子宮頸癌診斷治療進(jìn)展ppt課件

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1、子 宮 頸 癌 診 斷 治 療 進(jìn) 展 山 東 省 立 醫(yī) 院李 明 江 發(fā) 病 情 況子 宮 頸 癌 是 婦 科 常 見 惡 性 腫 瘤 , 在 我 國 為 婦 癌 第 一 位 。估 計(jì) 年 發(fā) 病 率 為 18萬 多 , WHO報(bào)道 全 世 界 年 發(fā) 病 率 為 45萬 在 發(fā) 展 中 國 家 ， 由 于 宮 頸 篩 查 工 作不 完 善 ， 宮 頸 癌 的 發(fā) 生 率 是 發(fā) 達(dá) 國家 的 6倍 ， 并 且 其 中 80 的 患 者 確 診時 已 是 浸 潤 癌 。 世 界 各 國 、 各 地 區(qū) 差 別 很 大 。 猶 太人 發(fā) 病 最 低 ,我 國 為 宮 頸 高 發(fā) 區(qū)年 輕 宮

2、 頸 癌 患 者 有 明 顯 上 升 的 趨 勢 ，可 用 人 乳 頭 瘤 病 毒 感 染 （ HPV） 的 增加 予 以 解 釋 ， 甚 至 可 以 說 宮 頸 癌 在某 種 意 義 上 是 個 感 染 性 疾 病 。 子 宮 頸 癌 的 發(fā) 生 發(fā) 展HPV 癌 前 病 變 原 位 癌 早 浸癌 浸 潤 癌 。從 宮 頸 癌 癌 前 病 變 發(fā) 展 為 宮 頸 癌 ，有 一 個 較 漫 長 的 時 間 ， 大 約 10年 ?？?以 做 到 早 期 發(fā) 現(xiàn) ， 早 期 診 斷 ，早 期 治 療 。 早 期 診 斷 的 關(guān) 鍵 是 進(jìn) 行 篩查防 患 于 未 然 ， 及 時 發(fā) 現(xiàn) 早 期 宮

3、 頸癌 ， 及 時 恰 當(dāng) 的 處 理 ， 治 愈 幾 達(dá)100 。與 篩 查 同 樣 重 要 的 是 對 人 群 的 健康 教 育 ， 注 意 性 衛(wèi) 生 不 但 可 以 減少 宮 頸 癌 的 風(fēng) 險(xiǎn) ， 而 且 可 以 減 少其 他 性 傳 播 疾 病 （ STD） 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。 未 進(jìn) 行 篩 查 的 婦 女 和 宮 頸 涂 片 間隔 超 過 3年 的 婦 女 均 是 患 宮 頸 癌的 高 危 人 群 。 宮 頸 病 變宮 頸 病 變 （ Cervical Lesions）是 一 個 尚 未 限 定 的 ， 比 較 泛 化 的概 念 。 系 指 在 宮 頸 區(qū) 域 發(fā) 生 的 各種 病

4、 變 ， 包 括 炎 癥 、 損 傷 、 腫 瘤（ 以 及 癌 前 病 變 ） 、 畸 形 和 子 宮內(nèi) 膜 異 位 癥 等 。 宮 頸 上 皮 內(nèi) 瘤 變宮 頸 上 皮 內(nèi) 瘤 變 （ Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN） ， 即 包 括 宮 頸 非 典 型 增 生和 宮 頸 原 位 癌反 應(yīng) 了 宮 頸 癌 發(fā) 生 的 連 續(xù) 發(fā) 展 的過 程宮 頸 癌 防 治 的 重 要 階 段 。 宮 頸 病 變 的 檢 查 和 確 定臨 床 物 理 學(xué) 檢 查 （ 診 視 、 觸 診 ）細(xì) 胞 學(xué) （ 傳 統(tǒng) 的 宮 頸 抹 片 及 鏡 檢 、CCT即 P

