2012昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)(職工基本政策)

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1、 第 一 部 分 社 會(huì) 保 障 基 本 概 念什 么 社 會(huì) 是 保 險(xiǎn)什 么 是 社 會(huì) 保 障社 會(huì) 保 險(xiǎn) 特 征 及 作 用 什 么 是 社 會(huì) 保 障 ？ 社 會(huì) 保 障 是 社 會(huì) 化 機(jī) 器 生 產(chǎn) 的 產(chǎn) 物 ， 它 是 指 國 和 社 會(huì)對(duì) 全 體 公 民 實(shí) 行 各 種 保 障 和 福 利 制 度 的 總 稱 。 19世 紀(jì) 上 半 葉 英 國 社 會(huì) 保 障 亊 業(yè) 萌 芽 ， 保 障 制 度 誕 生 ，20世 紀(jì) 年 代 ， 美 國 正 式 制 定 了 社 會(huì) 保 障 為 主 要 內(nèi) 涵 的 社會(huì) 保 障 法 ， 40年 代 英 國 學(xué) 者 貝 弗 里 奇 設(shè) 計(jì) 的

2、 一 套 “ 從 搖籃 到 墳 墓 ” 的 社 會(huì) 保 障 ， 幾 十 年 來 ， 這 項(xiàng) 亊 業(yè) 有 了 很 大 發(fā)展 ， 世 界 上 已 有 本 質(zhì) 區(qū) 別 100多 個(gè) 國 家 和 地 區(qū) ， 先 后 推 出了 社 會(huì) 保 障 制 度 。 一 個(gè) 比 較 完 善 的 社 會(huì) 保 障 制 度 出 現(xiàn) 在 世界 舞 臺(tái) 。 從 基 本 的 分 類 看 ， 社 會(huì) 保 障 主 要 包 括 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 、社 會(huì) 救 濟(jì) 、 社 會(huì) 福 利 和 社 會(huì) 互 助 四 大 內(nèi) 容 ， 而 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 則因 其 享 受 的 對(duì) 象 固 定 而 廣 泛 、 金 融 巨 大 、 支 付 時(shí) 間 最

3、長 ，因 此 是 整 個(gè) 社 會(huì) 保 障 體 系 中 最 重 要 、 最 主 要 、 最 基 本 的 內(nèi)容 。 也 是 世 界 難 題 。 什 么 是 社 會(huì) 保 險(xiǎn) ？ 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 是 國 家 和 社 會(huì) 通 過 立 法 ， 采 取 強(qiáng) 制性 手 段 對(duì) 國 民 收 入 進(jìn) 行 再 分 配 ， 并 集 中 形 成 社 會(huì)消 費(fèi) 共 同 基 金 ， 對(duì) 由 于 年 老 、 疾 病 、 傷 殘 、 失 業(yè) 、死 亡 以 及 其 他 災(zāi) 難 等 的 發(fā) 生 導(dǎo) 致 生 活 出 現(xiàn) 困 難 的社 會(huì) 成 員 ， 給 予 物 質(zhì) 性 社 會(huì) 援 助 ， 以 保 證 其 最 低生 活 需 要 或 基

4、 本 生 活 需 要 的 一 系 列 有 組 織 的 措 施 、制 度 和 事 業(yè) 。 社會(huì)保險(xiǎn) 社會(huì)互助社會(huì)救助社會(huì)福利優(yōu)撫安置 我 國 社 會(huì) 保 障 體 系克 服 貧 困 ，保 障 最 低生 活 養(yǎng) 老 保 險(xiǎn)醫(yī) 療 保 險(xiǎn)失 業(yè) 保 險(xiǎn)生 育 保 險(xiǎn)工 傷 保 險(xiǎn)城 市低 保 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 的 特 征保 障 性福 利 性強(qiáng) 制 性普 遍 性 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 的 作 用 一 、 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 制 度 對(duì) 社 會(huì) 安 定 具 有 重 要 作 用 。 二 、 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 制 度 是 提 高 社 會(huì) 勞 動(dòng) 生 產(chǎn) 率 ， 促 進(jìn) 經(jīng) 濟(jì)發(fā) 展 的 重 要 條 件 。 三 、 社 會(huì)

5、保 險(xiǎn) 制 度 是 勞 動(dòng) 力 再 生 產(chǎn) 的 必 要 條 件 ， 它 有效 的 保 障 了 勞 動(dòng) 力 再 生 產(chǎn) 的 順 利 進(jìn) 行 。 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 與 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 的 區(qū) 別一 、 屬 性 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 通 過 國 家 立 法 強(qiáng) 制 執(zhí) 行 ， 具 有 非 盈 利 性 質(zhì) 。商 業(yè) 保 險(xiǎn) 是 國 家 經(jīng) 濟(jì) 活 動(dòng) 的 一 個(gè) 方 面 ， 通 過 自 愿 原 則 ， 簽 訂契 約 來 實(shí) 現(xiàn) 。 具 有 以 盈 利 為 目 的 的 性 質(zhì) 。二 、 對(duì) 象 作 用 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 對(duì) 象 是 勞 動(dòng) 者 及 其 供 養(yǎng) 親 屬 。 保 障 勞 動(dòng) 者 基 本

6、生 活 ， 有 利 于 維 護(hù) 社 會(huì) 公 平 。 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 以 自 然 人 為 保 險(xiǎn) 對(duì) 象 。 給 予 當(dāng) 事 者 一 定 經(jīng) 濟(jì) 補(bǔ)償 ， 不 具 有 維 護(hù) 社 會(huì) 公 平 的 作 用 。 三 、 權(quán) 利 和 義 務(wù) 的 關(guān) 系 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 是 建 立 在 勞 動(dòng) 關(guān) 系 上 的 ， 必 須 履 行 勞 動(dòng)義 務(wù) ， 才 能 享 受 權(quán) 利 。 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 建 立 在 商 業(yè) 契 約 關(guān) 系 上 。 任 何 自 然 人 只要 簽 訂 協(xié) 議 ， 繳 納 保 險(xiǎn) 費(fèi) ， 就 能 享 受 賠 償 的 權(quán) 利 。 四 、 待 遇 水 平 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 以 國

7、 家 規(guī) 定 待 遇 為 標(biāo) 準(zhǔn) ； 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 是 以繳 納 費(fèi) 額 多 少 為 標(biāo) 準(zhǔn) 一 次 性 補(bǔ) 償 。 五 、 管 理 體 制 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 以 政 府 主 管 勞 動(dòng) 部 門 為 主 體 ， 財(cái) 政 按 規(guī)定 給 與 補(bǔ) 償 的 義 務(wù) 。 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 是 由 保 險(xiǎn) 公 司 （ 企 業(yè) ） 為 主 經(jīng) 營 ， 是 一種 經(jīng) 營 合 同 。 發(fā) 生 虧 損 時(shí) ， 財(cái) 政 不 予 補(bǔ) 貼 。 六 、 立 法 范 疇 不 同 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 屬 于 勞 動(dòng) 立 法 。 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 屬 于 經(jīng) 濟(jì) 立 法 。 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 與 商 業(yè) 保 險(xiǎn) 的 共 同 點(diǎn)

8、： 維 護(hù) 社 會(huì) 穩(wěn) 定 。 醫(yī) 療 保 障 的 三 張 網(wǎng) 一 、 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 二 、 城 鎮(zhèn) 居 民 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 三 、 新 型 農(nóng) 村 合 作 醫(yī) 療 目 前 都 由 人 社 部 門 管 理 第 二 部 分 昆 明 市 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 政 策 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 和 醫(yī)藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 總 體 目 標(biāo) : 用 比 較 低廉 的 費(fèi) 用 提 供 比 較 優(yōu) 質(zhì) 的 醫(yī) 療 服 務(wù) ,努力 滿 足 人 民 群 眾 基 本 醫(yī) 療 服 務(wù) 的 需 要 。 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 改 革

