《心臟外科概述》PPT課件

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1、心臟外科概述 心外科基礎(chǔ)知識(shí) 心臟血液循環(huán)示意圖 全身血液循環(huán)示意圖 心臟外科常用檢查項(xiàng)目q常用檢查項(xiàng)目q心電圖q胸部X線片q心臟彩超（超聲心動(dòng)圖）q右心導(dǎo)管檢查和心血管造影 不是常規(guī)項(xiàng)目，主要應(yīng)用在肺動(dòng)脈高壓患者檢查，判斷手術(shù)指征，復(fù)雜先心病診斷等。 q CT或核磁共振 復(fù)雜先心病和嬰幼兒CT多代替右心導(dǎo)管檢查。q其他：血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、肺功能測(cè)定、血?dú)夥治觥⒀核釅A、水、電解質(zhì)平衡等 心臟外科常見(jiàn)疾病n先天性心臟?。ê?jiǎn)稱：先心病）n獲得性心臟?。ㄐ呐K瓣膜?。﹏缺血性心臟病n大血管疾病 先天性心臟病（簡(jiǎn)稱：先心?。﹏室間隔缺損n房間隔缺損n心內(nèi)膜墊缺損n肺靜脈異位引流n三房心n無(wú)頂冠狀靜脈竇綜

2、合征n動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 n主-肺動(dòng)脈間隔缺損n主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷n主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣下、主動(dòng)脈瓣上狹窄n雙腔右心室n法洛氏四聯(lián)癥n右室雙出口n左室雙出口n三尖瓣下移畸形n三尖瓣閉鎖n單心室n肺動(dòng)脈閉鎖n先天性二尖瓣疾病n共同動(dòng)脈干n左心發(fā)育不良綜合征n矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位n完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位n先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄n冠狀動(dòng)脈瘺n冠狀動(dòng)脈起源異常n大動(dòng)脈異位 獲得性心臟病n瓣膜病（二尖瓣疾?。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣疾病：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變；三尖瓣疾?。喝獍戟M窄、三尖瓣關(guān)閉不全）n心房纖顫的外科治療n感染性心內(nèi)膜炎n心包疾病n原發(fā)心臟腫瘤 n肥厚型梗阻

3、性心肌?。ɡ碚撋贤饪剖中g(shù)）n慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓n終末期心臟病 缺血性心臟病n冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。﹏左室室壁瘤n心肌梗死后室間隔穿孔n冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄n冠心病合并瓣膜?。ü谛牟『喜⑷毖远獍觋P(guān)閉不全、冠心病合并瓣膜退行性變、冠心病合并風(fēng)濕性心臟?。?大血管疾病n胸主動(dòng)脈瘤n主動(dòng)脈夾層n腹主動(dòng)脈瘤n大動(dòng)脈炎 臨床比較常見(jiàn)先天性心臟病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房缺示意圖房間隔缺損 室間隔缺損 室間隔缺損 法樂(lè)氏四聯(lián)癥（TOF）四個(gè)畸形： 肺動(dòng)脈管（肺動(dòng)脈和右心室漏斗部）狹窄巨大膜部VSD升主動(dòng)脈右偏右心室肥大 法四示意圖 癥狀與診斷輕的無(wú)紫紺 哭鬧后紫紺 加重（缺氧性暈厥），蹲踞，呼吸困

4、難，發(fā)育不良，杵狀指（趾），血紅蛋白增多。 聽(tīng)診，X片，心臟彩超可明確診斷。 右心室造影，彩超可判斷主動(dòng)脈騎跨程度 （輕25%， 中50% 重75%） 分析選擇手術(shù)時(shí)機(jī)n 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為先心病手術(shù)宜在幼兒期34歲，現(xiàn)主張新生兒手術(shù)，越是復(fù)雜性先心病，宜越早手術(shù)。 手術(shù)禁忌n（1）左心室發(fā)育小，周圍肺血管發(fā)育差為相對(duì)禁忌，可考慮姑息手術(shù)。n（2）體 ，肺循環(huán)吻合術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者 心內(nèi)膜墊缺損（1）不完全性心內(nèi)膜墊畸形 單純性原發(fā)孔房缺,無(wú)房室瓣裂. 原發(fā)孔房缺合并二尖瓣大瓣裂. 左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂.（2）完全性心內(nèi)膜墊畸形 房室通道型: 即原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,同

