 下 腺 皮 質 激

21、 素 史 ； 過 去 的 有 關 檢 查 資 料 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 體 檢 （ 1） 肝 硬 化 門 脈 高 壓 ： 黃 疸 ， 蜘 蛛 痣 ，肝 掌 ， 腹 壁 皮 下 靜 脈 曲 張 ， 肝 、 脾 腫大 ， 腹 水 等 ； （ 2） 化 膿 性 膽 管 炎 ： 右 上 腹 痛 和 壓 痛 、寒 戰(zhàn) 高 熱 、 黃 疸 。 3） 化 驗 肝 功 、 血 氨 、 溴 磺 酞 鈉 試 驗 ： 對 診斷 肝 硬 化 門 脈 高 壓 出 血 有 價 值 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4） 影 像 學 （ 1） B型 超 聲 ： 肝 硬 化 ： 肝 臟 包 膜 不平 ， 門 脈 增

22、 寬 （ 正 常 12mm） ， 肝 靜脈 變 細 、 不 規(guī) 則 ， 脾 大 ； （ 2） CT及 MRI： 與 B型 超 聲 意 義 相 同 且更 準 確 ； （ 3） 上 消 化 道 氣 鋇 雙 重 造 影 ： 應 在 出血 控 制 后 進 行 ， 可 發(fā) 現(xiàn) 食 管 、 胃 底 靜脈 曲 張 和 潰 瘍 征 象 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 4） 動 脈 造 影 ： 數(shù) 字 減 影 造 影 能查 出 0.5ml/min速 度 出 血 的 部 位 ，是 小 腸 血 管 病 變 出 血 的 首 要 診 斷手 段 。 并 可 通 過 動 脈 插 管 采 用 微輸 液 泵 注 射 Vaso

23、pressin， 以0.20.4U/min速 度 連 續(xù) 注 射 止 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 5） 內 鏡 緊 急 內 鏡 檢 查 ， 可在 直 視 下 迅 速 查 明 出 血 的 部 位和 病 因 ， 并 進 行 治 療 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 五 、 治 療 1、 緊 急 處 理 1） 避 免 血 液 誤 吸 ， 采 取 側 臥 位 或 頭 向側 方 ； 2） 吸 氧 ； 3） 建 立 通 暢 的 靜 脈 通 道 ， 輸 液 、 輸 血 、監(jiān) 測 中 心 靜 脈 壓 ； 4） 按 失 血 性 休 克 進 行 輸 血 補 液 治 療 ：平 衡 鹽 液 全 血 = 23 1，

24、使 收 縮壓 維 持 在 90mmHg， 脈 率 100， 紅 細 胞比 積 30%； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 5） 去 甲 腎 上 腺 素 ： 一 次 量 10mg， 加 在 冷 開 水 50ml中 口服 ， 或 經(jīng) 胃 管 注 射 ， 46小 時后 重 復 ； 6） 監(jiān) 測 生 命 體 征 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2、 門 脈 高 壓 所 致 食 管 、 胃 底 靜脈 曲 張 破 裂 出 血 的 進 一 步 治 療 應 根 據(jù) 肝 功 能 情 況 選 擇 治 療 方法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 表 2 肝 功 能 的 Child分 級 肝 功 能 檢 查 及 臨 床 A級 B級

25、 C級 血 清 膽 紅 素 值 (mg%) 2.0 2.03.0 3.0 血 清 白 蛋 白 值 (g%) 3.5 3.03.5 3.0 腹 水 無 容 易 消 退 不 易 消 退 腦 病 無 輕 度 重 度 營 養(yǎng) 狀 況 優(yōu) 良 不 良 此 項 不 適 用 于 膽 汁 性 肝 硬 化 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 1） 肝 功 能 差 的 病 人 ， Child C級 ：（ 1） 血 管 加 壓 素 （ Vasopressin） 使 門脈 壓 下 降 ， 用 法 ： 首 劑 20U+5%葡 萄 糖 液200ml， iv， 滴 注 2030分 鐘 滴 完 ， 以 后以 0.10.4U/min的