9、的 目 的 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 是 通 過 立 法 ， 強(qiáng) 制 性 地 由 單 位 和 個(gè) 人 繳 納 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 費(fèi) ， 建 立 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 ， 當(dāng) 個(gè) 人 因 疾 病 需 獲 得 必 需的 醫(yī) 療 服 務(wù) 時(shí) ， 由 社 會(huì) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 機(jī) 構(gòu) 按 規(guī) 定 提 供 醫(yī) 療 費(fèi) 用補(bǔ) 償 的 一 種 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 制 度 。 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 改 革 的 目 的 是 改革 現(xiàn) 行 公 費(fèi) 醫(yī) 療 和 勞 保 醫(yī) 療 的 弊 端 ， 合 理 配 置 和 充 分 利 用醫(yī) 療 資 源 、 減 少 浪 費(fèi) ， 以 低 廉 的 費(fèi) 用 ， 獲 得 較 好 的 醫(yī) 療 服

10、務(wù) 。 制 定 暫 行 規(guī) 定 的 有 關(guān) 法 律 、法 規(guī) 依 據(jù) 1、 國 務(wù) 院 關(guān) 于 建 立 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 的 決 定 (國 發(fā) 1998 44號(hào) ) 一 九 九 八 年 十 二 月 二 十 四 日 2、 國 務(wù) 院 頒 布 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 費(fèi) 征 繳 暫 行 條 例 3、 云 南 省 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 暫 行 規(guī) 定 (云 南 省 人民 政 府 令 第 86號(hào) ) 一 九 九 九 年 八 月 二 十 七 日 4、 昆 明 市 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 暫 行 規(guī) 定 (昆 明 市 政府 令 第 23號(hào) ) 二 0

11、00年 十 二 月 二 十 一 日 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 必 須 堅(jiān) 持五 項(xiàng) 原 則 1、 堅(jiān) 持 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 水 平 與 本 地 區(qū) 生 產(chǎn) 力 發(fā) 展 水 平 相適 應(yīng) 的 原 則 。 2、 堅(jiān) 持 城 鎮(zhèn) 所 有 用 人 單 位 及 其 職 工 都 參 加 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)， 實(shí) 行 屬 地 管 理 的 原 則 。 3、 堅(jiān) 持 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 由 用 人 單 位 和 職 工 雙 方 共 同 負(fù) 擔(dān)的 原 則 。 4、 堅(jiān) 持 以 收 定 支 的 原 則 。 5、 堅(jiān) 持 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 實(shí) 行 社 會(huì) 統(tǒng) 籌 與 個(gè) 人 帳

12、 戶 相 結(jié) 合 的原 則 。 暫 行 規(guī) 定 的 適 用 范 圍 和 對(duì) 象 1、 機(jī) 關(guān) 、 事 業(yè) 單 位 及 其 職 工 。 2、 國 有 企 業(yè) 、 集 體 企 業(yè) 、 外 商 投 資 企 業(yè) 、 私 營 企 業(yè) 和其 他 企 業(yè) 及 其 職 工 。 3、 社 會(huì) 團(tuán) 體 、 民 辦 非 企 業(yè) 單 位 及 其 職 工 。 4、 境 外 企 業(yè) 駐 昆 代 表 機(jī) 構(gòu) 及 其 中 方 職 工 。 5、 依 據(jù) 本 規(guī) 定 參 加 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 單 位 中 符 合 國 家 規(guī) 定的 退 休 人 員 。 6、 靈 活 就 業(yè) 人 員 （ 繳 費(fèi) 另 有 政 策 ， 待 遇 享

13、受 與 單 位 職工 一 致 ） 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 的 核 定 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 由 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng)籌 基 金 和 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 個(gè) 人 帳 戶 構(gòu) 成 ， 基本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 用 于 支 付 住 院 醫(yī) 療 費(fèi)用 。 個(gè) 人 帳 戶 主 要 用 于 支 付 符 合 規(guī) 定 的 門診 醫(yī) 療 費(fèi) 用 及 個(gè) 人 承 擔(dān) 的 部 分 住 院 醫(yī) 療 費(fèi)。 一 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 的 構(gòu) 成 單 位 應(yīng) 繳 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 以 統(tǒng) 計(jì) 部 門 規(guī) 定 的 工 資 總額 為 繳 費(fèi) 基 數(shù) 進(jìn) 行 核 定 ； 在

14、 職 職 工 以 個(gè) 人 工 資 收 入 為 繳 費(fèi)基 數(shù) 核 定 ， 職 工 個(gè) 人 工 資 收 入 超 過 上 年 度 昆 明 地 區(qū) 職 工 平均 工 資 300 以 上 的 ， 以 300 作 為 繳 費(fèi) 基 數(shù) ； 低 于 60的 ， 以 60 作 為 繳 費(fèi) 基 數(shù) 。 目 前 執(zhí) 行 的 是 2010 年 度 的 昆 明 地 區(qū) 職 工 平 均 工 資2790.58元 /月 。 （ 每 年 7月 至 次 年 6月 執(zhí) 行 同 一 個(gè) 昆 明 地 區(qū)職 工 平 均 工 資 ） 重 特 病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 費(fèi) 單 位 應(yīng) 繳 按 上 年 度 職 工 平 均 工 資為 繳 費(fèi) 基 數(shù)

15、， 個(gè) 人 每 月 1元 。二 、 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 繳 費(fèi) 基 數(shù) 如 何 確 定 1、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 啟 動(dòng) 金 僅 單 位 繳 納 2、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 單 位 和 在 職 職 工 繳 納 3、 重 特 病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 費(fèi) 單 位 、 在 職 職 工 、 退 休 人 員 均 需 繳 納三 、 參 保 單 位 及 個(gè) 人 應(yīng) 繳 納 的 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 按 上 年 度 單 位 工 資 總 額 與 養(yǎng) 老 金 總 額 之 和 的 1%繳納 , 其 中 40%計(jì) 入 統(tǒng) 籌 基 金 ,60%采 取 按 人 數(shù) 平 均 分 配 的 原則 計(jì) 入 個(gè) 人 帳 戶 。 啟

16、動(dòng) 金 僅 在 用 人 單 位 參 保 的 第 一 個(gè) 月 一 次 性 繳 納 ，此 后 新 增 人 員 單 位 不 再 繳 納 啟 動(dòng) 金 ， 其 個(gè) 人 帳 戶 也 不 計(jì) 入啟 動(dòng) 金 。1、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 啟 動(dòng) 金 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 的 核 定 2、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 單 位 按 職 工 繳 費(fèi)基 數(shù) 總 額 的 10%繳納 劃 入 個(gè) 人帳 戶剩 余 部 分劃 入 統(tǒng) 籌金 35歲 以 下 計(jì) 1.5%35到 50歲 以 下 歲 計(jì) 2%50歲 至 退 休 計(jì) 2.5%退 休 人 員 計(jì) 4.5% 個(gè) 人 按 其 繳 費(fèi) 基 數(shù) 的 2%繳 納 ， 并 全

