新外科手術(shù)傷口的處理 ppt課件

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外科切口的處理,1,外科切口的處理,術(shù)中傷口的處理 術(shù)后傷口的處理 并發(fā)癥傷口的處理 關(guān)于傷口處理的幾個問題,2,切開,切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便 切開技術(shù)： 用力適當，一次完成 切口保護：大紗墊或治療巾，防止細菌、腫瘤污染，減少挫傷 切開器械：普通刀片、高頻電刀,3,高頻電刀的使用,高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好 無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導致手術(shù)后并發(fā)癥的增加 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死,4,高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機制,局部高溫作用 :可達 200℃~1000℃，造成大量組織細胞的破壞，切口積液和愈合不良。 局部組織缺血 :電流和熱能會導致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。 有利于細菌的生長：高溫造成大量的脂肪細胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細菌的良好培養(yǎng)基 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進皮下積液的形成 ，導致切口愈合不良,5,如何正確使用電刀？,臨床上也有一些對比性研究認為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別 控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量 但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學的意義。 手術(shù)結(jié)束前認真清除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的,6,止血,完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）,7,筋膜分層縫合和單層縫合,分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，,8,臨床觀察結(jié)果,分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同 所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥,9,單層縫合優(yōu)點,手術(shù)時間縮短 抗張力增強，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連 消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會,10,皮下脂肪層縫合,傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴密縫合，不留死腔 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當困難，有經(jīng)驗的醫(yī)生方能勝任，費力費時。 缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，,11,克氏外科,The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection 事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。,12,皮下脂肪層不縫合,觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好 理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微 優(yōu)點：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞,13,脂肪層不縫合實際操作,更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥 建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合,14,皮膚縫合,傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合， 優(yōu)點：皮膚對合良好，省錢 缺點：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀,15,皮膚縫合方法改進,纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑 皮內(nèi)縫合 皮膚縫合器 創(chuàng)口貼拉合傷口,16,縫皮注意事項,縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進程 各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合 每種改進方法都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內(nèi)容對低年資醫(yī)生進行訓練,17,縫皮注意事項,纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴緊，止血徹底，涂膠均勻 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合,18,皮膚縫合器,縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率 縫合材料采用不銹鋼針，其強度遠遠大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小,19,,,,,20,傷口包扎和敷料,敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機械性損傷和安撫等 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料,21,傳統(tǒng)敷料,又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點是：①保護創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。 缺點：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大,22,新型敷料,生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進而加速創(chuàng)傷修復(fù)進程。 特點：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進毛細血管生成。 3. 促進多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。,23,新型敷料種類,藻酸鹽類敷料 水膠體敷料,24,非感染傷口換藥,擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化 方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼,25,傷口制動,,26,拆線,影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮 早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕 血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天,27,傷口并發(fā)癥,近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫 遠期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝,28,切口脂肪液化,29,切口脂肪液化,切口脂肪細胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀 肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加 診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）,30,切口脂肪液化,預(yù)防：1.精細操作，嚴格止血；2.嚴密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎 治療：敞開——引流——換藥——二期縫合 不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時間 考慮理療,31,切口感染,32,切口感染病因,全身性因素：糖尿病、化療、激素 局部因素：血循環(huán)障礙、 手術(shù)操作：止血不嚴密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴、殘留血腫死腔,33,切口感染處理,局部處理是關(guān)鍵 傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合， 缺點：時間長，易形成竇道,34,切口感染改進處理,敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿 換藥4-6天二期縫合， 優(yōu)點：愈合快，并發(fā)癥少 縫合方法：分層縫合或者全層縫合,35,切口感染兩種處理方法療效比較,*二期縫合切口愈合平均時間明顯短于傳統(tǒng)換藥,36,傷口裂開,37,傷口裂開原因,全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低 局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài) 切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果,38,傷口裂開原因,手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。 因此 ,我們認為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān),39,傷口裂開分類,分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開,40,切口裂開的預(yù)防,術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物 避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、 切口處理：適當?shù)剡x用腹部橫切口，嚴格止血、少縫合結(jié)扎，護皮避免污染，預(yù)防切口感染 合理應(yīng)用電刀 縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合,41,切口裂開的處理,非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合 手術(shù)治療 即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點是安全、有效、省時,42,Mile’s術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治,1）在安全界內(nèi)盡量多保留腹膜 ;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 ,是目前促進會陰切口愈合的最佳措施 (2 )盆底肌肉、皮下組織分層嚴密縫合 ,皮膚垂直褥式縫合 (3)術(shù)后取半臥位 ,以利腸管下移 ,縮小骶前殘腔,43,Mile’s術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治,(4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者持續(xù)負壓吸引 ; (5)持續(xù)導尿 2周 ,避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起 ,致骶前殘腔積血 ; (6)手術(shù)后第 1 0～ 1 3天會陰切口完全愈合方可拆線 ,術(shù)后 3～ 5ｄ內(nèi)避免下蹲動作 （7）術(shù)后會陰部理療,44,關(guān)于外科切口的若干問題,45,傷口覆蓋與暴露,傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法,46,手術(shù)傷口暴露的可行性,外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素 細菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降 術(shù)后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強度，細菌不能入侵 臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn),47,傷口暴露優(yōu)點,暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕 利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”， 切口暴露后便于觀察和護理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng) ,也減輕了病人的經(jīng)濟負擔,48,切口疼痛,影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異,49,切口疼痛處理,取舒適體位， 做好心理護理、保持大便通暢， 分散注意力，聽音樂，聊天，看報 給予止痛劑，度冷丁 鎮(zhèn)痛泵 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染,50,切口類型與感染,Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率2%， Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5%-10% Ⅲ類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% Ⅳ類傷口，已經(jīng)感染傷口，術(shù)前已經(jīng)化膿、發(fā)熱征象,51,抗生素應(yīng)用原則,Ⅰ類傷口原則上不用抗生素，最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次 Ⅱ類傷口預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無感染跡象此后不能再用 治療性應(yīng)用抗生素Ⅲ和Ⅳ類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止,52,抗生素應(yīng)用原則,實踐證明，應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率， 預(yù)防性用藥最佳時機是在術(shù)前30-120分鐘，可在麻醉開始時靜脈注入，使在開口時血藥濃度最高。 2天內(nèi)如無感染跡象此后不能再用 治療性應(yīng)用抗生素必須盡快、足量選用抗生素，時間足夠長， 預(yù)防性口服抗生素無效,53,腹部手術(shù)切口與胃腸功能,腹部手術(shù)切口越長、越深，則手術(shù)后腸麻痹時間越長 機制：可能與體神經(jīng)/交感神經(jīng)反射激活和alpha2-腎上腺素受體有關(guān), 研究發(fā)現(xiàn)：5cm的腹部皮膚切口和背部肌肉切口對胃腸排空功能無影響，但是，5cm的腹肌筋膜切口和進腹切口顯著延緩胃腸排空時間。 5cm的進腹切口較1cm顯著增加胃腸排空時間,54,Thank you,,55,