職工基本醫(yī)療保險管理制度.doc

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范文：________ 職工基本醫(yī)療保險管理制度 單位：______________________ 部門：______________________ 日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 7 頁 職工基本醫(yī)療保險管理制度 第一條為了進一步完善基本醫(yī)療保險制度。規(guī)范慢性病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據(jù)《隴南市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》隴政辦發(fā)〔〕204號）隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》隴政辦發(fā)〔〕83號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。 第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。 第三條補助原則： 一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。 二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。 三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。 第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。 第五條補助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。 確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。 第六條補助病種： 一）器官移植依賴抗排異藥物治療； 二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥； 三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥； 四）冠心??； 五）腦血栓后遺癥； 六）尿毒癥門診透析治療； 七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療； 八）慢性肝炎（活動期） 九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者） 十）慢性阻塞性肺氣腫。 第七條申報程序： 向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。 于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。 第八條申報所需資料： 一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。 1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄； 2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄； 3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。 二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。 第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁＝M成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定： 一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。 二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔(dān)。 第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費補助。 第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。 第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。 第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。 第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。 第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。 第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。 第十七條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。 第十八條本辦法由制定機關(guān)負(fù)責(zé)解釋。 第 6 頁 共 7 頁 參考范文 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （資料僅供參考） 下載修改即可使用 第 7 頁 共 7 頁