17、 部 劃 入 個(gè) 人 帳 戶 。 退 休 人 員 不 繳 納 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) ， 其 個(gè) 人 帳 戶 按 其 上 年 度 月 平 均 養(yǎng) 老 金的 4.5%劃 入 。在職人員 3、 重 特 病 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 單 位 按 上 年 度 社 會(huì) 平 均 工 資 的 0.6%進(jìn)行 繳 納 。 2790.58元 /月 /人 0.6% 16.74元 /月 /人 個(gè) 人 （ 含 退 休 人 員 ） 按 每 人 每 月 1元 繳納 。 例 1： 某 參 保 人 員 ， 其 身 份 為 ： 在 職 ， 年 齡 52歲 ， 月 工 資2000元 ， 則 劃 入 其 個(gè) 人 帳 戶 中 的 金 額

18、 為 ： 啟 動(dòng) 金 ： （ 單 位 年 繳 費(fèi) 工 資 總 額 +年 養(yǎng) 老 金 總 額 ） 1% 60%/ 總 人 數(shù) （ 單 位 啟 動(dòng) 第 一 個(gè) 月 劃 入 ） 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 金 ： 2000 （ 2%+2.5%） =90元 （ 按 月 劃 入） 例 2： 某 參 保 人 員 ， 退 休 ， 退 休 金 2000元 ， 則 劃 入 其 個(gè) 人帳 戶 中 的 金 額 為 ： 啟 動(dòng) 金 ： (單 位 年 繳 費(fèi) 工 資 總 額 1% 60%)/ 總 人 數(shù) （ 單位 啟 動(dòng) 第 一 個(gè) 月 劃 入 ） 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 金 ： 2000 4.5%=90元 （ 按 月 劃

19、 入 ） 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 個(gè) 人 帳 戶 一 、 個(gè) 人 帳 戶 的 資 金 和 利 息 歸 個(gè) 人 所 有 ， 可 以 結(jié) 轉(zhuǎn)和 繼 承 。 參 保 人 員 死 亡 時(shí) ， 個(gè) 人 帳 戶 結(jié) 余 資 金 有 合 法 繼 承人 繼 承 ； 沒 有 合 法 繼 承 人 的 ， 劃 入 統(tǒng) 籌 基 金 ， 注 銷 其 個(gè) 人帳 戶 。 二 、 參 保 人 員 工 作 調(diào) 動(dòng) 、 勞 動(dòng) 關(guān) 系 轉(zhuǎn) 移 時(shí) ， 應(yīng) 辦 理基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 關(guān) 系 轉(zhuǎn) 移 手 續(xù) 。 同 統(tǒng) 籌 地 轉(zhuǎn) 移 只 需 辦 理 停 保再 續(xù) 保 即 可 ， 跨 統(tǒng) 籌 地 轉(zhuǎn) 入 目 前 只 能 在 省

20、內(nèi) 進(jìn) 行 ， 只 轉(zhuǎn) 移繳 費(fèi) 年 限 ， 個(gè) 人 帳 戶 可 進(jìn) 行 清 退 。 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 個(gè) 人 帳 戶 三 、 個(gè) 人 醫(yī) 療 帳 戶 只 能 用 于 參 保 人 的 基 本 醫(yī) 療 ， 超 支 自 付， 不 得 提 取 現(xiàn) 金 ， 其 適 用 范 圍 是 ： 1、 門 診 醫(yī) 療 費(fèi) ； 2、 購 買 符 合 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 藥 品 目 錄 規(guī) 定 的 藥 費(fèi) ； 3、 統(tǒng) 籌 基 金 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 下 的 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) ； 4、 統(tǒng) 籌 基 金 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 上 ， 最 高 支 付 限 額 以 下 由 個(gè) 人按 比 例 承 擔(dān) 的 住 院 醫(yī)

21、 療 費(fèi) 。 5、 按 規(guī) 定 由 個(gè) 人 支 付 的 其 他 醫(yī) 藥 費(fèi) 。 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 一 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 的 支 付 范 圍 ： 1、 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) ； 2、 門 診 搶 救 醫(yī) 藥 費(fèi) ； 3、 按 規(guī) 定 由 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 的 其 它 費(fèi) 用 。 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 二 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 不 予 支 付 的 費(fèi) 用 ： （ 1） 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 范 圍 內(nèi) 規(guī) 定 不 予 支 付 的 醫(yī) 療 費(fèi)。 （ 2） 超 出 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 藥 品 目

22、錄 ， 服 務(wù) 設(shè) 施 范 圍 的 醫(yī) 療 費(fèi)。 （ 3） 因 打 架 、 斗 毆 、 酗 酒 、 自 殺 、 他 殺 、 自 殘 、 交 通 肇 事、 集 體 食 物 中 毒 、 醫(yī) 療 事 故 所 造 成 的 醫(yī) 藥 費(fèi) 。 （ 4） 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) IC卡 掛 失 前 及 手 續(xù) 辦 妥 后 24小 時(shí) 內(nèi) 所 發(fā) 生 的醫(yī) 療 費(fèi) 。 （ 5） 出 國 以 及 到 港 、 澳 、 臺(tái) 地 區(qū) （ 含 因 公 和 非 因 公 人 員 ）期 間 所 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 由 派 出 單 位 按 有 關(guān) 規(guī) 定 自 行 開 支 。 （ 6） 住 院 患 者 不 遵 醫(yī) 囑 拒 不 出

23、院 者 ， 自 醫(yī) 院 通 知 出 院 的 第二 天 起 的 一 切 醫(yī) 療 費(fèi) 以 及 掛 名 住 院 、 收 治 不 符 合 住 院 條 件 所 發(fā)生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 。 （ 7） 治 療 期 間 發(fā) 生 的 與 患 者 病 情 無 關(guān) 的 藥 品 、 檢 查 、 治 療費(fèi) 、 門 診 處 方 與 診 斷 或 所 配 藥 品 不 相 符 的 藥 品 費(fèi) 。 （ 8） 不 按 規(guī) 定 辦 理 審 批 手 續(xù) 所 發(fā) 生 的 醫(yī) 藥 費(fèi) 以 及 超 過 規(guī) 定的 審 批 結(jié) 算 時(shí) 限 才 報(bào) 批 的 醫(yī) 藥 費(fèi) 。 （ 9） 未 經(jīng) 昆 明 市 有 關(guān) 部 門 批 準(zhǔn) 的 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 自

24、 定 的 診 療 項(xiàng) 目 、自 配 制 劑 所 發(fā) 生 的 醫(yī) 藥 費(fèi) 。 （ 10） 實(shí) 行 政 府 指 導(dǎo) 價(jià) 的 醫(yī) 療 服 務(wù) ， 超 過 最 高 醫(yī) 療 服 務(wù) 基 準(zhǔn)價(jià) 浮 動(dòng) 幅 度 范 圍 的 費(fèi) 用 以 及 實(shí) 行 政 府 定 價(jià) 的 藥 品 目 錄 內(nèi) 的 藥 品超 過 最 高 零 售 價(jià) 格 的 藥 品 費(fèi) 。 （ 11） 其 他 不 屬 于 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 支 付 范 圍 的 醫(yī) 藥 費(fèi) 。 三 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 起 付標(biāo) 準(zhǔn) 統(tǒng) 籌 基 金 的 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) ， 就 是 通 常 所 說 的 統(tǒng) 籌 基 金 給付 的 “ 門 檻 費(fèi)

25、” ， 指 統(tǒng) 籌 基 金 在 支 付 參 保 職 工 住 院 醫(yī) 療 費(fèi)之 前 ， 由 參 保 人 員 按 規(guī) 定 需 先 用 個(gè) 人 帳 戶 或 現(xiàn) 金 支 付 的 費(fèi)用 。 “ 門 檻 費(fèi) ” 不 是 參 保 人 額 外 承 擔(dān) 的 費(fèi) 用 ， 而 是 其 相 關(guān)醫(yī) 療 費(fèi) 用 的 一 部 分 。 “ 門 檻 費(fèi) ” 以 下 的 住 院 費(fèi) 用 由 個(gè) 人 全額 承 擔(dān) ， “ 門 檻 費(fèi) ” 以 上 的 住 院 費(fèi) 用 統(tǒng) 籌 基 金 與 個(gè) 人 共 同承 擔(dān) ， 并 且 由 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 大 部 分 。 統(tǒng) 籌 基 金 的 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 一 般 為 昆 明 地 區(qū) 上 年