5、時(shí)合并二尖瓣大瓣和三尖瓣間隔完全分裂,左右心房室環(huán)正常連接中斷,四個(gè)心腔相互交通. 原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,合并二尖瓣大瓣裂. 單心房: 即房間隔缺如,房室瓣裂,室間隔缺損,如果心室間隔完整則為部分型單心房. (3) 中間型: 即原發(fā)孔缺損，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣 缺如或變形。 癥狀與診斷n絕大部分患者發(fā)現(xiàn)癥狀較早，病程進(jìn)展較快，除有心悸、氣短、呼吸道感染癥狀外，常早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及心功能衰竭癥狀。n單心房可有紫紺n X線、心電圖、右心導(dǎo)管、左室造影、心臟彩超可明確診斷。 分析選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)n是一組極其復(fù)雜的心內(nèi)畸形，除臨床I、型（原發(fā)孔房缺無(wú)瓣裂，原發(fā)孔房缺合并二尖瓣裂）外，

6、其余類型均應(yīng)早期手術(shù)。n手術(shù)操作順序：首先修復(fù)房室瓣畸形，其次室間隔缺損（如有此畸形）最后修復(fù)房間隔缺損。 Ebstein畸形n又稱三尖瓣下移、發(fā)育不全或缺如，三尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴(kuò)大，房化心室形成。同時(shí)可合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，右室流出道狹窄（RVOTS）肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)n右室雙出口（DORV）等畸形。 Ebstein畸形 示意圖 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 主動(dòng)脈起自右心室，而肺動(dòng)脈由左心室發(fā)出，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的前右。常伴有房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈口狹窄 等。 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 肺靜脈異位引流n是指肺靜脈的一支或全部不與左心房連接，肺循環(huán)的血不能流入左心房?jī)?nèi)，而是直接通過(guò)體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)回流

7、到右心房。 完全性肺靜脈異位引流示意圖 完全型肺靜脈異位引流（TAPVD）分四種n心上型：指左、右肺靜脈在心房后面合成總干，然后與左或右側(cè)上腔靜脈相連回到右心房，占4550%n心內(nèi)型：指匯總靜脈回流到冠狀竇或直接與右心房相通占25%n心下型：指匯總靜脈穿過(guò)膈肌進(jìn)入腹腔，通過(guò)門靜脈，最后與下腔靜脈相通并回流到右心房占25% n混合型：指具有上述兩種以上畸形，占510% n 該病是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的先天性心臟病，早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而并發(fā)心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。n 治療原則是早期診斷、早期手術(shù)。如不采用手術(shù)治療，75%的患兒在1歲內(nèi)死亡，如并發(fā)肺靜脈回流梗阻，常 急診手術(shù)挽救生命。 主動(dòng)脈干

8、永存n 由于球嵴與球間隔發(fā)育缺陷，未能將原始動(dòng)脈分隔成主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，而留下共同的動(dòng)脈干。永存的動(dòng)脈干只有一組半月瓣，跨于兩心室之上。n 常伴有室缺，右位主動(dòng)脈弓，單心室，主動(dòng)脈弓閉鎖或左側(cè)上腔靜脈永存。n 血液動(dòng)力學(xué)變化為大量左向右分流和較少量右向左分流。 n 預(yù)后差，多在生后一年內(nèi)死亡。 主動(dòng)脈干永存示意圖 治療n姑息手術(shù)：n 有心衰、臨床情況惡化的嬰兒，可施肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)以減少肺動(dòng)脈血流。n糾治術(shù) ：n 包括VSD修補(bǔ)，右室流出道與肺動(dòng)脈之間移植帶有主動(dòng)脈瓣的一段同種異體主動(dòng)脈或帶有人造瓣膜的人造血管，建立分開(kāi)的肺血流。 風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕感染廣泛地侵犯心肌、心包、心內(nèi)膜和瓣膜，其中以瓣膜

