阿壩州職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

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1、 阿壩州職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法 第一章 總則 第一條 為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療 保險管理，保障職工基本醫(yī)療需求， 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我 州實(shí)際，制定本辦法。 第二條 職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）遵循以下原 則： （一）基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和參保人員共同繳納； （三）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余； （四）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。第三條 職工醫(yī)保實(shí)行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一

2、參保范圍、統(tǒng)一籌 資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、 統(tǒng)一協(xié)議管理、 統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理和績效考核。 第二章 參保范圍 第四條 我州行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī) 保： （一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工； （二）各類企業(yè)（含中央、省駐州企業(yè)）及其職工； （三）民辦非企業(yè)單位及其職工； （四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員 (以下統(tǒng)稱個體參保人員 )； （五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)批準(zhǔn)的其他單位和人員。 已達(dá)到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的人員不再納入

3、職工醫(yī)保參保范圍。我州行政區(qū)域內(nèi)未取得就業(yè)資格的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員和已在我州行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的人員不適用本辦法。 第三章 參保登記和變更 第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法申報單 位和職工個人相關(guān)信息并辦理參保、 繳費(fèi)、變更、終止、注銷等事項。 第六條 個體參保人員應(yīng)當(dāng)依法向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)、變更、終止等事項。 第四章 基金籌集 第七條 職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)保基金）由 用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、 基金利息、滯納金、財 政補(bǔ)貼及其他合法收入組成。 第八條 單位

4、職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，個體參保人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳納。 第九條 職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為。用人單位按本單位職工上年度工資總額的繳納，職工按本人上年度工資總額的繳納； 個體參保人員按全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的繳納。 個體參保人員在本辦法實(shí)施前繳費(fèi)費(fèi)率以方式參保的可按原方式繼續(xù)參保。 第十條 職工工資總額低于全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費(fèi)基數(shù)；職工工資總額超過全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資 的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就

5、業(yè)人員平均工資計算繳費(fèi)基數(shù)。 第十一條 職工醫(yī)?；鸱衷O(shè)統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算。 （一）統(tǒng)籌基金。用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定比例劃入個人賬戶后，其余部分構(gòu)成職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 （二）個人賬戶。單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)， 全部劃入個人賬戶； 個體參保人員、單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)， 按一定比例劃入個人賬戶； 退休人員的個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入。 具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為： .在職人員：個人年度繳費(fèi)基數(shù)＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就 業(yè)人員月平均工資實(shí)足年齡。 .退休人員：全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資＋全

6、 州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資實(shí)足年齡。 個體參保人員在本辦法實(shí)施前繳費(fèi)費(fèi)率以方式參保的不建立個人賬戶。 第十二條 個人賬戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。個人賬戶的本 金和利息為參保人員個人所有， 只能用于規(guī)定費(fèi)用支出，可結(jié)轉(zhuǎn)使用， 可隨醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和依法繼承。 第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工醫(yī)療保險費(fèi) ,延遲繳納的自欠繳之日起 ,按日加收萬分之五的滯納金。 第十四條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)和改制時，應(yīng)當(dāng)依法清算、清償基本醫(yī)療保險費(fèi)。 第五章 待遇享受時間和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 3 / 31

7、 第十五條 初次參保人員，參保后設(shè)置個月的醫(yī)保待遇等待期，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付。 第十六條 用人單位和個體參保人員未按時足額繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之日起，暫停支付職工醫(yī)保待遇。 （一）用人單位和個體參保人員中斷繳費(fèi) 個月以內(nèi)（含 個月）按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 （二）用人單位和個體參保人員中斷繳費(fèi)個月以上個月以下 （含個月）的，可辦理補(bǔ)繳。按規(guī)定足額補(bǔ)繳后， 繳費(fèi)年限連續(xù)計算， 補(bǔ)劃個人賬戶。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷， 從補(bǔ)繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 （三）用人單位和個體參保人員

8、中斷繳費(fèi) 個月以上的，不再辦理補(bǔ)繳，視同初次參保，設(shè)置醫(yī)保待遇等待期。 第十七條 職工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家、省、州相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十八條 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可相互轉(zhuǎn)移接續(xù)，相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費(fèi)記錄。 第十九條 已達(dá)到法定退休年齡或已享受退休醫(yī)保待遇的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移接續(xù)。 第六章 繳費(fèi)年限 第二十條 建立職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限制度。 職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。 實(shí)際繳費(fèi)年限指我州實(shí)施職工醫(yī)保制度后， 用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng) 籌地區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限。 視同繳費(fèi)年限指參保地