26、 度 職 工 平均 工 資 的 8%。 目 前 執(zhí) 行 的 是 ： 參 保 人 在 一 個(gè) 統(tǒng) 籌 年 度 內(nèi) 第 一 次 在 三 級(jí) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 住 院的 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 為 880元 ， 二 級(jí) 為 300元 ， 一 級(jí) 及 以 下 城 區(qū) 100元 。 參 保 人 在 一 個(gè) 統(tǒng) 籌 年 度 內(nèi) 第 二 次 住 院 的 ， 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 按所 住 醫(yī) 院 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 的 30%執(zhí) 行 。 （ 即 三 級(jí) 264元 ， 二 級(jí)100元 ， 一 級(jí) 33元 ） 參 保 人 在 一 個(gè) 統(tǒng) 籌 年 度 內(nèi) 發(fā) 生 第 三 次 （ 含 第 三 次 ） 以上 住 院 的 ， 不 再 支

27、付 起 標(biāo) 準(zhǔn) 費(fèi) 用 。 凡 年 滿 70周 歲 以 上 （ 含 70周 歲 ） 參 加 我 市 城 鎮(zhèn) 職 工基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 參 保 人 員 ， 因 病 住 院 時(shí) ， 個(gè) 人 自 付 的 醫(yī) 療保 險(xiǎn) 住 院 “ 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) ” 降 低 50% 。 四 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 醫(yī) 療 費(fèi) 用 最 高限 額 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 醫(yī) 療 費(fèi) 用 的 最 高 限 額 是 ： 在 一 個(gè) 自 然 年度 內(nèi) ， 參 保 人 的 住 院 費(fèi) 用 (包 括 允 許 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基金 支 付 的 門 診 醫(yī) 療 費(fèi) 用 )中 在 扣 除 自 費(fèi) 、 個(gè) 人 先

28、 負(fù) 擔(dān) 費(fèi) 用 、起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 后 ， 累 計(jì) 達(dá) 到 上 年 度 昆 明 地 區(qū) 職 工 平 均 工 資 的 4倍 。 (目 前 執(zhí) 行 的 是 5.9萬 元 ） 五 、 重 特 病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 概 念 ： 重 特 病 不 是 病 種 的 概 念 ， 而 是 一 個(gè) 金 額 的 概 念 。是 用 于 支 付 個(gè) 人 在 一 年 內(nèi) 所 發(fā) 生 的 超 過 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 最 高支 付 限 額 （ 5.9萬 元 ） 以 上 的 一 種 大 額 醫(yī) 療 費(fèi) 統(tǒng) 籌 。 重 特病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 最 高 支 付 限 額 為 15萬 元 。 是 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 延伸 ，

29、參 加 了 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 單 位 和 個(gè) 人 必 須 參 加 重 特 病 醫(yī)療 統(tǒng) 籌 。 具 體 待 遇 ： 重 特 病 發(fā) 生 的 符 合 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 規(guī) 定 的 醫(yī) 療 費(fèi) ，（ 先 剔 除 全 自 費(fèi) 、 搶 救 藥 品 先 自 付 40%、 200元 以 上 的 一次 性 醫(yī) 用 材 料 費(fèi) 和 人 工 器 官 購 置 費(fèi) 個(gè) 人 先 自 付 部 分 ） ， 剩余 總 費(fèi) 用 按 個(gè) 人 自 付 10%， 重 特 病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 支 付 90%進(jìn) 行結(jié) 算 。 六 、 享 受 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 待 遇的 條 件 1、 參 加 了 城 鎮(zhèn) 職 工 基

30、 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) ； 2、 按 規(guī) 定 及 時(shí) 、 足 額 繳 納 了 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 費(fèi) 。 參 保 單 位 累 計(jì) 兩 個(gè) 月 欠 費(fèi) 的 ， 自 第 三 個(gè) 月 起 暫 停 享 受 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 待 遇 。 參 保 單 位 只 有 足 額 補(bǔ) 繳 所 有 欠 費(fèi) 后 ， 方 可 恢復(fù) 享 受 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 待 遇 ， 但 對(duì) 于 停 保 期 間 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 ，統(tǒng) 籌 基 金 不 予 支 付 。 繳 費(fèi) 與 保 險(xiǎn) 狀 態(tài) 關(guān) 系 圖繳 費(fèi) 情 況個(gè) 人 帳 戶 一 月 二 月 三 月 四 月 五 月統(tǒng) 籌 待 遇 六 月正 常 欠 費(fèi) 停 止 待 遇 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)

31、 待 遇第 三 部 分 一 、 醫(yī) 療 費(fèi) 用 分 類醫(yī) 療 費(fèi) 用 門 診住 院 門 診 搶 救普 通 門 診特 殊 慢 性 病 門 診門 診 特 檢特 殊 疾 病 門 診 二 、 門 診 費(fèi) 用 結(jié) 算（ 一 ） 普 通 門 診 ： 個(gè) 人 卡 支 付 或 現(xiàn) 金 支 付（ 二 ） 門 診 特 檢 ： 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 70%， 個(gè) 人自 付 30% （ 三 ） 門 診 搶 救 ： 按 住 院 費(fèi) 用 結(jié) 算 對(duì) 門 診 搶 救 的 參 保 人 ， 符 合 住 院 標(biāo) 準(zhǔn) 的 ， 可 直 接 收治 入 院 ， 其 門 診 搶 救 與 住 院 視 同 一 次 住 院 ，

32、 門 診 搶 救 費(fèi) 可與 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 一 同 結(jié) 算 。 （ 四 ） 特 殊 慢 性 病 1、 病 種 和 范 圍（ 1） 精 神 病 (2)癲 癇 (3)帕 金 森 氏 病 （ 震 顫 麻 痹 ） （ 4） 冠 心 ?。?5） 支 氣 管 擴(kuò) 張 （ 支 氣 管 哮 喘 ） （ 6） 肺 心 ?。?7） 慢 性 心 力 衰 竭 （ 8） 腦 血 管 意 外 （ 包 括 腦 出 血 、 腦 梗 塞 、 腦 萎 縮 ）（ 9） 糖 尿 病 （ 10） 肝 硬 化（ 11） 老 年 性 前 列 腺 增 生 （ II、 III） （ 12） 慢 性 腎 小 球 腎 炎 （ 含 腎 病 綜

33、合 癥 ）（ 13） 需 要 臨 床 治 療 的 肺 結(jié) 核 （ 14） 慢 性 活 動(dòng) 性 肝 炎 （ 15） 原 發(fā) 或 繼 發(fā) 性 高 血 壓 （ 16） 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎（ 17） 甲 狀 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 、 減 退 2、 費(fèi) 用 結(jié) 算 門 診 發(fā) 生 的 相 關(guān) 病 種 藥 品 費(fèi) 用 按 云 醫(yī) 保 200263號(hào)文 的 規(guī) 定 進(jìn) 行 結(jié) 算 ， 即 超 過 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) ， 符 合 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)用 藥 范 圍 內(nèi) 的 藥 品 費(fèi) （ 不 包 括 檢 查 、 治 療 、 化 驗(yàn) ） ， 不 分甲 、 乙 類 藥 品 ， 不 分 在 職 、 退 休 ， 不

