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1、山 西 醫(yī) 科 大 學(xué) 第二 醫(yī) 院 急 診 科 劉 鴻病 歷 分享 3 病 史 Medical history1 、主訴2 、現(xiàn)病史3 、既往史 4 基 本 情 況主 訴 女 性 ， 60歲發(fā) 作 性 胸 憋 4年 ，加 重 伴 呼 吸 困 難1小 時 主 訴 2010年 春季 發(fā) 作 性 胸 憋 、 胸 痛 、氣 緊2015年 4月 底 咳 嗽 、 咳 少 許 白 粘 痰 ，發(fā) 熱 ， Tmax 392015.5.5 胸 憋 、 胸 痛 ， 氣 緊 ，夜 間 不 能 平 臥 位 休 息2015.5.8 2:00 胸 憋 、 氣 緊 、 呼 吸 困難 、 大 汗 淋 漓 、 瀕 死感現(xiàn) 病
2、史 p高血壓病史高血壓病史30余年，BP max 180/100mmHg未規(guī)律服用降壓藥物p糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰島素 早12u 晚12u iH控制血糖欠佳 p腦梗死病史腦梗死病史5年，無后遺癥既 往 史 H igh risk factor高 血 壓H ypertension糖 尿 病Diabetes 腦 梗 死Cerebral infarction心 腦 血 管 疾 病Cardio-cerebro-vascular diseases 體格檢查 Physical examination1 、生命體征2 、查體要點 體溫：35.5 脈搏：114次/分呼吸：24次/分 血壓：
3、155/83mmHg體格檢查 生命體征氣喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言語斷續(xù)，皮膚濕冷，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，滿肺可聞及散在濕羅音，心率114次/分，律齊，雙下肢中度可凹性水腫。查體要點 輔助檢查 Auxiliary examination1 、心電圖2 、心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer3 、血常規(guī)、生化、凝血系列、血氣分析 心 電 圖 CK-MB(ng/ml) 8.2cTnI(ng/ml) 2.22Myo(ng/ml) 308.1NT-proBNP(pg/ml) 2520D-Dimer(mg/L) 6.44心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer WBC（ *109/L
4、） NE%(%) HGB(g/L) PLT（ *109/L）8.6 65 148 163PT-S(S) APTT-S(S) R-INR(R) PT%(%) FIB(g/L)14.00 27.6 1.09 102.53 6.2K(mmol/L) Na(mmol/L) Cl(mmol/L) GLU(mmol/L)3.6 141 101 18.8血 常 規(guī)生 化凝 血 系 列血 氣 分 析 BUN(mmol/L) CREA(mmol/L) AST(U/L)3.2 39 50 PH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) AaDO2（ mmHg）7.383 49.9 35.5 44.5 血常規(guī)、生化
5、、凝血、血氣分析 鑒別診斷 Differential diagnosis1 、肺栓塞2 、支氣管哮喘3 、心包積液4 、心力衰竭 支氣管哮 喘肺栓塞心 力衰 竭 心 包積 液 突發(fā)呼吸困難 持續(xù)低氧血癥 D-Dimer增高 雙下肢深靜脈血栓？Support肺 栓 塞 Nonsupport 無創(chuàng)傷、手術(shù)、制動、妊娠、口服避孕藥或激素、中心靜脈置管 突發(fā)呼吸困難 持續(xù)低氧血癥 Support支氣管哮喘 Nonsupport 無哮喘病史 未聞及喘鳴音 心臟彩超心包積液 呼吸困難 ECG：肢導(dǎo)低電壓心包積液 支持 不 支 持心力衰竭Support突 發(fā) 呼 吸 困 難端 坐 呼 吸雙 肺 滿 布 濕
6、啰 音心 梗 標(biāo) 志 物 、 NT-proBNP既 往 有 冠 心 病 史 動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物心臟彩超+心功能？ EF： 30%LA內(nèi) 徑 ： 38mmLV舒 張 末 內(nèi) 徑 ：51mmLV廣 泛 前 壁 局 部變 薄 、 運 動 減 弱 ， 向 外膨 隆左 室 廣 泛 前 壁 心 梗 表現(xiàn)左 房 、 左 室 稍 大二 尖 瓣 輕 度 關(guān) 閉 不 全三 尖 瓣 口 少 量 返 流左 心 功 能 減 低心臟彩超 CK-MB(ng/ml) cTnI(ng/ml) Myo(ng/ml) NT-proBNP（ pg/ml） D-Dimer(mg/L)入 院時 8.2 2.22 308.1 2520 6