9、 實(shí)施職工醫(yī)保制度前符合國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。 第二十一條 職工醫(yī)保參保人員應(yīng)參保至法定退休年齡，累計繳費(fèi)最低年限達(dá)到男滿年、 女滿年，且在我州實(shí)際繳費(fèi)滿年的， 退休后不再繳費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇； 轉(zhuǎn)入人員繳費(fèi)年限達(dá)到我州累計繳費(fèi)最低年限且在我州實(shí)際繳費(fèi)年限滿年的， 按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。 職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時， 未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后， 享受退休人員待遇。 第七章

10、職工醫(yī)保待遇 第二十二條 職工醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇、門診特殊疾病醫(yī)療待遇、個人賬戶支出和按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支出的其他費(fèi)用。 第二十三條 個人賬戶主要用于參保人員在協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診購藥，住院治療個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用， 其他符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶不得提取現(xiàn)金或挪作它用。 第二十四條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付， 支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》 等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十五條 統(tǒng)籌基金實(shí)行年度支付限額

11、。一個自然年度內(nèi)， 5 / 31 統(tǒng)籌基金最高支付參保人員累計發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用為萬元。最高支付限額由州人力資源社會保障部門會同財政部門根據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時調(diào)整。 第二十六條 參保人員住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊 診療項目及特殊醫(yī)用材料， 個人應(yīng)先行自付一定比例， 具體比例另行 規(guī)定。 第二十七條 住院醫(yī)療待遇 （一）參保人員患病住院治療發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院起付線后， 由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按比例支付，其起付線、報銷比例標(biāo)準(zhǔn)如

12、下： 類別 非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī) 未定級 一級 二級 三級 內(nèi)容 構(gòu) 起付線（元） 符合報銷政策 在職 范圍內(nèi)的總費(fèi)用先 報銷比例（） 由個人自費(fèi)，剩余 退休 部分按報銷。 .住院起付線按次計算，一個自然年度內(nèi)在一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 多次住院的，起付線逐次降低元，最低不低于元。 .住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算，由下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療 的，住院起付線只補(bǔ)差額部分； 由上級轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的， 不 再另行計算起

13、付線；同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，按第二次住院計算起付線。 .未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi) 用，在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)的起付線和支付比例計算出報銷金額的為實(shí) 際支付金額。 .參保人員因突發(fā)疾病就近搶救治療并履行登記備案手續(xù)的，在非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 按協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定報銷。 （二）參保人員住院治療的床位費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按日限額報銷，其床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 最高支付限額 (元 ) 危重監(jiān)護(hù)病房床位（ ) 限額 (元 ) 一級及以下 二級

14、 三級 參保人員住院床位費(fèi)未達(dá)到限額報銷標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際床位費(fèi)計算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的按限額計算。 第二十八條 生育醫(yī)療待遇 參保人員因分娩發(fā)生的符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī) 療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級實(shí)行限額結(jié)算。 限額（元） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 順產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 多胎生育的，每多生育一個 二級及以下 嬰兒，增加元。 三級 .生育醫(yī)療費(fèi)用低于限額的 ,按實(shí)際費(fèi)用報銷。 .參保人員因分娩引起的并發(fā)癥，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療待遇報銷。 .已參加生育保險的人員不享受職工醫(yī)保生育醫(yī)療待遇

15、。 7 / 31 第二十九條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。 （一）疾病病種 慢性疾病： .高血壓??； .糖尿病 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 . 肝硬化 .甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎 .慢性肺源性心臟病 .精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂 癥、偏執(zhí)型精神障礙） .腦血管意外后遺癥 .慢性病毒性肝炎 .結(jié)核病 .帕金森病 .再生障礙性貧血 .風(fēng)濕性心臟病； .高原性心臟

16、??； . 痛風(fēng)； .腎病綜合征； .干燥綜合癥； .癲癇； .硬皮?。?.阿爾茨海默??；.特發(fā)性血小板減少性紫癜； .強(qiáng)直性脊柱炎； .重癥肌無力 .視網(wǎng)膜黃斑病變。 重特大疾病 ：.惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭； .腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療。 （二）報銷標(biāo)準(zhǔn) .慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例為％。可申請多個病種，單病種年度內(nèi)最高支付限額為元， 兩種及以上病種年度內(nèi)最高支付限額為元。 .重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例為，可申請多個病種，年度最高支付限額為萬元。 超過重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用， 年度內(nèi)計算一

17、次二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，報銷比例為％ ,與住院統(tǒng) 籌基金報銷合并計算。 （三）門診特殊疾病實(shí)行有效年限管理，費(fèi)用按年度報銷。 （四）門診特殊疾病病種實(shí)行動態(tài)管理，門診特殊疾病病種由州人力資源社會保障部門會同財政等相關(guān)部門根據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時調(diào)整，并向社會公布后執(zhí)行。 （五）門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及其診療范圍由州人力資源社會保障部門另行制定。 第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍： （一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)； （二）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保