9、炎最為突出。 常見(jiàn)瓣膜病變n二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣口面積為46平方 厘米，25平方厘米將出現(xiàn)心肌、肺血管壓力、心排出量的紊亂。n二尖瓣關(guān)閉不全 瓣膜受風(fēng)濕炎癥損害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳頭肌等損害，造成關(guān)閉不全。 主動(dòng)脈瓣病變n主動(dòng)脈瓣狹窄n主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 三尖瓣病變n三尖瓣關(guān)閉不全（TI）n大多數(shù)為嚴(yán)重二尖瓣病變或肺動(dòng)脈高壓時(shí)右心室擴(kuò)大引起的功能性關(guān)閉不全，少數(shù)為風(fēng)濕所致的器質(zhì)性病變。n三尖瓣狹窄（TS）n以器質(zhì)性瓣膜損害為主，與二尖瓣n病變、主動(dòng)脈病變合并存在。n聯(lián)合瓣膜病變 診斷n癥狀n體征n X 片n心電圖n心臟彩超n心導(dǎo)管造影 風(fēng)心病的合并癥n充血性心力衰竭n 左心衰竭n 全心

10、衰竭n 右心衰竭n 主要由于瓣膜病變引起的心臟負(fù)荷增加，風(fēng)濕性心肌炎引起的心肌損害所致。 n 房顫n 房早 房撲 房顫n 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 n 多見(jiàn)MI或MIMSn n 栓塞癥n 左房擴(kuò)張和郁血最容易發(fā)生栓塞（動(dòng)脈系統(tǒng)）。n 急性肺水腫n MS多見(jiàn)，風(fēng)濕病變并妊娠或分娩 容易發(fā)生。n 肺部感染。n 其他 ：n 聲音嘶啞， 吞咽困難。 風(fēng)濕性瓣膜病的治療n手術(shù)治療：n目前置換瓣膜手術(shù)仍然是治療風(fēng)濕性瓣膜病的重要手段之一。n適應(yīng)癥：n嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，有瓣下結(jié)構(gòu)損害者。n中度以上的MI。n主動(dòng)脈關(guān)閉不全。 n嚴(yán)重的三尖瓣損害。n聯(lián)合瓣膜病變。 n瓣膜種類的選擇 n 原則上自己的瓣膜能用，則不要

11、換n 瓣，可行瓣膜成形術(shù)。n 機(jī)械瓣：n 球瓣；球碟瓣；側(cè)傾碟瓣；n 雙葉瓣；n 生物瓣：牛頸靜脈瓣；自體或同種n 異體生物瓣；牛心包、豬心包、豬 n 瓣膜（有支架或無(wú)支架）等n n 介入治療 n 經(jīng)皮球囊瓣膜交界分離術(shù)；經(jīng)皮瓣膜支架植 n 入術(shù)；經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)夾合器 （瓣膜關(guān)閉不全） n 適應(yīng)癥：瓣膜柔軟；無(wú)鈣化；瓣下結(jié)構(gòu)異常；n 單瓣病變；無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)；心功能 - 級(jí)。 常見(jiàn)心臟其它疾病 單純肺動(dòng)脈口狹窄n是肺動(dòng)脈出口處的局部狹窄，包括右心室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈瓣膜狹窄和肺動(dòng)脈及其分支的狹窄。多見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣膜狹窄。n三葉瓣膜融合成一圓錐形孔，只有2-4mm，肺動(dòng)脈瓣環(huán)可能也變狹窄。 癥狀、體征：n

12、勞累后呼吸困難，心悸，乏力，胸悶，咳嗽，胸痛或暈厥。可伴有感染性心內(nèi)膜炎。n可及震顫，肺動(dòng)脈區(qū)可聞SM（-）級(jí)噴射狀、吹風(fēng)樣雜音。n治療：介入治療球囊擴(kuò)張n手術(shù)治療瓣膜剪開(kāi)，瓣膜置換，狹窄動(dòng)脈成形等。 主動(dòng)脈縮窄n主動(dòng)脈發(fā)生局限性狹窄的先天性血管 畸形，男女n 縮窄部位：n主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端；n左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以上或降主動(dòng)脈的一段中；n伴有鎖骨下動(dòng)脈狹窄，PDA，ASD ，VSD； n嚴(yán)重者閉鎖造成主動(dòng)脈離斷。 癥狀 頭痛，頭脹，耳鳴，失眠，下肢無(wú)力，冷感，酸痛，麻木。 粗大的側(cè)支循環(huán)可以壓迫脊髓引起下肢癱瘓。 可伴發(fā)心內(nèi)膜炎，心力衰竭，腦血管意外。 輔助檢查n心電圖 無(wú)特異性n