34、分 醫(yī) 院 等 級(jí) ， 統(tǒng) 籌 基金 支 付 80%， 個(gè) 人 自 付 20%。 一 年 內(nèi) 收 取 一 次 起 付 線 ,共計(jì) 550元 ， 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 限 額 為 2000元 。 患 兩 個(gè) 病 種 及 以上 的 ， 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 限 額 為 3000元 。（ 四 ） 特 殊 慢 性 病 例 ： 某 特 殊 慢 性 病 患 者 ， 在 門 診 發(fā) 生 了 一 筆 醫(yī) 療 費(fèi) 用 ，共 計(jì) 1000元 ， 其 中 ， 自 費(fèi) 藥 品 15元 ， 乙 類 藥 品 350元 ， 特 殊 檢 查150元 ， 普 通 治 療 20元 ， 其 中 ， 個(gè) 人 自 付 多 少 ？

35、統(tǒng) 籌 基 金 支 付 多少 ？ 分 析 如 下 ： 特 殊 檢 查 、 普 通 治 療 、 自 費(fèi) 藥 品 屬 自 付 部 分 ，統(tǒng) 籌 基 金 不 予 支 付 ， 此 外 ， 自 付 起 付 線 共 計(jì) 550元 ， 進(jìn) 入 基 本醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 支 付 范 圍 的 費(fèi) 用 ， 不 分 甲 類 、 乙 類 藥 品 ， 自 付20%， 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 80%。 1、 統(tǒng) 籌 金 不 予 支 付 部 分 ： 15+150+20=185元3、 統(tǒng) 籌 支 付 部 分 ： (1000-185-550) 80%=212元 2、 起 付 線 ： 550元4、 個(gè) 人 支 付 總 計(jì) ：

36、 185 +550 +265 20%=788元 (五 ) 特 殊 疾 病1、 病 種 和 范 圍（ 1） 慢 性 腎 功 能 衰 竭 （ 門 診 透 析 治 療 ） 。（ 2） 惡 性 腫 瘤 （ 門 診 放 、 化 療 ） 。（ 3） 器 官 移 植 抗 排 異 治 療 。（ 4） 系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 。（ 5） 再 生 障 礙 性 貧 血 。 2、 費(fèi) 用 結(jié) 算 按 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 住 院 的 有 關(guān) 規(guī) 定 結(jié) 算 。 按 甲 、 乙 類藥 品 、 普 通 、 特 殊 檢 查 治 療 、 在 職 、 退 休 及 醫(yī) 院 等 級(jí) 的 不同 結(jié) 算 一 年 內(nèi) 發(fā) 生 連

37、續(xù) 性 的 特 殊 疾 病 門 診 （ 無 住 院 ） ， 視為 多 次 住 院 處 理 ， 須 付 足 兩 次 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 。 如 一 年 內(nèi) 同 時(shí) 發(fā) 生 住 院 、 特 殊 疾 病 門 診 費(fèi) 用 ， 例 如： 先 住 院 、 后 進(jìn) 行 特 殊 疾 病 門 診 ， 或 先 進(jìn) 行 特 殊 疾 病 門 診、 后 住 院 ， 都 視 為 兩 次 住 院 ， 收 取 兩 次 起 付 線 。 1、 首 次 申 辦 參 保 人 首 次 申 辦 “ 特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病 時(shí)， 須 提 供 如 下 資 料 ： (1) 近 兩 年 內(nèi) 有 關(guān) 的 門 診 病 例 ， 有

38、 住 院 史 者 還 需 提 供出 院 小 結(jié) ； (2) 檢 查 、 化 驗(yàn) 報(bào) 告 單 （ 原 件 及 復(fù) 印 件 ） ； (3) 醫(yī) 院 病 情 診 斷 證 明 ； (4) 昆 明 市 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 特 殊 慢 性 病 門 診審 批 表 (2份 ） ； (5) 身 份 證 ； (6) 社 會(huì) 保 障 卡 ； (7) 3張 半 寸 免 冠 像 片 （ 黑 白 、 彩 色 ） 。(六 )“特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病” 的 申 辦 2、 復(fù) 審 換 證 分 資 格 復(fù) 審 換 證 和 病 情 復(fù) 查 換 證 兩 種 方 式 進(jìn) 行 。 資格 復(fù) 審

39、 以 書 面 資 料 審 核 為 主 ， 病 情 復(fù) 查 按 統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn) 、 統(tǒng) 一定 點(diǎn) 的 原 則 進(jìn) 行 。 (1)資 格 復(fù) 審 特 殊 疾 病 、 精 神 病 、 半 年 內(nèi) 有 “ 特 殊 慢 性 病 ” 住 院 史 的 、高 齡 （ 年 滿 75歲 以 上 ） 、 行 動(dòng) 不 便 癱 瘓 在 床 、 異 地 安 置 的“ 兩 特 病 ” 參 保 人 員 進(jìn) 行 資 格 復(fù) 審 換 證 ， 可 暫 不 進(jìn) 行 病 情復(fù) 查 。 參 保 單 位 組 織 填 寫 昆 明 市 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) “ 兩 特 病 ”資 格 復(fù) 審 換 證 申 報(bào) 表 ， 并 將 其 近 兩 年 的

40、 檢 查 資 料 及 服 藥記 錄 （ 門 診 病 歷 原 件 ） 報(bào) 所 屬 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 。 (2) 病 情 復(fù) 查 除 上 述 資 格 復(fù) 審 換 證 人 員 外 的 其 他 “ 特 殊 慢 性 病 ”參 保 人 員 進(jìn) 行 病 情 復(fù) 查 換 證 ， 參 保 單 位 將 昆 明 市 基 本 醫(yī)療 保 險(xiǎn) “ 特 殊 慢 性 病 ” 病 情 復(fù) 查 換 證 申 報(bào) 表 報(bào) 所 屬 醫(yī) 保經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 。 病 情 復(fù) 查 換 證 人 員 應(yīng) 在 規(guī) 定 時(shí) 間 內(nèi) 到 指 定 復(fù) 查 醫(yī) 療機(jī) 構(gòu) 進(jìn) 行 病 情 復(fù) 查 ， 并 將 檢 查 化 驗(yàn) 單 、 總 檢 報(bào) 告 、

41、昆 明市 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 病 情 復(fù) 查 登 記 表 及 近 兩 年 的 檢 查 資 料 、服 藥 記 錄 （ 門 診 病 歷 原 件 ） 交 由 單 位 報(bào) 所 屬 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu)。 逾 期 沒 有 參 加 復(fù) 審 復(fù) 查 換 證 者 按 自 動(dòng) 放 棄 待 遇 資 格 、 停止 待 遇 處 理 ， 特 殊 情 況 可 在 規(guī) 定 時(shí) 間 內(nèi) 統(tǒng) 一 安 排 一 次 復(fù) 查。 1、 “ 特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病 ” 實(shí) 行 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 ， 凡 經(jīng)醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 批 準(zhǔn) 的 “ 特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病 ”參 保

42、人 ， 按 照 就 近 就 醫(yī) 的 原 則 ， 自 主 選 擇 1-2家 定 點(diǎn) 醫(yī) 療機(jī) 構(gòu) 作 為 今 后 的 就 診 醫(yī) 院 。 其 中 特 殊 疾 病 患 者 須 選 擇 二 級(jí)及 其 以 上 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 就 診 。 2、 就 醫(yī) 時(shí) ， 需 持 “ 特 殊 慢 性 病 、 “ 特 殊 疾 病 ” 就 診證 、 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) IC卡 、 昆 明 地 區(qū) 城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 就診 病 歷 手 冊 。 3、 “ 特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病 ” 待 遇 享 受 ， 受 特 殊病 、 慢 性 病 用 藥 范 圍 的 限 制 ， 不 同 的 病 種