5、apNET test、 TCT即 Thinprep pap test、 autopap）陰 道 鏡 檢活 體 組 織 采 取 和 病 理 組 織 學(xué) 診 斷必 要 的 實(shí) 驗(yàn) 室 PCR DNA檢 測 分 析 等 。 TBSTBS （ The Bethesda system） 宮 頸 細(xì) 胞學(xué) 分 類 逐 漸 取 代 巴 氏 5級 分 類TBS的 主 要 報(bào) 告 結(jié) 果 ：低 度 鱗 狀 上 皮 內(nèi) 病 變 （ Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL）高 度 鱗 狀 上 皮 內(nèi) 病 變 （ High grade Squamous Intr

6、aepithelial Lesion, HSIL）未 明 確 診 斷 意 義 的 不 典 型 鱗 狀 細(xì) 胞（ Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS） 和 未明 確 診 斷 意 義 的 不 典 型 腺 細(xì) 胞 （ Atypical Glandular cell of Undetermined Significance, AGCUS） 等 。 宮 頸 /陰 道 細(xì) 胞 學(xué) 的 篩 查美 國 婦 產(chǎn) 科 學(xué) 院 （ American College of Obstitrics and Gynecology， ACOG）

7、 1995年 3月 的 建議 是 “ 所 有 有 性 活 動 或 年 齡 超 過 18歲 的 婦 女 ， 都 應(yīng) 每 年 進(jìn) 行 一 次 宮 頸細(xì) 胞 學(xué) 抹 片 檢 查 。 當(dāng) 連 續(xù) 3次 或 3次以 上 檢 查 均 獲 滿 意 且 正 常 的 結(jié) 果 ，則 可 由 醫(yī) 生 決 定 對 低 度 危 險(xiǎn) 者 減 少檢 查 次 數(shù) 。 ” 應(yīng) 該 重 視 宮 頸 病 變 的 危 險(xiǎn) 因 素 多 個 性 伴 或 性 伴 有 多 個 性 伴 早 期 性 行 為 性 伴 有 宮 頸 癌 性 伴 曾 經(jīng) 患 有 或 正 患 有 生 殖 道 HPV感 染 HIV感 染 者 患 有 其 他 STD者 正

8、在 接 受 免 疫 抑 制 劑 治 療 者 吸 煙 、 毒 癮 者 有 過 宮 頸 病 變 、 宮 頸 癌 、 子 宮 內(nèi) 膜 癌 、 陰 道 癌或 外 陰 癌 等 病 史 者 低 社 會 經(jīng) 濟(jì) 階 層 陰 道 鏡 檢1992年 Coppleson提 出 的 命 名 和 分 類多 被 采 用 。Reid又 提 出 新 的 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) （ RCI） ，將 最 具 特 征 的 陰 道 鏡 圖 象 ， 即 邊 界 、顏 色 、 血 管 和 碘 試 驗(yàn) 四 項(xiàng) ， 給 予 02的 評 分 ， 并 將 總 分 與 CIN級 別 相 對照 。 這 種 分 析 使 診 斷 數(shù) 據(jù) 化 ， 便 于評 估

9、 病 變 的 程 度 ， 選 擇 合 適 的 處 理方 式 和 范 圍 。 ASCUS和 AGCUS在 兩 年 內(nèi) 每 4 6個 月重 復(fù) 進(jìn) 行 一 次 宮 頸 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 ， 若發(fā) 現(xiàn) 問 題 ， 則 應(yīng) 行 陰 道 鏡 檢 及 直 接活 檢 ， 或 宮 頸 管 診 刮（ endocervical curettage, ECC） 。所 有 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 為 ASCUS和 AGCUS的婦 女 可 直 接 接 受 陰 道 鏡 檢 查 ， 而LSIL、 HSIL則 必 須 進(jìn) 行 陰 道 鏡 檢 。 陰 道 鏡 檢 的 目 的 是 從 視 覺 和 組 織學(xué) 上 確 定 宮 頸 和

