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1、上 消 化 道 出 血 定 義 上 消 化 道 出 血 Treitz屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 和 胰 膽 等 病 變 引 起 的 出血 。 上 消 化 道 大 出 血 一 般 指 在 短 期 內 失 血 量 超 出1000ml或 循 環(huán) 血 容 量 的 20%。 主 要 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 /或 黑 糞 （ 便 血 ） ， 常 伴 有 血 容 量 減 少 引 起 的 急 性周 圍 循 環(huán) 衰 竭 。 上 消 化 道 大 出 血 死 亡 率 高 ,特 別是 老 年 人 伴 有 嚴 重 伴 隨 疾 病 。 上 消 化 道 出 血 的
2、診 治 流 程 上 消 化 道 出 血 診 斷 的 確 立 出 血 嚴 重 程 度 的 估 計 和 周 圍 循 環(huán) 狀 態(tài) 的 判 斷 上 消 化 道 出 血 的 病 因 診 斷 上 消 化 道 出 血 的 治 療 出 血 是 否 停 止 的 判 斷 預 后 估 計 臨床表現(xiàn)：嘔血和（或）黑糞，貧血，失血性周圍循環(huán)衰竭實驗室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗陽性， Hb、RBC、血細胞比容下降，腸源性氮質血癥有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音
3、活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血 注 意 ： （ 一 ） 排 除 消 化 道 以 外 的 出 血 因 素 呼 吸 道 出 血 ： 多 有 相 關 病 史 和 呼 吸 道 癥 狀 口 鼻 咽 喉 部 出 血 ： 注 意 病 史 詢 問 和 局 部 檢 查 進 食 引 起 的 黑 糞 ： 進 食 動 物 血 、 鐵 劑 、 鉍 劑 等 （ 二 ） 判 斷 上 消 化 道 還 是 下 消 化 道 出 血 一 般 情 況 ， 嘔 血 、 黑 糞 提 示 上 消 化 道 出 血 ， 血 便大 多 來 自 下 消 化 道 出 血。應 注 意 ， 上 消 化 道 短 時 間 內 大 量出 血 亦 可 表
4、 現(xiàn) 為 暗 紅 色 甚 至 鮮 紅 色 血 便 ， 此 時 若 不 伴 嘔血 ， 常 難 與 下 消 化 道 出 血 鑒 別 。 如有條件行急診胃鏡。 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位，并據(jù)此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標 每 日 出 血 5 10ml OB(+) 50 100ml 黑 糞 胃 內 積 血 量 在 250 300ml可 引 起 嘔 血 一 次 出 血 量 400 500
5、ml可 出 現(xiàn) 全 身 癥 狀 短 期 出 血 1000ml， 可 出 現(xiàn) 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 表 現(xiàn) 。出 血 嚴 重 程 度 的 估 計 和 周 圍 循 環(huán) 狀 態(tài) 的 判 斷 一般狀況脈搏血壓血象血尿素氮 一般狀況：失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上 脈搏：是失血程度的重要指標。急性消化
6、道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調整體內有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），每分鐘增至100120次以上，失血估計為8001600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。 血壓：血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。 血壓(收縮壓） 急性失血量估計 正?；蛏愿?，脈壓縮小 800ml以下（占總血量20%以下） 7080mmHg，脈壓小 8001600ml （占總血
7、量20%40%） 5070mmHg 1600ml以上（占總血量40%以上） 測不到 危重休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%），指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。 血象：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積有助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，常在12
8、00ml以上。大出血后25h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。在肝硬化、脾亢時，白細胞計數(shù)可以不增加 。 尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，12天達高峰，34天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1. 大量血液進入小腸，含氮產物被吸收；2. 血容量減少，腎血流量及腎小球濾過率下降，此時不僅尿素氮增高，肌酐亦可增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上 。 對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預后 。
9、上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等 病史及臨床表現(xiàn)實驗室檢查特殊檢查方法 急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應抓住關鍵，突出重點。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷 （一）消化性潰瘍?。撼鲅菨儾〉某Ｒ姴l(fā)癥，約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿
10、透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀 。 （二）食管、胃底靜脈曲張破裂：約占上消化道出血病例的25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病
11、例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高；可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內的胃促分泌物不能滅活，導致胃分泌過多的結果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關。因此，當臨床不能肯定出血病因時，應盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷 （三）急性胃粘膜損害：包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。兩者主要區(qū)別在于病理學，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30% 。 1急性應激性潰瘍：是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急