13、胸片改變n超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查n主動(dòng)脈造影n CTnMRI n 主動(dòng)脈瓣口狹窄n類型：n主動(dòng)脈瓣膜狹窄，多為二葉瓣，增厚，融合成圓錐狀，頂留小孔，常在青年期形成，瓣膜鈣化。 n主動(dòng)脈瓣下狹窄 n主動(dòng)脈瓣上狹窄 治療主要是外科手術(shù)治療。左心室與主動(dòng)脈間收縮壓差達(dá)50mmHg是實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)指證。要注意心功能與心力衰竭的情況。 左房黏液瘤n 心臟腫瘤良性多；n 良：惡大約3：1；n 良性腫瘤中最常見(jiàn)的為黏液瘤約占 30.5%，位于左房最多。有報(bào)道提示為常染色體顯性遺傳的可能性。 左房黏液瘤n臨床表現(xiàn)：n 癥狀：發(fā)熱；栓塞；突發(fā)暈厥。n 體征：類似二尖瓣狹窄的體征。n 超聲心動(dòng)圖有診斷價(jià)值

14、。n 栓塞切片病理 n 治療 ：手術(shù)治療 二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse）n是特殊心臟瓣膜病，指心臟收縮期一個(gè)瓣葉或二個(gè)瓣葉自左心室脫入左心房，產(chǎn)生收縮中期喀喇音的一種綜合征。又稱Barlow yndrome。n發(fā)病率：5%，女男2倍，青春期后發(fā)病率較高。 n 病因、發(fā)病機(jī)制：n 病因：可能為常染色體顯性遺傳疾病，可與其它疾病合并存在，如孔型ASD，Turners 綜合征，PDA，Ebstein畸形，馬凡氏綜合征，成骨不全，心肌病，予激綜合征，風(fēng)心病，缺血性心臟病，動(dòng)脈周圍炎等。n 發(fā)病機(jī)制：二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索中結(jié)締組織）發(fā)育異常或結(jié)締組織內(nèi)代謝障礙所致（酸性

15、黏多糖沉著使瓣葉、腱索進(jìn)行性伸展軟弱所致）。 n 損傷修復(fù)再修復(fù)過(guò)程,逐漸喪失正常的結(jié)締組織支持。鎂缺乏可能具有病因?qū)W上重要性 ，患者紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞鎂的含量低于正常。n 病理：n 瓣葉過(guò)長(zhǎng)、過(guò)寬、增厚、肥大，呈扇形皺摺。 二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。n腱索細(xì)長(zhǎng)，腱索外周彈力組織薄層可斷裂，中央致密的膠原纖維變疏松，拉長(zhǎng)，甚至斷裂，可能是黏液瘤樣變的結(jié)果。 n乳頭肌及其附近的心肌可能因過(guò)分牽拉、摩擦而產(chǎn)生缺血或纖維化 。n瓣環(huán)的黏液瘤樣 變化引起的瓣環(huán)的擴(kuò)大和鈣化。 診斷n癥狀：胸痛，過(guò)分牽拉引起缺血和冠狀動(dòng)脈痙攣所致。 心悸，頭暈、暈厥。n 特點(diǎn)：一過(guò)性，非特異性，間 隙性，反復(fù)性。n體征：SM雜音，心尖