10、下 生 殖 道 的 狀 況 ，全 面 觀 察 鱗 狀 細(xì) 胞 交 界 （ SCJ）和 移 行 帶 （ TZ） ， 評 定 病 變 ， 確定 并 采 取 活 體 組 織 ， 做 出 組 織 學(xué)診 斷 ， 為 進(jìn) 一 步 處 理 提 供 依 據(jù) 。 宮 頸 活 檢宮 頸 活 檢 （ Cervical Biopsy）應(yīng) 在 陰 道 鏡 下 進(jìn) 行 ， 事 先 做 碘 試驗(yàn) ， 選 擇 病 變 最 重 的 部 位 取 材 ；病 變 是 多 象 限 的 ， 主 張 做 多 點(diǎn) 活檢 。 活 檢 應(yīng) 包 括 病 變 及 周 旁 組 織 ，以 資 判 別 界 限 ； 咬 取 的 組 織 亦 應(yīng)有 一 定 的

11、 深 度 ， 包 括 上 皮 及 足 夠間 質(zhì) 。 頸 管 診 刮頸 管 診 刮 （ ECC） 用 于 評 估 宮 頸 管 內(nèi)看 不 到 的 區(qū) 域 ， 以 明 確 其 有 無 病 變或 癌 瘤 是 否 累 及 頸 管 。ECC在 下 列 情 況 最 有 意 義 ： (1)AGCUS；(2)細(xì) 胞 學(xué) 多 次 陽 性 或 可 疑 ， 而 陰 道鏡 檢 陰 性 或 不 滿 意 ， 或 鏡 下 活 檢 陰性 。 頸 管 診 刮 應(yīng) 注 意 掌 握 深 度 ， 一般 不 超 過 2 3cm， 以 免 將 宮 頸 內(nèi) 容帶 出 ； 亦 應(yīng) 避 免 刮 及 宮 頸 外 口 組 織造 成 假 性 結(jié) 果

12、。 錐 切錐 切 在 宮 頸 病 變 的 診 斷 中 仍 居 于 重要 地 位 。冷 刀 （ Cold Knife Conization, CKC）環(huán) 形 電 挖 術(shù) （ Loop Electro-surgical Excisional Procedure, LEEP） (高頻電刀切除) 錐 切 也 是 宮 頸 病 變 的 治 療 方 法 。 診 斷 性 錐 切 的 適 應(yīng) 癥(1)細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 陽 性 ， 陰 道 鏡 檢 陰 性 或 不滿 意 ；(2)ECC陽 性 或 不 滿 意 ；(3)細(xì) 胞 學(xué) 、 陰 道 鏡 檢 和 活 體 組 織 檢 查 三者 不 符 合 或 不 能 解 釋

13、其 原 因 ；(4)病 變 面 積 較 大 ， 超 過 宮 頸 1/2者 ；(5)老 年 婦 女 SCG在 頸 管 內(nèi) 或 病 變 延 及 頸管 ；(6)懷 疑 宮 頸 腺 鱗 癌 ；(7)宮 頸 活 檢 為 微 小 浸 潤 癌 （ Micro-Invasive Cancer） ；(8)懷 疑 或 不 能 除 外 浸 潤 癌 。 錐 切 注 意 事 項(xiàng)在 年 齡 較 大 者 或 陰 道 鏡 觀 察 不 見的 病 例 ， 錐 切 呈 尖 錐 狀 ；而 較 年 輕 者 或 陰 道 鏡 檢 不 能 明 確者 ， 以 做 蘑 菇 狀 為 宜 。 宮 頸 上 皮 內(nèi) 病 變 （ CIN）宮 頸 上 皮

14、內(nèi) 病 變 （ CIN） 逐 漸 取代 非 典 型 增 生 等 ， 它 更 能 表 達(dá) 惡變 連 續(xù) 過 程 和 現(xiàn) 代 治 療 考 慮 。一 般 認(rèn) 為 CIN I、 CIN II 相 當(dāng) 于非 典 型 增 生 輕 度 和 中 度 ；CIN III包 括 了 重 度 非 典 型 性 增生 和 原 位 癌 CIN有 進(jìn) 一 步 惡 變 發(fā) 展 的 危 險(xiǎn) 性 ， 如CIN I、 CIN II和 CIN III發(fā) 展 為 癌的 危 險(xiǎn) 分 別 為 15 ， 30 和 45 ，甚 至 CIN I或 CIN II 可 以 直 接 發(fā) 展為 浸 潤 癌 ， 而 不 經(jīng) 過 CIN III （ 包括 C