18、險基金中支付的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （五）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的； （六）自傷、自殘、自殺（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒煙的； （七）自然災(zāi)害應(yīng)急救治的； （八）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。第八章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算 第三十一條 職工醫(yī)保實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格考核、依法評估，在準(zhǔn)入條件下實(shí)行動態(tài)退出機(jī)制。 第三十二條 對符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共服務(wù)職能 的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理， 州人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)制 定協(xié)議管理辦法；醫(yī)療保險

19、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善評估辦法、 經(jīng)辦規(guī)程和 9 / 31 服務(wù)協(xié)議，對納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。 第三十三條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保管理要求建立健全本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng) ,實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時共享。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)， 按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任， 及時、準(zhǔn)確、完整地上傳基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。 第三十四條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用實(shí)

20、行即時結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 應(yīng)在次年月日前申報結(jié)算，逾期不再受理。 第九章 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險 第三十五條 在實(shí)行職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立職工大病保險制 度和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。具體辦法另行制定。 第十章 基金管理與監(jiān)督 第三十六條 職工醫(yī)保基金實(shí)行“ 州級統(tǒng)籌、分賬核算、分級負(fù)責(zé)”的管理模式，納入社會保障基金財政專戶管理， 實(shí)行收支兩條線，專款專用，不得擠占挪用。 第三十七條 各縣（市、區(qū)）在實(shí)施州級統(tǒng)籌前積累的職

21、工醫(yī)?；鹩囝~，應(yīng)依據(jù)審計數(shù)據(jù)于年月日前上解至州本級財政專戶，歸屬職工醫(yī)保州級統(tǒng)籌基金。 第三十八條 實(shí)施州級統(tǒng)籌前，各縣（市、區(qū)）的各項職工醫(yī)保欠費(fèi)應(yīng)在年月日前足額清償；州級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）不得新增欠費(fèi)。 第三十九條 建立健全職工醫(yī)?；鹬菁壗y(tǒng)籌制度、預(yù)決算制 度、協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度、 內(nèi)部審計制度、 信息公開制度， 確 ?；鸬陌踩\(yùn)行 。 第四十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳、收入管理，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十一條 人力資源社會保障、財政和審計等部門應(yīng)當(dāng)定期和不定期對職工醫(yī)?；鹗杖搿?支出、

22、結(jié)余和存儲情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度， 按照社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會計核算和編制基金預(yù)、 決算，定期或不定期分析基金運(yùn)行情況。 第四十二條 州人力資源社會保障部門和財政部門應(yīng)建立和完善職工醫(yī)?；痤A(yù)警機(jī)制， 州級統(tǒng)籌基金可能出現(xiàn)缺口時， 應(yīng)及時向州人民政府報告，并采取措施予以解決。 第四十三條 未完成征繳目標(biāo)任務(wù)的縣 (市、區(qū))當(dāng)期職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的支出缺口，由同級人民政府和臥龍?zhí)貏e行政區(qū)自行解決。 第四十四條 各相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手

23、段騙取醫(yī)療保險基金的， 參保人員采取欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)規(guī)定處理。對涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機(jī)關(guān)。 11 / 31 第十一章 組織管理 第四十五條 州、縣（市）人民政府、臥龍?zhí)貏e行政區(qū)是職工醫(yī)保管理工作的責(zé)任主體， 應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 全額保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，將職工醫(yī)保參保擴(kuò)面、 基金征繳清欠、審核支付等目標(biāo)任務(wù)納入政府重點(diǎn)目標(biāo)管理， 目標(biāo)任務(wù)完成情況作為各縣 （市）人民政府、臥龍?zhí)貏e行政區(qū)年度績效目標(biāo)考核指標(biāo)。 第四十六條 人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)

24、保管理工作。 州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)工作。 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。 第四十七條 財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的撥付、基金運(yùn)行和預(yù)決算的監(jiān)督管理工作；審計部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)?；鹗罩У膶徲嫳O(jiān)督工作；衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、 安全、服務(wù)和評價管理等工作；食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理等工作； 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、診療項目、醫(yī)用材料價格執(zhí)行情況等監(jiān)督管理工作； 公安部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金詐騙案件查處等工作； 監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對相關(guān)部門履職情況進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對相關(guān)違紀(jì)