43、有 不 同 的 用 藥范 圍 ， 超 出 用 藥 范 圍 的 費(fèi) 用 ， 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 不 予支 付 。(七 ) “特 殊 慢 性 病 ” 、 “ 特 殊 疾 病 ” 就 診管 理 住 院 費(fèi) 用 由 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 和 個(gè) 人 共 同 承 擔(dān) 。 (一 ) 個(gè) 人 承 擔(dān) 部 分 1、 全 自 費(fèi) ： 超 出 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 三 個(gè) 目 錄 以 外 的 藥 品 、 診療 項(xiàng) 目 、 服 務(wù) 設(shè) 施 ； 2、 先 自 付 ： 使 用 乙 類 藥 品 ,個(gè) 人 先 自 付 3%， 進(jìn) 行 特 殊 檢查 ， 特 殊 治 療 ， 個(gè) 人 先

44、自 付 10%； 使 用 200元 以 上 的 一 次性 醫(yī) 用 材 料 和 置 換 安 裝 工 人 器 官 購 置 費(fèi) ， 國 產(chǎn) 個(gè) 人 先 自 付10%， 進(jìn) 口 20%； 搶 救 時(shí) 使 用 超 醫(yī) 保 范 圍 用 藥 的 ， 個(gè) 人 先自 付 40%； 3、 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) ： 三 級(jí) 880元 ， 二 級(jí) 300元 ， 一 級(jí) 100元 ； 4、 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 上 需 由 個(gè) 人 根 據(jù) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 級(jí) 別 、 個(gè) 人 身 份狀 態(tài) 按 一 定 比 例 承 擔(dān) 的 費(fèi) 用三 、 住 院 費(fèi) 用 結(jié) 算 (二 )基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 承 擔(dān)部 分 基 本

45、醫(yī) 療 是 指 在 “ 三 個(gè) ” 目 錄 （ 藥 品 、 診 療 項(xiàng)目 、 服 務(wù) 設(shè) 施 ） 范 圍 內(nèi) 的 醫(yī) 療 服 務(wù) ， 所 發(fā) 生 的 費(fèi) 用 由 基 本醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 支 付 。 第 一 個(gè) 目 錄 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 藥 品 目 錄 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 藥 品 目 錄 是 指 保 證 參 保 職 工 臨 床 治 療 必 須 的， 納 入 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 支 付 范 圍 ， 是 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 用 藥 范 圍 管 理 的 方式 。 它 由 甲 類 目 錄 和 乙 類 目 錄 兩 部 分 組 成 。 “ 甲 類 目 錄 ” 的 藥 品 是 臨 床

46、治 療 必 需 ， 使 用 廣 泛 ， 療 效 好 ， 同類 藥 品 中 價(jià) 格 低 的 藥 品 。 這 類 藥 品 按 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 支 付費(fèi) 用 。 “ 甲 類 目 錄 ” 由 國 家 統(tǒng) 一 制 定 ， 各 地 不 得 調(diào) 整 。 “ 乙 類 目 錄 ” 的 藥 品 是 可 供 臨 床 治 療 選 擇 使 用 ， 療 效 好 ， 同 類 藥品 中 比 甲 類 目 錄 藥 品 的 價(jià) 格 略 高 的 藥 品 。 這 類 藥 品 先 由 參 保 職 工 自付 一 定 的 比 例 （ 3%） 的 費(fèi) 用 后 ， 再 納 入 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 支 付

47、范 圍， 并 按 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 支 付 費(fèi) 用 。 “ 乙 類 目 錄 ” 由 國 家 制定 ， 各 省 、 自 治 區(qū) 、 直 轄 市 根 據(jù) 當(dāng) 地 經(jīng) 濟(jì) 水 平 ， 醫(yī) 療 需 求 和 用 藥 習(xí)慣 ， 適 當(dāng) 進(jìn) 行 調(diào) 整 ， 增 加 和 減 少 的 品 種 數(shù) 之 和 不 得 超 過 國 家 制 定 的“ 乙 類 目 錄 ” 藥 品 總 數(shù) 的 15%。 急 救 、 搶 救 期 間 所 需 藥 品 的 使 用 可 適 當(dāng) 放 寬 范 圍 。 昆 明 市 執(zhí) 行的 政 策 是 急 救 、 搶 救 及 特 殊 適 應(yīng) 癥 使 用 超 目 錄 外 的 藥

48、品 個(gè) 人 先 自 付40%， 剩 余 部 分 再 按 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 的 規(guī) 定 進(jìn) 行 結(jié) 算 。 哪 些 藥 品 不 能 納 入 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 用 藥 范 圍 ？ 1、 主 要 起 營 養(yǎng) 滋 補(bǔ) 作 用 的 藥 品 。 2、 部 分 可 以 入 藥 的 動(dòng) 物 及 動(dòng) 物 臟 器 ， 干 （ 水 ） 果 類。 3、 用 中 藥 材 和 中 藥 飲 片 泡 制 的 各 類 酒 制 劑 。 4、 各 類 藥 品 中 的 果 味 制 劑 、 口 服 泡 騰 劑 。 5、 血 液 制 品 、 蛋 白 類 制 品 （ 特 殊 適 應(yīng) 癥 與 急 救 、 搶救 除 外 ） 。 6

49、、 勞 動(dòng) 保 障 部 規(guī) 定 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 不 予 支 付 的 其他 藥 品 。 第 二 個(gè) 目 錄 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 是 指 符 合 以 下 條 件 的各 種 醫(yī) 療 技 術(shù) 勞 務(wù) 項(xiàng) 目 和 采 用 醫(yī) 療 儀 器 、 設(shè) 備 與 醫(yī) 用材 料 進(jìn) 行 的 診 斷 、 治 療 項(xiàng) 目 ： 1、 臨 床 診 療 必 需 、 安 全 有 效 、 費(fèi) 用 適 宜 的 診 療項(xiàng) 目 ； 2、 由 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 為 參 保 人 員 提 供 的 基 本 醫(yī) 療服 務(wù) 范 圍 內(nèi) 的 診 療 項(xiàng) 目 ； 3、

50、由 物 價(jià) 部 門 制 定 了 收 費(fèi) 標(biāo) 準(zhǔn) 的 診 療 項(xiàng) 目 。 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 診 療 項(xiàng) 目 包 括 三 部 分 內(nèi) 容 ： 一 是 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 不 予 支 付 的 診 療 項(xiàng) 目 ； 二 是 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 部 分 支 付 的 診 療 項(xiàng) 目 ； 三 是 納 入 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 支 付 范 圍 并 按 照 費(fèi) 用 支 付 的 有 關(guān)規(guī) 定 支 付 的 診 療 項(xiàng) 目 。 昆 明 市 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 支 付 診 療 項(xiàng) 目 標(biāo) 準(zhǔn) 執(zhí) 行 的 是 云 南 省 非營 利 性 醫(yī) 療 服 務(wù) 價(jià) 格 。 超 出 服 務(wù) 價(jià) 格 的 診 療 項(xiàng) 目 報(bào)省