15、IS） 階 段 。 仍 有 一 定 幸 運(yùn) 者 不 經(jīng) 治 療 自 然 消 退或 逆 轉(zhuǎn) CIN發(fā) 展 為 原 位 癌 為 正 常 的 20倍 ， 發(fā)展 為 侵 潤 癌 為 正 常 的 7倍 CIN 1級中大部分病變可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉(zhuǎn),只有2%30%的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變。CIN 2級中大約20%的病變進(jìn)展為宮頸原位癌(CIS)。CIS進(jìn)展為浸潤癌的幾率為5% 即篩即治南非Denny 等提出即篩即治。所有患者均接受HPV檢測和肉眼檢查(VIA),然后將患者分為三組HPV陽性、VIA陽性與未治療組。前兩組同時進(jìn)行冷凍治療,612個月后行陰道鏡下活檢對其進(jìn)行評估,并與未治療組比較。6個月后,CI

16、N 2/3級在HPV陽性組是0.80%、VIA組2.23%、未治療組為3.55%;12個月后,CIN 2/3級在HPV陽性組是1.42%、VIA組2.91%、未治療組為5.41%。兩種即篩即治方法是安全的,并且與未治療組比較發(fā)展為CIN 2/3級及癌變率低。 即查即治美國Numnum 等用即查即治,排除明顯為子宮頸癌患者后,在陰道鏡下對細(xì)胞學(xué)為HSIL者診斷同時進(jìn)行LEEP手術(shù),切除全部移行帶。結(jié)果顯示,所有經(jīng)過即查即治者85% (43/51例)為滿意的陰道鏡檢查,Reid 評分為3.5,84% CIN 2/3級, 16%為CIN 1級或更低;無1例子宮頸癌發(fā)生。因細(xì)胞學(xué)提示為HSIL的患者多

17、為CIN 2級或CIN 3級,因此應(yīng)用即查即治治療細(xì)胞學(xué)為HSIL (CIN 2級)者是可行的,減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復(fù)就診的不便,特別對于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。 人 乳 頭 瘤 病 毒 感 染 （ HPVI）與 CIN和 宮 頸 癌 的 關(guān) 系與 HPVI有 關(guān) 的 SPI具 有 潛 在 惡 變 能 力 ，應(yīng) 視 為 CIN相 關(guān) 的 早 期 病 變 。HPVI可 分 “ 低 危 ” 和 “ 高 危 ” 兩 大組 ：低 危 組 主 要 是 HPV 6、 HPV 11型 ， 與性 病 濕 疣 有 關(guān) ， 較 少 惡 變 ；高 危 組 主 要 是 HPV 16、

18、 HPV 18， 與CIN關(guān) 系 密 切 。 HPV感 染 及 有 亞 臨 床 濕 疣 具 有 的 潛 在惡 變 能 力 在 西 方 發(fā) 生 率 可 達(dá) 26 ， 70 的 婦女 在 3年 隨 診 中 有 HPVI。 我 國 專 科 門 診 HPVI可 達(dá) 10 HPVI的 危 險(xiǎn) 因 素 有 年 輕 女 性 、 多 性伴 、 吸 煙 、 免 疫 抑 制 等 ， 20 30歲是 重 點(diǎn) 監(jiān) 視 人 群 。 單 純 皰 疹 病 毒 II型單 純 皰 疹 病 毒 II型 （ Herpes Simplex Virus II, HSH II） 亦是 值 得 重 視 的 感 染 危 險(xiǎn) ， 它 使CIN