12、性潰瘍。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血癥、中樞神經系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所致的應激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內神經外科手術所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍 2急性糜爛性胃炎：應激、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)的點、片狀糜爛和滲血 （四）胃癌：多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。查體可觸及上腹部包塊
13、、左鎖骨上窩淋巴結腫大。 （五）食管-賁門粘膜撕裂癥：是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.32cm。出血量有時較大，甚至發(fā)生休克 。（六）食管裂孔疝：多屬食管裂孔滑動疝，以慢性滲血多見，有時大量出血。好發(fā)于50歲以上的人。患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應高度懷疑為本癥，并作相應的檢查，及時確診 。（
14、七）膽道出血：肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，應考慮膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內壓，遂把血凝塊排出膽道，結果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失 。 （八）胃血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂等。臨床特點：起病急，出血量大，易休克，易反復，病情危重，預后差。（九）全身性疾?。貉苄约膊。ㄟ^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等 ）、血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫
15、癜等）、尿毒癥、結締組織?。ㄈ鏢LE）、 急性感染（流行性出血熱，鉤體病等）。（十）臨近臟器和組織：如動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。 急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗、肝功能及血肌酐、尿素氮等。 （一）內鏡檢查：在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是目前首選的診斷方法，陽性率一般達80%90%以上。特點是：直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行相應的止血治療 。胃鏡檢查的時機：最好在出血后2448h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘膜損害可部分或全部修復，從而使診斷的
16、陽性率大大下降，而且有些病變如血管異常在活動性或近期出血時才易發(fā)現(xiàn)。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量。 （二）X線鋇劑造影：已多為胃鏡檢查替代，注意用于胃鏡檢查禁忌或不愿胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查 。 （三）選擇性腹腔動脈動脈造影：經內鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)出血病變時，應做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，可通過導管滴注
17、血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。 （四）放射性核素掃描：經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標記的紅細胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達24h。經驗證明，若該項檢查陰性，則
18、選擇性動脈造影檢查亦往往陰性 。 因胃鏡的開展，選擇性腹腔動脈造影和放射性核素掃描已很少用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如上消化道持續(xù)嚴重大出血緊急狀態(tài)，胃鏡無法安全進行或因積血影響視野無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，選擇性腹腔動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療 上 消 化 道 出 血 的 治 療 一 般 急 救 措 施 積 極 補 充 血 容 量 止 血 措 施 臥 床 休 息保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 防 止 窒 息禁 食重 癥 監(jiān) 護 ， 監(jiān) 測 生 命 體 征一 、 一 般 急 救 措 施 二、迅速補充血容量：大出血后，病人血容量不足，若休克狀態(tài)，應首先補充
19、血容量。在備血時，應立即靜脈輸液。當收縮壓50mmHg以下時，輸液、輸血速度要適當加快，甚至加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至8090mmHg水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心肺腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓30mmHg；肛溫與皮溫差從3轉為30ml/h；中心靜脈壓恢復正常（513cmH2O）。 緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快2、失血性休克3、血紅蛋白70g/L 或血細胞比容 60歲 ） 嚴 重 伴 隨 病 ： 心 、 肺 、 肝 、 腎 功 能 不 全 、 腦 血 管 意 外 本 次 出 血 量 大 或 短 期 內 反 復 出 血 特 殊 病 因 和 部 位 出 血 （ 如 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 ） 消 化 性 潰 瘍 伴 內 鏡 下 活 動 性 出 血 或 近 期 內 出 血 征 象 （ 血 管 暴 露 或 潰 瘍 面 上 有 血 痂 ）
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