26、速 度 連 續(xù) 滴 注 。 但 有心 肌 損 害 及 腎 功 能 不 全 者 禁 用 。 與 硝 基甘 油 合 用 可 抑 制 其 損 害 心 臟 和 腎 臟 的 副作 用 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） Sengstaken-Blakemore三 腔 管 適 用 于 門 脈 高 壓 出 血 的 臨 時 緊 急 止 血 。用 法 ： 經(jīng) 鼻 孔 放 入 胃 內 ， 先 使 胃 囊 充氣 ， 適 當 牽 拉 后 再 充 氣 食 管 囊 ， 約85%的 病 人 可 獲 止 血 效 果 。 每 3小 時 將食 管 皮 囊 放 氣 一 次 ， 觀 察 出 血 是 否 停止 ， 希 望 只 用

27、24小 時 ， 以 后 采 取 其 它止 血 法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 3） 經(jīng) 纖 維 內 鏡 注 射 硬 化 劑（ endoscopic injection sclerotherapy， EIS） 本 法 對 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 有效 ， 而 對 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血無 效 ； 止 血 有 效 率 達 90%以 上 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 曲 張 靜 脈 內 注 入 ： 常 用 硬 化 劑 5%油 酸 氨 基 乙 醇（ ethanolamine oleate） ； 穿 刺后 負 壓

28、抽 吸 ， 確 認 回 血 后 注 入 硬化 劑 510ml； 一 次 注 射 總 量 應 0.5ml/kg， 注 射 后 16小 時 形 成 血栓 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 曲 張 靜 脈 周 圍 注 入 ： 常 用 硬 化 劑5%魚 肝 油 酸 鈉 ， 在 曲 張 靜 脈 兩 側 粘 膜下 層 各 注 入 1ml使 其 隆 起 而 將 曲 張 靜 脈埋 沒 ， 再 在 其 口 側 、 肛 側 各 注 入 1ml，一 次 注 射 硬 化 劑 總 量 應 20ml。 注 射 后 可 有 短 暫 發(fā) 熱 ， 胸 痛 ， 食 管 潰瘍 、 狹 窄 ， 縱 隔 炎 ， 血 尿 等 ， 應 注 意

29、 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 4） 經(jīng) 內 鏡 出 血 靜 脈 結 扎 術（ endoscopic variceal ligation，EVL） 1988年 Stiegmann倡 用 ， 被 認 為 是 食 管靜 脈 曲 張 治 療 方 法 的 突 破 性 進 展 。 此法 比 注 射 硬 化 劑 更 有 效 而 并 發(fā) 癥 更 少 ，內 鏡 尖 端 有 一 “ o” 形 橡 皮 環(huán) 套 扎 器 ，將 曲 張 靜 脈 套 扎 。 使 曲 張 靜 脈 血 栓 形成 、 閉 塞 ， 壞 死 脫 落 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科內 鏡 下 食 道 靜 脈 結 扎 示 意 圖 秦皇島市第二醫(yī)院普

30、通外科 （ 5） 生 長 抑 素 類 藥 物 ， 近 年 發(fā) 現(xiàn)可 有 有 效 降 低 門 脈 壓 ： 天 然 生 長 抑 素 somatostin ，為 14個 氨 基 酸 的 多 肽 ， 有 多 種 生理 功 能 ， 半 衰 期 短 ， 僅 23分 鐘 。 用 法 :250ug iv 推 注 ,繼 之250ug/hr連 續(xù) 靜 脈 滴 注 ， 維 持 24天 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 善 得 定 sandostatin， 又 稱Octreotide， 系 人 工 合 成 的 8肽 環(huán)化 物 ， 保 留 了 天 然 生 長 抑 素 的 4個主 要 氨 基 酸 及 其 生 物 活 性 ，

31、半 衰期 11/2小 時 ， 用 法 ： 2550ug/hr iv 滴 注 ， 或 100ug皮 下 注 射 q6h，連 續(xù) 24天 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 6） 1984年 Lebrec報 告 受體 阻 滯 劑 propranolol（ 普 萘洛 爾 ， 心 得 安 ） 一 次 劑 量 可 降低 心 率 25%， 可 減 少 再 出 血 發(fā) 生率 。 以 后 的 研 究 認 為 受 體 阻滯 劑 可 使 再 出 血 發(fā) 生 率 降 低 20%。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 肝 功 能 良 好 的 病 人 ， Child A級 ： 積 極 采 取 手 術 治 療 。 盡 量 縮