19、增 加 兩 倍 、 原 位 癌 增 加 8倍 。 對CIN 1級可以觀察,但如果沒有隨訪條件的,仍建議治療。對CIN 2級、CIN 3級需進(jìn)行治療,并在治療后定期隨訪。不少國外文獻(xiàn)提出“即篩即治”(screen and treat)和“即查即治” (see and treat)兩個概念。 宮 頸 癌 治 療 方 案 的 選 擇 及權(quán) 衡放 療 為 主 、 手 術(shù) 治 療 限 早 期 病 例 、化 療 配 合 性 探 索 。根 據(jù) 年 齡 、 臨 床 期 別 、 卵 巢 功 能的 保 留 、 陰 道 功 能 的 保 留 、 全 身情 況 而 確 定 。 手 術(shù) 治 療 ：病 人 選 擇 ： A-

20、 A或 B。 手 術(shù) 范 圍 ： 子 宮 、 宮 頸 及 骶 、 主韌 帶 。 盆 淋 巴 及 腹 主 動 脈 旁 淋 巴 。足 夠 陰 道 長 度 。手 術(shù) 中 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 和 處 理 。術(shù) 后 放 療 的 決 定 。 放 射 治 療 ： 病 人 選 擇 ： 臨 床 各 期 均 可 ， 結(jié) 合 其他 考 慮 。肥 胖 、 老 年 或 其 他 原 因 不 適 手 術(shù) 者 。盆 腔 包 塊 、 卵 巢 腫 瘤 、 粘 連 、 炎 癥等 對 放 療 的 考 慮 。鈷 （ Co） 60、 銫 （ Cs） 137、 后 裝 、直 線 加 速 器 、 高 能 X射 線 、 計(jì) 算 機(jī) 精

21、確 計(jì) 算 照 射 量 或 介 入 放 療 。 術(shù) 后 輔 助 性 放 療首 先 進(jìn) 行 手 術(shù) 但 病 理 顯 示 有 預(yù) 后不 良 因 素 的 患 者 實(shí) 行 術(shù) 后 輔 助 性放 療 ， 如 標(biāo) 本 邊 緣 有 腫 瘤 或 腫 瘤距 邊 緣 很 近 ， 盆 腔 淋 巴 結(jié) 兩 處 以上 陽 性 ， 或 顯 微 鏡 下 有 宮 旁 腫 瘤浸 潤 。 化 學(xué) 治 療 ： 嘗 試 取 代 部 分 放 療 、 保 留 卵 巢功 能 。盆 腔 動 脈 灌 注 鉑 類 藥 、 博 萊 霉 素 、烷 化 劑 ?；?療 后 手 術(shù) 治 療 。經(jīng) 腹 壁 下 動 脈 插 管 或 腹 膜 外 髂 內(nèi)動 脈

22、插 管 。 妊 娠 合 并 宮 頸 癌 定 義 ： 宮 頸 癌 合 并 妊 娠 的 確 切 定 義 尚 未 統(tǒng) 一 。嚴(yán) 格 來 講 僅 指 妊 娠 期 間 發(fā) 現(xiàn) 的 宮 頸 癌 。 但 有 文獻(xiàn) 報(bào) 道 包 括 妊 娠 期 、 分 娩 期 和 產(chǎn) 褥 期 發(fā) 現(xiàn) 的 宮頸 癌 。 目 前 認(rèn) 為 孕 期 、 產(chǎn) 時 和 產(chǎn) 后 6個 月 內(nèi) 發(fā)現(xiàn) 的 宮 頸 癌 與 非 孕 期 有 所 不 同 ， 建 議 將 其 定 義為 妊 娠 相 關(guān) 性 宮 頸 癌 ， 這 一 觀 念 漸 被 多 數(shù) 學(xué) 者接 受 。 處 理 ：確 診 時 胎 兒 可 存 活 。確 診 時 胎 兒 不 可 存 活 。