7、.4412h 100 50 604.2 4530 4.7424h 37.9 39.33 162.5 457936h 5.0 16.54 50 3795 0.62動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物 無 動 態(tài) 演 變動態(tài)復(fù)查心電圖 雙 下 肢 動 脈 內(nèi) 膜 增 厚雙 側(cè) 股 淺 動 脈 、 腘 動 脈 硬 化 斑 塊 形 成 、 多 處 階 段 性 狹 窄雙 側(cè) 脛 后 動 脈 完 全 閉 塞 可 能雙 側(cè) 脛 前 動 脈 完 全 閉 塞 可 能 伴 側(cè) 支 循 環(huán) 形 成雙 側(cè) 股 靜 脈 、 股 淺 靜 脈 、 大 隱 靜 脈 匯 入 處 及 腘 靜 脈 血 流 通 暢雙下肢動靜脈彩超 診 斷 Diagn
8、osis 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能級（killip分級）肺部感染？2型糖尿病高血壓病3級（極高危）雙下肢動脈粥樣硬化癥陳舊性腦梗死 治 療 Treatment1 、急救2 、靜脈用藥（利尿、擴血管）3 、口服藥物 心 電 、 血 壓 、 血 氧 飽 和 度 監(jiān) 護1 吸 氧2 立 即 建 立 靜 脈 輸 液 通 道3 留 取 血 標(biāo) 本 送 檢 、 心 電 圖4 血 氣 分 析 、 床 旁 快 速 檢 測5治 療 呋 塞 米 20mg 入 小 壺5% GS 50ml 0.6ml/h起 泵 入硝 普 鈉 50mg 據(jù) 血 壓 調(diào) 節(jié)NS 100ml ivgtt頭 孢 曲 松 2
9、.0 Qd5% GS 50ml 9ml iv重 組 人 腦 利 鈉 肽 0.5mg 3.6ml/h 泵 入治 療 阿 司 匹 林 0.1 Qd po 氯 吡 格 雷 75mg Qd po瑞 舒 伐 他 汀 10mg Qd po依 諾 肝 素 鈉 6000U Q12h iH治 療 GRACE評 分 ： 178分治 療 療效觀察 Observation of curative effect1 、心率、呼吸2 、血壓3 、出入量4 、癥狀、體征5 、NT-proBNP NT-proBNP血壓 癥狀、體征出入量療效觀察心率、呼吸療效觀察 心率、呼吸變化 血壓變化 出入量變化 癥狀、體征變化 NT-pr
10、oBNP變化 K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Cl+(mmol/L)05.08 03:00 3.6 141 10105.08 17:30 3.9 139 10305.09 11:00 4.0 139 10005.11 10:00 3.6 142 102電解質(zhì)監(jiān)測 隨 訪 Follow-up visit1 、心內(nèi)科住院治療2 、冠狀動脈造影結(jié)果3 、出院藥物治療 隨訪坎 地 沙 坦 比 索 洛 爾 螺 內(nèi)酯 冠狀動脈造影 前 降 支 及 對 角 支 彌 漫鈣 化 狹 窄 50-85%回 旋 支 彌 漫 鈣 化右 冠 脈 1-2段 狹 窄 50-56% 冠狀動脈造影 阿 司 匹 林
11、0.1 Qd po氯 吡 格 雷 75mg Qd po瑞 舒 伐 他 汀 10mg Qd po比 索 洛 爾 2.5mg Qd po坎 地 沙 坦 酯 片 4mg Qd po單 硝 酸 異 山 梨 酯 60mg Qd po螺 內(nèi) 酯 20mg Qd po 呋 塞 米 40mg Qod po托 拉 塞 米 20mg Qod po 隨訪 螺內(nèi)酯呋塞米托拉塞 米阿司匹林 氯吡格雷坎地沙坦比索洛爾 瑞舒伐他汀 體 會 Experience1 、加強宣教2 、新活素在急性心力衰竭中的應(yīng)用 體 會 上 醫(yī) 治 未 病中 醫(yī) 治 已 病下 醫(yī) 治 大 病 體 會 p加強健康宣教p普及健康知識p提高公眾健康 意識 血 管 擴 張 劑 正 性 肌 力 藥利 尿 劑A H F A H F利 鈉 、 排 尿擴 張 動 靜 脈抑 制 RASS交 感 神 經(jīng)新 活 素體 會 謝 謝 ！
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