25、違規(guī)行為進(jìn)行查處等工作； 其他有關(guān)部門應(yīng)按照各自職能，協(xié)助做好職工醫(yī)保相關(guān)工作。 第十二章 附則 第四十八條 職工醫(yī)保籌資和待遇水平根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和 醫(yī)療消費(fèi)水平變化、 基金收支結(jié)余情況等因素適時調(diào)整。 調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由州人力資源社會保障部門會同財政部門提出意見， 報州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第四十九條 離休人員、老紅軍、一至六級傷殘軍人等人員不參加職工醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變， 醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決， 不足部分由同級人民政府解決。 第五十條 納入各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇不變。 第五十一

26、條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本辦法執(zhí)行。 第五十二條 職工醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法由州人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。 第五十三條 本辦法由州人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。 第五十四條 本辦法自年月日起施行。 有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策同時廢止。 國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 阿壩州職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則 為確保阿壩州職工基本醫(yī)療保險制度順利實(shí)施， 根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。 第一章 參保范圍 第一條 我州行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保） ： （

27、一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工； （二）各類企業(yè)（含中央、省駐州企業(yè)）及其職工； （三）民辦非企業(yè)單位及其職工； （四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個體參保人員）； （五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)批準(zhǔn)的其他單位和人員。 13 / 31 已達(dá)到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的人員不再納入職工醫(yī)保參保范圍。我州行政區(qū)域內(nèi)未取得就業(yè)資格的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員和已在我州行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的人員不適用本辦法。 第二章 參保登記和變更 第二條 新成立的用人

28、單位應(yīng)當(dāng)自取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立起日內(nèi)，持批準(zhǔn)文件、營業(yè)執(zhí)照、登記證書或編委批文等有關(guān)證明材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。 第三條 用人單位參保登記事項發(fā)生變更或終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起日內(nèi)，憑有關(guān)變更資料或終止資料到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保變更或者注銷登記手續(xù)。 第四條 用人單位發(fā)生人員增加、 減少、調(diào)動、退休等變動的，應(yīng)當(dāng)自變動之日起日內(nèi)，憑人事勞動關(guān)系證明、調(diào)函、退休批復(fù)等 有關(guān)證明材料到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保登記及變更手續(xù)。 第五條 個體參保人員應(yīng)當(dāng)持居民身份證或戶口簿等有關(guān)證件到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保

29、、繳費(fèi)、變更、注銷等手續(xù)。 第三章 基金籌集 第六條 職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)保基金）由下列項目構(gòu)成： （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)； （二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)； （三）職工醫(yī)?；鸬睦ⅲ? （四）滯納金； （五）財政補(bǔ)貼； （六）依法納入職工醫(yī)?；鸬钠渌杖?。 第七條 單位職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，個體參保人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳納。 第八條 職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為，其中： （一）用人單位按本單位職工上年度工資總額的繳納。 參加

30、職工醫(yī)保的差額撥款和自收自支事業(yè)、企業(yè)單位，其退休人員數(shù)與所在單位在職職工數(shù)比例在以下的單位不再為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；比例超過以上的，由單位以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率按照繼續(xù)為超比例退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 （二）職工按本人上年度工資總額的繳納，由用人單位在職工工資中代扣代繳。 職工工資總額低于全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費(fèi)基數(shù)；職工工資總額超過全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費(fèi)基數(shù)。 （三）個體參保人員按全州上年

31、度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的繳納，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行按月代扣代繳。 個體參保人員在本辦法實(shí)施前繳費(fèi)費(fèi)率以方式參保的， 可按原方式繼續(xù)參保，也可由本人申請將繳費(fèi)費(fèi)率轉(zhuǎn)為以方式補(bǔ)繳參保。 補(bǔ)繳以辦理時全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)， 從參 15 / 31 保繳費(fèi)起計算補(bǔ)繳月數(shù)， 繳費(fèi)費(fèi)率按照計算差額補(bǔ)繳部分。 補(bǔ)繳金額全部納入統(tǒng)籌基金，補(bǔ)繳后建立個人賬戶。 第九條 職工工資總額由以下部分構(gòu)成： (一)機(jī)關(guān)單位工資總額 （含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位） ：職 務(wù)工資、級別工資、

32、國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、地方性津貼補(bǔ)貼、年終一 次性獎金、目標(biāo)考核獎；工勤人員為崗位工資、技術(shù)等級工資、國 家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、 地方性津貼補(bǔ)貼、 年終一次性獎金、 目標(biāo)考核獎。 (二)事業(yè)單位工資總額（不含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位）：崗位工資、薪級工資、教護(hù)、績效工資、國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、目標(biāo)考核獎。 (三)企業(yè)職工工資總額： 計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。 第十條 職工醫(yī)?；鸱衷O(shè)統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算。 第十一條 用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定比例劃入個人賬戶后，其余部分