23、 妊 娠 期 治 療 方 式 的 選 擇 有 賴 于 患 者是 否 繼 續(xù) 妊 娠 。如 果 胎 兒 不 能 存 活 ， 宮 頸 癌 為 I期 或IIA期 ， 行 根 治 性 子 宮 切 除 及 雙 側(cè) 盆腔 淋 巴 結(jié) 清 掃 ， 同 時 終 止 妊 娠 。如 果 確 診 為 早 期 宮 頸 癌 ， 胎 兒 接 近成 熟 ， 患 者 希 望 繼 續(xù) 妊 娠 ， 可 采 用剖 腹 產(chǎn) 以 及 根 治 性 子 宮 切 除 和 雙 側(cè)盆 腔 淋 巴 結(jié) 清 掃 。晚 期 患 者 采 用 放 療 。 殘 端 癌 定 義 ： 宮 頸 殘 端 癌 是 指 子 宮 次 全 切除 術(shù) 后 所 殘 留 的 宮

24、 頸 發(fā) 生 癌 變 。兩 種 情 況 :一 是 子 宮 次 全 切 除 術(shù) 前 已 有 癌 變 ，在 術(shù) 后 兩 年 內(nèi) 發(fā) 展 ， 稱 為 “ 并 存 殘端 癌 ” ；二 是 在 子 宮 次 全 切 除 術(shù) 后 新 發(fā) 生 的宮 頸 癌 變 。 殘 端 癌 診 斷 和 處 理 要 點(diǎn) ：殘 端 癌 由 于 切 除 子 宮 引 起 解 剖 學(xué) 的變 化 ， 甚 至 并 發(fā) 癥 ， 使 治 療 較 為 困難 。 因 此 早 期 診 斷 特 別 重 要 。治 療 原 則 同 一 般 的 宮 頸 癌 ， 治 療 方法 以 手 術(shù) 和 放 療 為 主 。如 果 為 早 期 宮 頸 癌 ， 應(yīng) 采 用

25、 根 治 性手 術(shù) 和 陰 道 上 部 切 除 以 及 雙 側(cè) 盆 腔淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù) 。 對 于 進(jìn) 展 型 或 晚 期宮 頸 癌 通 常 采 用 放 療 。 宮 頸 癌 治 療 后 復(fù) 發(fā) 的 處 理 手 術(shù) 后 復(fù) 發(fā) ： 放 療 。放 療 后 復(fù) 發(fā) ： 再 次 放 療 。 效 果 較差 ， 若 中 心 性 復(fù) 發(fā) ， 則 可 考 慮 ：前 或 后 盆 腔 除 臟 術(shù) 或 全 盆 除 臟 術(shù) 。 疫苗防治子宮頸癌臨床試驗(yàn)對青少年女性,及早使用疫苗,預(yù)防HPV感染也成為當(dāng)前一種積極的探索。美國默克和英國葛蘭素史克兩家公司已經(jīng)研制成功GARDASILTM,這是一種四價(jià)體HPV(6/1

26、1/16/18型)L1類病毒微粒(VLP)疫苗,在酵母菌中及鋁輔助下表達(dá)。上述公司預(yù)防HPV感染的疫苗在三期臨床試驗(yàn)中都顯示了良好的結(jié)果。 治療性疫苗有研究顯示,對抗E6和E7基因的治療性疫苗可為控制HPV相關(guān)的惡性腫瘤提供最佳選擇,于是研究者將E6和(或E7)轉(zhuǎn)染至載體(如肽或蛋白、核酸)中,制成為類似病毒顆粒成分或在細(xì)胞基礎(chǔ)上的治療性疫苗。一些預(yù)防性和治療性HPV疫苗目前已在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。臺灣學(xué)者已研發(fā)出以重組腺病毒為載體的子宮頸癌治療性疫苗,其效果尚在評估中。 子宮頸病變篩查規(guī)范隨著人們對子宮頸癌的認(rèn)識,已有越來越多的婦女開始重視子宮頸病變的篩查。2006年,我國將要建立子宮頸病變篩查規(guī)范,并規(guī)范對子宮頸病變的診斷與治療。