51、 發(fā) 展 計(jì) 劃 委 員 會(huì) 、 省 衛(wèi) 生 廳 批 準(zhǔn) 一 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 不 予 支 付 的 診 療 項(xiàng) 目 （ 一 ） 服 務(wù) 項(xiàng) 目 類 1、 掛 號(hào) 費(fèi) 、 院 外 會(huì) 診 費(fèi) 、 病 歷 工 本 費(fèi) 等 ； 2、 出 診 費(fèi) 、 檢 查 治 療 加 急 費(fèi) 、 點(diǎn) 名 手 術(shù) 附 加 費(fèi) 、 優(yōu) 質(zhì) 優(yōu)價(jià) 費(fèi) 、 自 請 特 別 護(hù) 士 等 特 需 醫(yī) 療 服 務(wù) 費(fèi) 。 （ 二 ） 非 疾 病 治 療 項(xiàng) 目 類 1、 各 種 美 容 、 健 美 項(xiàng) 目 以 及 非 功 能 性 整 容 、 矯 形 手 術(shù) 等； 2、 各 種 減 肥 、 增 胖 、 增 高 項(xiàng)

52、 目 ； 3、 各 種 健 康 體 檢 ； 4、 各 種 預(yù) 防 、 保 健 性 的 診 療 項(xiàng) 目 ； 5、 各 種 醫(yī) 療 咨 詢 、 醫(yī) 療 鑒 定 。 （ 三 ） 診 療 設(shè) 備 及 醫(yī) 用 材 料 類 1、 應(yīng) 用 正 電 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描 裝 置 （ PET） 、 電 子 束 CT、 眼 科 準(zhǔn) 分子 激 光 治 療 儀 等 大 形 醫(yī) 療 設(shè) 備 進(jìn) 性 的 檢 查 、 治 療 項(xiàng) 目 ； 2、 眼 鏡 、 義 齒 、 義 眼 、 義 肢 、 助 聽 器 等 康 復(fù) 性 器 具 ； 3、 各 種 自 用 的 保 健 、 按 摩 、 檢 查 和 治 療 器 械 ； 4、

53、各 省 物 價(jià) 部 門 規(guī) 定 不 可 單 獨(dú) 收 費(fèi) 的 一 次 性 醫(yī) 用 材 料 。 （ 四 ） 治 療 項(xiàng) 目 類 1、 各 種 器 官 或 組 織 移 植 的 器 官 源 或 組 織 源 ； 2、 除 腎 臟 、 心 臟 瓣 膜 、 角 膜 、 皮 膚 、 血 管 、 骨 、 骨 髓 移 植 外 的 其他 器 官 或 組 織 移 植 ； 3、 近 視 眼 矯 形 術(shù) ； 4、 氣 功 療 法 、 音 樂 療 法 、 保 健 性 的 營 養(yǎng) 療 法 、 磁 療 等 輔 助 性 治療 項(xiàng) 目 。 （ 五 ） 其 他 1、 各 種 不 育 （ 孕 ） 癥 、 性 功 能 障 礙 的 診 療

54、 項(xiàng) 目 ； 2、 各 種 科 研 性 、 臨 床 驗(yàn) 證 性 的 診 療 項(xiàng) 目 。 二 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 支 付 部 分 診 療 項(xiàng) 目 （ 一 ） 診 療 設(shè) 備 及 醫(yī) 用 材 料 類 1、 應(yīng) 用 X射 線 計(jì) 算 機(jī) 體 層 攝 影 裝 置 （ CT） 、 立 體 定 向 放射 裝 置 （ r刀 ） 、 （ X刀 ） 、 心 臟 及 血 管 造 影 X射 線 機(jī) （ 含數(shù) 字 減 影 設(shè) 備 ） 、 核 磁 共 振 成 像 裝 置 （ MRI） 、 單 電 子 發(fā) 射 電子 計(jì) 算 機(jī) 掃 描 裝 置 （ SPECT） 、 彩 色 多 普 勒 儀 、 醫(yī) 療 直 線 加

55、速器 等 大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 進(jìn) 行 的 檢 查 、 治 療 項(xiàng) 目 ； 2、 體 外 震 波 碎 石 與 高 壓 氧 治 療 ； 3、 心 臟 起 搏 器 、 人 工 關(guān) 節(jié) 、 人 工 晶 體 、 血 管 支 架 等 體 內(nèi) 置換 器 官 、 體 內(nèi) 置 放 材 料 ； 4、 各 省 物 價(jià) 部 門 規(guī) 定 的 可 單 獨(dú) 收 費(fèi) 的 一 次 性 醫(yī) 用 材 料 。 （ 二 ） 治 療 項(xiàng) 目 類 1、 血 液 透 析 、 腹 膜 透 析 ； 2、 腎 臟 、 心 臟 瓣 膜 、 角 膜 、 皮 膚 、 血 管 、 骨 、 骨 髓 移植 ； 3、 心 臟 激 光 打 孔 、 抗 腫 瘤

56、 細(xì) 胞 免 疫 療 法 和 快 中 子 治 療項(xiàng) 目 。 （ 三 ） 各 省 勞 動(dòng) 保 障 部 門 規(guī) 定 的 價(jià) 格 昂 貴 的 醫(yī) 療 儀 器 與設(shè) 備 的 檢 查 、 治 療 項(xiàng) 目 和 醫(yī) 用 材 料 。 第 三 個(gè) 目 錄 - 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 醫(yī) 療 服 務(wù) 設(shè) 施 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 醫(yī) 療 服 務(wù) 設(shè) 施 是 指 由 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 提 供的 ， 參 保 人 員 在 接 受 診 斷 、 治 療 和 護(hù) 理 過 程 中 必 需 的 生 活服 務(wù) 設(shè) 施 。 一 、 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 支 付 醫(yī) 療 服 務(wù) 設(shè) 施 費(fèi) 用 主 要 包 括 ： 1

57、、 住 院 普 通 床 位 費(fèi) 及 門 診 搶 救 留 觀 床 位 費(fèi) 。 （ 對(duì) 已 包 含 在兩 項(xiàng) 住 院 床 位 費(fèi) 中 的 日 常 生 活 用 品 、 院 內(nèi) 運(yùn) 輸 用 品 和 水 、電 等 費(fèi) 用 ， 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 不 另 行 支 付 ， 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)也 不 得 再 向 參 保 患 者 單 獨(dú) 收 費(fèi) ） 。 2、 兩 項(xiàng) 住 院 床 位 費(fèi) 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 按 云 南 省 物 價(jià) 部 門 規(guī) 定 的 標(biāo) 準(zhǔn)支 付 ， 超 過 支 付 標(biāo) 準(zhǔn) 的 床 位 費(fèi) ， 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 不 予 支 付 。（ 20元 、 30元 ） 二 、 基 本 醫(yī)

58、療 保 險(xiǎn) 基 金 不 予 支 付 的 生 活 服 務(wù) 項(xiàng) 目 和 服 務(wù) 設(shè)施 費(fèi) 用 包 括 ： 1、 就 （ 轉(zhuǎn) ） 診 交 通 費(fèi) 、 急 救 車 費(fèi) ； 2、 空 調(diào) 費(fèi) 、 電 視 費(fèi) 、 電 話 費(fèi) 、 電 爐 費(fèi) 、 電 冰 箱 費(fèi) 、 食 品 保 溫 箱 費(fèi) 及 損 壞 公 物 賠 償 費(fèi) ； 3、 陪 護(hù) 費(fèi) 、 護(hù) 工 費(fèi) 、 洗 理 費(fèi) 、 門 診 煎 藥 費(fèi) ； 4、 膳 食 費(fèi) ； 5、 文 娛 活 動(dòng) 費(fèi) 以 及 其 他 特 需 生 活 服 務(wù) 費(fèi) 。 醫(yī) 院級(jí) 別 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 上至 封 頂 線 之 間的 自 付 比 例 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 上至 封 頂