33、構(gòu)成職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 第十二條 用人單位及其職工和個體參保人員從參保繳費(fèi)的當(dāng)月起建立個人賬戶。單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全 部劃入個人賬戶；個體參保人員、單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按 一定比例劃入個人賬戶；退休人員的個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入。 個人賬戶由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入，具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為： .在職人員：個人年度繳費(fèi)基數(shù)＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就 業(yè)人員月平均工資實(shí)足年齡。 .退休人員：全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資實(shí)足年齡。

34、 個體參保人員在本辦法實(shí)施前繳費(fèi)費(fèi)率以方式參保的不建立個人賬戶。 欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)時， 個人賬戶停止劃入， 補(bǔ)繳后再按規(guī)定補(bǔ) 劃。 第十三條 在職人員在協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的個人賬戶通過阿壩州社會保險信息管理系統(tǒng)結(jié)算。退休人員的個人賬戶資金撥付至用人單位。 第十四條 參保人員的社會保障卡丟失或損壞，應(yīng)及時向參保地人力資源社會保障部門信息中心掛失； 掛失前社會保障卡被冒用，造成的個人賬戶損失由本人承擔(dān)。 第十五條 參保人員死亡的，職工醫(yī)保關(guān)系自行終止。用人單 位或其近親屬應(yīng)在日內(nèi)憑死亡證明、社會保障卡到參保地醫(yī)療保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)

35、， 個人賬戶的結(jié)余資金一次性結(jié)清。 個人賬戶余額一次性核撥至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給其合 法繼承人，不得截留和挪用。 第十六條 參保人員死亡后，因所在用人單位未及時申報辦理終止職工醫(yī)保關(guān)系，造成個人賬戶多劃入的部分，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理個人賬戶清戶結(jié)算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負(fù)責(zé)追回，同時報同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)，按相關(guān)規(guī)定處理。 第十七條 個人賬戶按活期存款利率計息 ,個人賬戶的本金和 17 / 31 利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 第四章 待遇享受時間和關(guān)系

36、轉(zhuǎn)移接續(xù) 第十八條 初次參保人員，參保后設(shè)置個月的醫(yī)保待遇等待期，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。 第十九條 用人單位和個體參保人員未按時足額繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之日起，暫停支付職工醫(yī)保待遇。 （一）用人單位和個體參保人員中斷繳費(fèi) 個月以內(nèi)（含 個月）按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 （二）用人單位和個體參保人員中斷繳費(fèi)個月以上個月以下 （含個月）的，可辦理補(bǔ)繳。按規(guī)定足額補(bǔ)繳后， 繳費(fèi)年限連續(xù)計算， 補(bǔ)劃個人賬戶。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷， 從補(bǔ)繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 （三）用人單位和個體參保人員中斷繳費(fèi) 個月以上的，不再

37、辦理補(bǔ)繳，視同初次參保，設(shè)置醫(yī)保待遇等待期。 第二十條 職工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家、省、州相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （一）參保人員將醫(yī)保關(guān)系從我州轉(zhuǎn)出至州外，個人賬戶原則上隨關(guān)系轉(zhuǎn)移。 （二）參保人員將醫(yī)保關(guān)系從州外轉(zhuǎn)入至我州，按以下辦法接 續(xù)： 個月以內(nèi)（含 個月）辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)關(guān)系，按規(guī)定足額補(bǔ)繳后，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 個月以上 個月以下（含 個月）辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)關(guān)系， 按規(guī)定足 額補(bǔ)繳后，繳費(fèi)年限連續(xù)計算， 補(bǔ)劃個人賬戶。轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷，從補(bǔ)繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 .超過 個月以

38、上的 ,不再辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)，視同初次參保，設(shè)置醫(yī)保待遇等待期。 （三）參保人員醫(yī)保關(guān)系在州內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)， 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以增減員方式辦理。 第二十一條 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）可相互轉(zhuǎn)移接續(xù)， 相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費(fèi)記錄。 （一）法定勞動年齡內(nèi)的參保居民需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，可按照我州職工醫(yī)保繳費(fèi)辦法，一次性補(bǔ)足居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費(fèi)差額后，原參加居民醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)以轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保時的當(dāng)期職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。 （二）居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限按照職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險待遇從轉(zhuǎn)入并補(bǔ)足職工醫(yī)

39、保差額后次月起享受職工醫(yī)保待遇。 未補(bǔ)足差額的按照首次參保確定職工醫(yī)保醫(yī)療待遇等待期，等待期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，享受居民醫(yī)保待遇。 （三）參加職工醫(yī)保人員失業(yè)且享受失業(yè)保險待遇期滿后，可選擇參加居民醫(yī)保，從接續(xù)參保繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。 第二十二條 已達(dá)到法定退休年齡或已享受退休醫(yī)保待遇的人員，醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移接續(xù)。 第五章 繳費(fèi)年限 第二十三條 建立職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限制度。 19 / 31 職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。 實(shí)際繳費(fèi)年限指我州實(shí)施職工醫(yī)保制度后，