32、短觀 察 時 間 ， 以 免 繼 續(xù) 出 血 導 致休 克 、 肝 功 能 進 一 步 損 害 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 1） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 術 ： 能 完 全 阻 斷 食 管 、 胃 底 曲 張 靜 脈的 反 常 血 流 ， 達 到 確 切 止 血 的 目的 ， 操 作 較 為 容 易 。 離 斷 的 賁 門周 圍 血 管 應 包 括 以 下 4組 ： 冠 狀靜 脈 ； 胃 短 靜 脈 ； 胃 后 靜 脈 ； 左 膈 下 靜 脈 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（ 1） 賁 門 周 圍 血 管 局 部 解 剖 示 意 圖 （ 2） 賁 門 周 圍 血 管 離 斷 示 意

33、 圖 1.胃 支 2.食 管 支 3.高 位 食 管 支 4.異 位 高 位 食 管 支 5.胃 短 靜 脈 6.胃 后 靜 脈 7左 膈 下 靜 脈 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） 經(jīng) 頸 內 靜 脈 肝 內 門 體 靜 脈 分 流 術（ transjuguar intrahepatic portosystemic shunt， TIPS） 系 經(jīng) 皮 從 頸 內 靜 脈 在 肝 實 質 內 造 成 門脈 與 肝 靜 脈 間 的 分 流 ， 降 低 門 脈 壓 。要 求 操 作 熟 練 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科經(jīng) 頸 內 靜 脈 肝 內門 體 靜 脈 分 流 術 秦皇島市第二醫(yī)院普通

34、外科 存 在 問 題 ： 術 后 腦 病 發(fā) 生 率 高 ；如 何 保 持 分 流 通 道 長 期 通 暢 ， 尚待 努 力 （ 現(xiàn) 時 采 用 記 憶 金 屬 支 撐架 ） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 (3)腸 系 膜 上 靜 脈 -腔 靜 脈 分 流 術（ mesocaval shunt） 適 應 證 ： 門 奇 靜 脈 斷 流 術 后 再 出血 、 肝 功 能 尚 好 的 病 人 。 優(yōu) 點 ：操 作 較 為 容 易 ， 分 流 效 果 確 實 ，術 后 肝 性 腦 病 發(fā) 生 率 較 門 腔 靜 脈分 流 術 低 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 操 作 要 點 ： 尋 找 腸 系 膜

35、上 靜 脈干 、 “ 外 科 干 ” ， 即 從 亨 利 氏 干（ 結 腸 上 右 靜 脈 與 胃 網(wǎng) 膜 右 靜 脈的 共 干 ） 注 入 處 以 遠 至 回 結 腸 靜脈 分 出 處 之 間 的 一 段 腸 系 膜 上 靜脈 干 ， 長 度 1.56.0cm， 游 離 “ 外科 干 ” ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科腸 系 膜 上 靜 脈 外 科 干 示 意 圖 脾 靜 脈腸 系 膜 下 靜 脈結 腸 上 右 靜 脈胃 網(wǎng) 膜 右 靜 脈回 結 腸 靜 脈 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 顯 露 下 腔 靜 脈 ： 顯 露 下 腔 靜 脈前 壁 約 5cm長 一 段 ， 外 膜 分 凈 ， 該段

36、與 外 科 干 位 置 相 當 ， 恰 在 亨 利氏 干 遠 側 切 斷 外 科 干 ， 近 心 端 結扎 遠 心 端 湊 向 下 腔 靜 脈 ； 吻 合 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3） 肝 功 能 屬 于 B級 的 患 者 ： 一般 宜 采 用 保 守 治 療 ， 待 出 血 停止 后 進 行 一 段 時 間 保 肝 治 療 ，再 行 手 術 干 預 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 無 論 采 取 什 么 止 血 法 ， 肝硬 化 病 人 由 于 手 術 打 擊 和 消 化道 內 大 量 積 血 ， 均 促 使 肝 性 腦病 發(fā) 生 ， 術 后 保 肝 治 療 和 保 護腎 功 能 對 預 后

37、 至 關 重 要 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3、 胃 、 十 二 指 腸 潰 瘍 大 出 血 1) 保 守 治 療 ： 年 輕 患 者 、 病 程 較短 的 十 二 指 腸 球 部 潰 瘍 、 初 次 出血 者 ， 采 取 保 守 治 療 出 血 多 可 自行 停 止 ， 以 后 行 內 科 治 療 （ 藥 物治 療 ： 略 ） 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 2） 內 鏡 直 視 下 止 血 ：適 應 癥 ： 消 化 性 潰 瘍 出 血 （ 1） 注 射 藥 液 止 血 ： 藥 液 配 方 ： A液 2.5Mol NaCl 20ml + 腎 上 腺 素1mg B液 蒸 餾 水 20ml +