59、線 之 間的 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 付 比 例在 職 人 員 一 級(jí) 9% 91%二 級(jí) 12% 88%三 級(jí) 15% 85%退 休 人 員 一 級(jí) 5% 95%二 級(jí) 8% 92%三 級(jí) 11% 89%住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 個(gè) 人 與 統(tǒng) 籌 支 付 比 例 表 城 鎮(zhèn) 職 工 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 住 院 費(fèi) 用結(jié) 算 示 意 圖自 費(fèi) 醫(yī) 療 費(fèi) 用先 自 付 費(fèi) 用起 付 線支 付 比 例 取 決 于 人 員 狀 態(tài) 、醫(yī) 院 級(jí) 別15萬 元（ 90%) 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 部 分個(gè) 人 支 付 部 分起 付 線 以 下個(gè) 人 自 付 區(qū)基 本 醫(yī) 療 保險(xiǎn) 基 金 支 付區(qū) 重 特

60、病 醫(yī) 療統(tǒng) 籌 基 金 支付 區(qū) 059000225666.710% 醫(yī) 療 費(fèi) 用 例 1： 李 某 ， 40歲 ， 系 在 職 職 工 參 保 人 ， 于 2011年 7月 住 進(jìn) 昆 明 市 某 二 級(jí) 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 內(nèi) 科 ， 病 愈 出 院 時(shí) ，住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 總 額 為 9088元 ， 其 中 特 殊 檢 查 （ 治 療 ）費(fèi) 用 為 860元 ， 使 用 乙 類 藥 品 費(fèi) 用 為 500元 ， 不 屬 于基 本 醫(yī) 療 范 圍 的 醫(yī) 療 （ 檢 查 、 治 療 、 藥 品 ） 費(fèi) 用 為260元 。 結(jié) 算 如 下 ： 李 某 須 先 向 醫(yī) 院 支 付 以 下 費(fèi)

61、 用 ： 個(gè) 人 全 額 自 費(fèi) 支 付 醫(yī) 療 費(fèi) 260元 ； 使 用 乙 類 藥 品 個(gè) 人 自 付 3%， 即 500 3%= 15元 ； 住 院 時(shí) 特 殊 檢 查 （ 治 療 ） 個(gè) 人 自 付 10%， 即 860 10%= 86元 ； 住 院 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 300元 ； 以 上 4項(xiàng) 合 計(jì) 共 661元 。 由 統(tǒng) 籌 基 金 和 個(gè) 人 按 比 例 支 付 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 總 額 減 去 個(gè) 人 先 支 付 的 部 分 ， 即 9088 6618427元 。 李 某 自 付 比 例 為 12%， 應(yīng) 再 自 付 8427 12% 1011.24元

62、統(tǒng) 籌 基 金 支 付 8427 1011.24 7415.76元 例 2： 在 職 人 員 A， 于 2011年 7月 進(jìn) 入昆 明 市 三 級(jí) 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 治 療 ， 出 院 時(shí) ， 住 院醫(yī) 療 費(fèi) 用 總 額 為 70000元 ， 其 中 :甲 類 藥 品費(fèi) 用 為 9000元 ， 乙 類 藥 品 費(fèi) 用 為 28000元 ，自 費(fèi) 藥 品 費(fèi) 用 為 3000元 ， 普 通 診 療 項(xiàng) 目2000元 ， 特 殊 檢 查 費(fèi) 用 3000元 ， 因 搶 救 使用 基 本 醫(yī) 療 目 錄 外 藥 品 為 3000元 ， 安 裝 人工 器 官 (國 產(chǎn) ） 花 費(fèi) 2000元 。 1、

63、 以 上 各 項(xiàng) 費(fèi) 用 有 些 需 自 付 或 先 自 付 一 定 比 例 ， 分 類計(jì) 算 自 付 金 額 如 下 ： 自 費(fèi) 費(fèi) 用 ： 3000元 ； 乙 類 費(fèi) 用 先 自 付 ： 28000 3%=840元 ； 特 殊 檢 查 先 自 付 ： 3000 10%=300元 ； 因 搶 救 使 用 基 本 醫(yī) 療 目 錄 外 藥 品 先 自 付 ： 3000 40%=1200元； 安 裝 人 工 器 官 （ 國 產(chǎn) ） 先 自 付 ： 2000 10%=200元 ； 2、 起 付 線 金 額 為 多 少 ？ 起 付 線 ： 880元 ； 3、 起 付 線 以 上 至 基 本 醫(yī) 療 保

64、 險(xiǎn) 統(tǒng) 籌 基 金 最 高 支 付 限 額 之 間 ， 基本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 支 付 多 少 ？ 個(gè) 人 自 付 多 少 ？ 基 金 支 付 部 分 ： 59000 85%=50150元個(gè) 人 自 付 部 分 ： 59000 15%=8850元注 ： 70000-3000-840-300-1200-200-880=63580元 63580-59000=4580元 4、 進(jìn) 入 重 特 病 醫(yī) 療 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 區(qū) ， 基 金 支 付 多 少 ？個(gè) 人 自 付 多 少 ？ 基 金 支 付 部 分 ：4580 90%=4122元個(gè) 人 自 付 部 分 ：4580 10%=458

65、元 參 保 人 住 院 跨 年 度 的 ， 采 取 分 段 結(jié) 算 的 方 法 進(jìn) 行 結(jié)算 ， 即 年 終 時(shí) 要 對(duì) 當(dāng) 年 內(nèi) 發(fā) 生 的 住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 用 進(jìn) 行 結(jié) 算 ，參 保 患 者 不 需 出 院 ， 次 年 再 次 進(jìn) 行 入 院 審 批 ， 按 當(dāng) 年 第 一次 住 院 結(jié) 算 ， 但 不 重 新 收 取 起 付 線 ， 基 本 醫(yī) 療 費(fèi) 用 從 新 開始 計(jì) 算 ?？?年 度 住 院 費(fèi) 用 的 結(jié) 算 方 法 四 、 非 統(tǒng) 籌 地 就 醫(yī) (一 )非 統(tǒng) 籌 地 就 醫(yī) 費(fèi) 用 的 界 定 1、 因 公 出 差 或 探 親 休 假 期 間 ， 在 非 統(tǒng) 籌

66、地 患 疾 病 發(fā) 生 的住 院 醫(yī) 療 費(fèi) 用 ； 2、 參 加 本 市 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) ， 但 長 期 派 駐 外 地 工 作 的 職 工， 因 患 疾 病 在 當(dāng) 地 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 ； 3、 異 地 安 置 的 參 保 退 休 人 員 ， 因 患 疾 病 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用； 4、 經(jīng) 批 準(zhǔn) 轉(zhuǎn) 非 統(tǒng) 籌 地 住 院 治 療 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 。 (二 )長 期 駐 外 、 異 地 安 置 人 員 “ 長 期 在 外 地 工 作 和 異 地 安 置 參 保 人 ” 是 指 長 期(一 年 以 上 )派 駐 在 昆 明 市 行 政 區(qū) 域 以 外 的 其 它 省 、 市 、自 治 區(qū) 和 地 、 州 （ 市 ） 工 作 和 辦 理 退 休 手 續(xù) 后 在 上 述地 區(qū) 安 置 的 參 保 人 員 。 各 參 保 單 位 應(yīng) 填 報(bào) 長 期 駐 外 和 異 地 安 置 參 保 人員 名 冊 ， 加 蓋 公 章 并 附 相 關(guān) 證 明 材 料 ； 參 保 人 填 報(bào) 昆 明 地 區(qū) 長 期 駐 外 和 異 地 安 置 參 保 人 員 定 點(diǎn)