40、 用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限。 視同繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工醫(yī)保制度前符合國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。 第二十四條 職工醫(yī)保參保人員應(yīng)參保至法定退休年齡，累計繳費(fèi)最低年限達(dá)到男滿年、 女滿年，且在我州實(shí)際繳費(fèi)滿年的， 退休后不再繳費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇； 轉(zhuǎn)入人員繳費(fèi)年限達(dá)到我州累計繳費(fèi)最低年限且在我州實(shí)際繳費(fèi)年限滿年的， 按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。 職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時， 未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)

41、后， 享受退休人員待遇。 第二十五條 繳費(fèi)年限計算 （一）用人單位或個體參保人員中斷繳費(fèi)的， 暫停記錄其繳費(fèi)年限，保留原繳費(fèi)年限； 用人單位或個體參保人員繼續(xù)繳費(fèi)的， 實(shí)際繳費(fèi)年限合并計算。 （二）職工醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)入人員， 轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地的繳費(fèi)年限合并計算。 （三）參保人員被判刑的， 服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)， 不享受職工醫(yī)保待遇。 刑滿釋放參加職工醫(yī)保的， 被判刑之前的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計算。參加職工醫(yī)保社區(qū)服刑人員可繼續(xù)參加職工醫(yī)保，享受相應(yīng)待遇。 已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員被判刑， 刑滿釋放后要求繼續(xù)享受職

42、工醫(yī)保退休待遇， 其繳費(fèi)年限不足我州最低繳費(fèi)年限規(guī)定的， 由參保人員按個體參保人員退休補(bǔ)繳辦法一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員待遇。 （四）參保人員重復(fù)繳費(fèi)的，重復(fù)年限不累計。 第二十六條 參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休的，應(yīng)持退 休審批機(jī)構(gòu)出具的退休批復(fù)、身份證原件及復(fù)印件等相關(guān)資料到醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險退休待遇核定， 其中單位職工由單位代辦。 符合職工醫(yī)保退休待遇標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起享受職工醫(yī)保退休待遇。 第二十七條 退休補(bǔ)繳辦法 參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，按以下方式補(bǔ)繳。 （一）用人

43、單位退休補(bǔ)繳辦法。 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率按照一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后， 享受退休人員待遇。 補(bǔ)繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。 （二）個體參保人員退休補(bǔ)繳辦法。 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)， 繳費(fèi)費(fèi)率按照一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后， 享受退休人員待遇。 補(bǔ)繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。 個體參保人員在本辦法實(shí)施前繳費(fèi)費(fèi)率以方式參保的補(bǔ)繳， 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)， 繳費(fèi)費(fèi)率按照一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后， 享受退休人員待 21 /

44、 31 遇。 一次性補(bǔ)繳有困難的，可申請逐年繳納，期間享受在職人員待遇， 達(dá)到規(guī)定年限后，享受退休人員待遇。 第六章 職工醫(yī)保待遇 第二十八條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍 （一）住院醫(yī)療待遇； （二）生育醫(yī)療待遇； （三）門診特殊疾病醫(yī)療待遇； （四）按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療待遇。 第二十九條 參保人員住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料， 個人應(yīng)先行自付一定比例再按規(guī)定報銷，具體自付比例為： （一）乙類藥品 個人自付。 （二）特殊檢查 射線計

45、算機(jī)體層攝影（）、血栓彈力圖試驗(yàn)（）、彩色多普勒超聲檢查個人自付； .心臟及血管造影、臨床監(jiān)測（麻醉監(jiān)測除外）、核磁共振（） 檢查、腔鏡檢查個人自付； .單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描（）檢查個人自付。 （三）特殊治療 .腔鏡手術(shù)及治療、腫瘤生物治療中的淋巴細(xì)胞回輸法、 電切術(shù)、 腫瘤熱療法、高壓氧倉、體外震波碎石等治療項目個人自付； .微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子（液療）、直流電治療、腦電 治療、體外反搏治療、 電子生物反饋治療等輔助治療項目個人自付； .血液透析、血液濾過治療項目、醫(yī)療直線加速器等大