38、 腎 上 腺 素 1mg A液與 B液 以 1 3容 積 混 合 ， 含 腎 上 腺 素0.05mg/ml。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 注 射 方 法 ： 行 緊 急 內 鏡 檢 查 ， 將 內 鏡 配 套 的 注 射針 頭 露 出 長 度 調 節(jié) 為 34mm， 在 潰 瘍出 血 灶 近 旁 刺 入 粘 膜 下 層 注 入 藥 液 ， 1處 3ml， 共 34處 ， 總 量 15ml， 一 般可 立 即 止 血 ； 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 （ 2） 微 波 電 凝 ： 直 視 下 以 針 狀 電 極 刺 入 出血 點 ， 壓 迫 并 進 行 充 分 凝 固 。 也 可 在 內 鏡下 行 激

39、 光 照 射 。（ 3） 噴 灑 孟 氏 液 ： 適 用 于 急 性 胃 粘 膜 病 變 。孟 氏 液 (Monsell s solution)， 即 堿 式 硫酸 亞 鐵 溶 液 ， 分 了 式 Fe4(OH)2(SO4)5， 遇 血則 凝 ； 常 用 濃 度 為 25%、 50%或 100%； 總 量 20ml。 孟 氏 液 可 引 起 胃 痙 攣 ， 尚 無 很 好 對 策 ，應 加 以 注 意 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 3） 手 術 治 療 ： 胃 大 部 切 除 術 。 達 到 止 血 、 治 療 潰 瘍 病 兩 個 目 的 。 下 列 情 況 出 血 難 于 自 止 ， 應 行

40、 手 術 ： （ 1） 出 血 迅 猛 ， 短 期 內 出 現(xiàn) 休 克 ；（ 2） 68小 時 輸 入 中 等 量 血 液（ 600800ml） 情 況 仍 未 能 穩(wěn) 定 ；（ 3） 內 科 治 療 過 程 中 發(fā) 生 大 出 血 ； （ 4） 有 類 似 大 出 血 往 史 ； （ 5） 年 齡 45歲 （ 尤 其 是 60歲 ） 、 病 史長 、 伴 有 動 脈 硬 化 者 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 十 二 指 腸 球 部 潰 瘍 大 出 血 行 胃大 部 切 除 術 時 ：應 盡 可 能 切 除 潰 瘍 而 不 應 曠 置 ，無 法 切 除 時 應 切 開 球 部 前 壁 ， 縫扎

41、 潰 瘍 的 出 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 4、 胃 癌 ： 初 步 止 血 后 應 行 根 治 性 胃 大 部 切 除 術 。5、 杜 氏 潰 瘍 ： 切 開 胃 壁 探 查 ， 明 確 診 斷 后 行 縫 扎 止 血 。6、 膽 道 大 出 血 ： 保 守 治 療 無 效 時 行 膽 道 探 查 ； 術 中 膽 纖 鏡 檢 尋 找 出 血 點 ； 肝 葉 切 除 ； 肝 固 有 動 脈 栓 塞 療 法 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 6、 全 身 性 疾 病 ：1） 尿 毒 癥 ： 胃 腸 道 粘 膜 彌 漫 性 炎 癥 、糜 爛 ；2） 白 血 病 ： 腫 瘤 浸 潤 、 血 小

42、板 減 少 、凝 血 機 制 障 礙 ， 以 及 多 次 化 療 的 毒 副反 應 ；7、 不 明 原 因 的 上 消 化 道 出 血 ： 可 行 診 斷 性 剖 腹 探 查 ， 尋 找 出 血 原因 ， 進 行 手 術 止 血 。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 鏈接病例分析診斷： 1、上消化道大出血2、失血性休克 3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 鑒別診斷：1.十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 診斷依據(jù) ： 1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確， 3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 應進一步檢查： 1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP2）腹部B 超 3）內鏡檢查 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 治療措施：1）抗休克：中凹位、迅速建立靜脈通道補液、 輸血等2）止血治療：靜脈應用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時經(jīng)內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血等 3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科謝 謝 Tel： 15903382226E-mail：