46、型醫(yī)療儀器治療項目個人自付； .心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟激光打孔等心血管介入治療、 射頻消融、核素內(nèi)照射治療項目個人自付； .骨髓或外周血干細(xì)胞冷凍保存、骨髓或外周血干細(xì)胞體外凈 化、外周血干細(xì)胞回輸治療項目個人自付； .腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)治療項目個人自付； .使用刀、刀治療項目個人自付。 （四）醫(yī)用材料 .單價在元以下（含元）的個人不先行自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上

47、至元（含元）的個人自付； .單價在元以上的個人自付。 （五）其它 治療用血個人自付 。 第三十條 住院醫(yī)療待遇 （一）參保人員患病住院治療發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī) 療費(fèi)用，扣減住院起付線后， 由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按比例支 23 / 31 付，其起付線、報銷比例標(biāo)準(zhǔn)如下： 類別 非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī) 未定級 一級 二級 三級 內(nèi)容 構(gòu) 起付線（元） 符合報銷政策 在職 范圍內(nèi)的總費(fèi)用先 報銷比例（） 由個人自費(fèi)，剩余 退

48、休 部分按報銷。 .住院起付線按次計算，一個自然年度內(nèi)在一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，起付線逐次降低元，最低不低于元。 .住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算，由下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療 的，住院起付線只補(bǔ)差額部分； 由上級轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的， 不 再另行計算起付線；同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，按第二次住院計算起付線。 .未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)的起付線和支付比例計算出報銷金額的為實(shí)際支付金額。 .參保人員因突發(fā)疾病就近搶救治療并履行登記備案手續(xù)的，在 非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 按協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)

49、構(gòu)相關(guān) 規(guī)定報銷。 （二）參保人員住院治療的床位費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按日限額 報銷，其床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 最高支付限額 (元 ) 危重監(jiān)護(hù)病房床位（ ) 限額 (元 ) 一級及以下 二級 三級 參保人員住院床位費(fèi)未達(dá)到限額報銷標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際床位費(fèi)計 算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的按限額計算。 第三十一條 生育醫(yī)療待遇 參保人員因分娩發(fā)生的符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī) 療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級實(shí)行限額結(jié)算。 限額（元）

50、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 順產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 多胎生育的，每多生育一個 二級及以下 嬰兒，增加元。 三級 .生育醫(yī)療費(fèi)用低于限額的 ,按實(shí)際費(fèi)用報銷。 .參保人員因分娩引起的并發(fā)癥，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī) 療待遇報銷。 .已參加生育保險的人員不享受職工醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。 第三十二條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾 病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。 （一）疾病病種 慢性疾?。?.高血壓病； .糖尿病 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 . 肝硬化 .甲狀腺功

51、能亢進(jìn)癥或減退癥 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎 .慢性肺源性心臟病 .精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂 癥、偏執(zhí)型精神障礙） .腦血管意外后遺癥 .慢性病毒性肝炎 .結(jié)核 25 / 31 病 .帕金森病 .再生障礙性貧血 .風(fēng)濕性心臟??； .高原性心臟病； . 痛風(fēng)；.腎病綜合征； .干燥綜合癥； .癲癇；.硬皮病 .阿爾茨海默?。?特發(fā)性血小板減少性紫癜； .強(qiáng)直性脊柱炎； .重癥肌無力 .視網(wǎng)膜黃斑病變。 重特大疾病 ：.惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭； .腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療。

52、（二）報銷標(biāo)準(zhǔn) .慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例為％?？缮暾埗鄠€病種，單病種年度內(nèi)最高支付限額為元， 兩種及以上病種年度內(nèi)最高支付限額為元。 .重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例為，可申請多個病種，年度最高支付限額為萬元。 超過重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)計算一次二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，報銷比例為％ ,與住院統(tǒng)籌基金報銷合并計算。 （三）門診特殊疾病實(shí)行有效年限管理，費(fèi)用按年度報銷。 （四）門診特殊疾病病種實(shí)行動態(tài)管理， 門診特殊疾病病種由州人力資源社會保障部門會同財政等相關(guān)部門根據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時調(diào)整，并

53、向社會公布后執(zhí)行。 （五）門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及其診療范圍由州人力資源社會保障部門另行制定。 第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算 第三十三條 職工醫(yī)保實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī) 藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格考核、依法評估，在準(zhǔn)入條件下實(shí)行動態(tài)退出機(jī)制。 第三十四條 對我州和成都市轄區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共服務(wù)職能的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理， 納入異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 屬地（不含成都市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為我州協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三十五條 州外確定的協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一由州級醫(yī)療保險經(jīng)

54、辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議 按年度簽訂， 服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)對象、 服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。 第三十六條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管理制度，配備必要的管理人員， 負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為， 依法為參保人員提供合理、 必要的醫(yī)藥服務(wù)，遵守基本醫(yī)療保險各項規(guī)定并接受監(jiān)督檢查。 第三十七條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督等部門的規(guī)定， 購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料， 并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬。 第三十八條 參保人員患病需要治

55、療的，應(yīng)就近到參保地協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時須主動出示身份證和社會保障卡。協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)參保身份，防止冒名就醫(yī)。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報備案。 第三十九條 參保人員到協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥應(yīng)持社會保障卡結(jié)算?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。 27 / 31 第四十條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。參?；颊叱鲈簳r，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其 親屬核實(shí)住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)

56、療費(fèi)用，職工醫(yī)保基金不予支付。 第四十一條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī) 定，參?；颊叱鲈簬幭蘖繛椋杭毙约膊〔坏贸^日劑量，慢性疾 病不得超過日劑量，中草藥不得超過日劑量。出院超量帶藥以及出 院時開出的治療、 檢查項目費(fèi)用和注射劑 （針劑），醫(yī)?；鸩挥柚? 付。 第四十二條 參保人員因協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥，或因條件有限不能在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行診治的危重病參保患者， 可申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的程序是：由就醫(yī)地高級別的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫阿壩州基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表，由科主任簽署意見，經(jīng)醫(yī)?？疲ㄞk）初審后

57、報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)夂?，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。因病情危急的可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。 第四十三條 凡符合異地就醫(yī)條件的人員，應(yīng)持社會保障卡和相關(guān)身份證明向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)備案申請，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理。 第四十四條 參保人員出差、外出學(xué)習(xí)、探親、旅游等期間，在異地突發(fā)疾病就地住院搶救治療的，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行備案手續(xù)，備案后方可享受職工醫(yī)保待遇。 第四十五條 參保人員因各種意外傷害住院治療的，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，并由參?；颊咴?/p>

58、病歷上簽字?；颊呋蚱浯砣诵柙谌朐盒r內(nèi)如實(shí)填寫外傷入院登記表，并報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。如記載外傷情況與事實(shí)不符、未按時或不如實(shí)申報、經(jīng)審核認(rèn)定為不屬于報銷范圍的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。 第四十六條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，治療結(jié)束后應(yīng)在日內(nèi)持相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。 提供資料：發(fā)票原件、門診處方、出院病情證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、社會保障卡、身份證（戶口簿）和銀行開戶行賬號等相關(guān)資

59、料。 外傷病人還需提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？?（辦）鑒章的病歷首頁復(fù)印件等資料。 第四十七條 參保人員住院治療期跨年度的，可自行選擇職工醫(yī)保待遇結(jié)算時間，職工醫(yī)保待遇按年度計算。 第四十八條 參保人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 應(yīng)在次年月日前申報結(jié)算，逾期不再受理。 第八章 基金管理與監(jiān)督 第四十九條 職工醫(yī)?；饘?shí)行“ 州級統(tǒng)籌、分賬核算、分級負(fù)責(zé)” 的管理模式，納入社會保障基金財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。 29 / 31 第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制

60、度》、《社會保險基金會計制度》及其他有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行會計核算，編制會計報表。編制年度基金財務(wù)報告必須做到數(shù)字真實(shí)、計算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。 第五十一條 職工醫(yī)?；饘?shí)行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡、略有結(jié)余。 第五十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)州人民政府下達(dá)的職工醫(yī)?；鹫魇漳甓饶繕?biāo)任務(wù)，編制計劃并組織征收工作。 第五十三條 州級統(tǒng)籌基金對職工醫(yī)保待遇支付實(shí)行按季結(jié)算、年終清算的結(jié)算方式。 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季日前編制上報下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?，每季末日前由州級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州財政部

61、門申請下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?。次年月日前完成當(dāng)年職工醫(yī)?；鹎逅?。 第五十四條 人力資源社會保障行政部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職能情況進(jìn)行監(jiān)督，適時監(jiān)督檢查參保單位、參保人員、協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會保險法律法規(guī)情況。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。 第五十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會保險法律法規(guī)、執(zhí)行職工醫(yī)保政策情況及考核，按照協(xié)議處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為并報同級人力資源社會保障行政部門。 第五十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私 舞弊、玩忽職守的

62、；協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保單位、參保人員涉及欺詐騙保等違法行為的，由人力資源社會保障行政部門依法處理。 第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，定期或不定期分析基金運(yùn)行情況， 及時向同級人力資源社會保障、 財政部門報告醫(yī)?；鹗罩闆r，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。 第五十八條 用人單位每年應(yīng)向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。 第九章 附 則 第五十九條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本細(xì)則執(zhí)行。 第六十條 本細(xì)則由州人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。 第六十一條 本細(xì)則自年月日起施行。 有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策同時廢止。 國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 31 / 31