16、區(qū)可聞收縮中期喀喇音、吼音、雁鳴音。n X片：心外形正常，個(gè)別有左房擴(kuò)大及肺瘀血改變。n超聲心動(dòng)圖：M型：收縮晚期二尖瓣向后移位 呈吊床樣征，瓣葉過(guò)長(zhǎng)或黏液瘤樣改變，常見(jiàn)舒張期運(yùn)動(dòng)幅度增大，瓣葉增厚。 治療n根據(jù)二尖瓣返流的程度決定是否換瓣。n中、重度返流以及血液動(dòng)力學(xué)明顯的異常改變，心功能不全應(yīng)換瓣治療。n心功能要控制在級(jí)以下為安全。n瓣膜成形復(fù)發(fā)率高。 大血管疾病 動(dòng)脈夾層瘤n是指各種原因造成的主動(dòng)脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內(nèi)膜撕裂主動(dòng)脈內(nèi)血液流 入主動(dòng)脈壁內(nèi)，并沿著主動(dòng)脈壁內(nèi)膜下剝離，形成瘤樣變。 分型n分類 起源和累及主動(dòng)脈n DeBankey法 n 型 起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)

17、 脈弓或其遠(yuǎn)端。n 型 起源于并局限于升主動(dòng)脈。n 型 起源于降主動(dòng)脈沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn) 端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。 n 分 類 起源和累及的范圍n Stanford法 n A型 無(wú)論起源部位，所累及升主動(dòng)脈的夾層分離。n B型 所有不累及升主動(dòng)脈夾層分層。n解剖描述法n近端 包括DeBakey 型和型或 Stanford法A型 n遠(yuǎn)端 包括DeBankey型或Stan-ford B型 n病因：n馬凡氏綜合征（Marfan），動(dòng)脈硬化，高血壓病，動(dòng)脈中層囊性壞死。外傷及手術(shù)。 癥狀和體征n劇痛：占74-90%n突發(fā)性劇烈胸痛，“撕裂”“刀剌”樣痛。n疼痛在前部則90%以上累及升主動(dòng)脈。n胸痛點(diǎn)在肩

18、胛之間90%累及降主動(dòng)脈（或型）。n頸、喉、下頷、面部的疼痛強(qiáng)烈提示影響升主動(dòng)脈。 n 疼痛在背部的任何部位或腹部下肢則強(qiáng)烈提示影響降主動(dòng)脈。n 影響主動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流、心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶爾也和降胸主動(dòng)脈破裂進(jìn)胸腔有關(guān)。n 無(wú)神經(jīng)定位體征的暈厥占主動(dòng)脈夾層分離的4-5%，這可能是一種不祥的予兆，提示需要急診手術(shù)。 n低血壓休克和高血壓n 常因劇痛而煩躁不安，脈摶加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表現(xiàn)。n 近端比遠(yuǎn)端更易高血壓，真正的高血壓通常是心包填塞、胸腔或腹腔內(nèi)破裂的結(jié)果。 n 累及頭臂血管，可能造成“假性低血壓”，是由于上肢動(dòng)脈損傷引起閉塞，造成的血壓計(jì)量誤差。 n

19、血管系統(tǒng)：n DeBakey 型和型累及主動(dòng)脈瓣使瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期潑水樣雜音。脈壓差增大，呈水沖脈隨后出現(xiàn)心衰。n 脈摶短缺 一側(cè)脈摶消失或減弱，兩側(cè)血壓或上下肢血壓出現(xiàn)明顯差別。有時(shí)可在夾層分離部位聽(tīng)到血管雜音。 n 在胸鎖關(guān)節(jié)處或胸骨切跡上窩還可能n 觸及包塊，壓迫上腔靜脈產(chǎn)生上腔靜n 脈綜合征。n 神經(jīng)系統(tǒng)n可造成腦或脊髓缺血，引起頭暈、嗜睡，神志模糊，肢體麻木，偏癱、甚至昏迷，視力和大小便障礙等。壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。 腹部及泌尿系統(tǒng)n累及腹主動(dòng)脈及其大小分支可出現(xiàn)腹部劇烈疼痛。伴惡心、嘔吐、腹脹類似急腹癥。壓迫腸系膜上動(dòng)脈，造成閉塞，可引起小日

20、勿缺血性壞死和便血。累及腎動(dòng)脈可引起腰痛和血尿，急性腎缺血可引起急性腎衰竭和腎性高血壓。 五 輔助檢查n心電圖 無(wú)特異性n心室負(fù)荷加重時(shí)的胸片改變n 超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查n主動(dòng)脈造影n CT 治療總原則：內(nèi)、外科共同參與急救治療 對(duì)于DeBakey 、型，應(yīng)當(dāng)急診或擇期手術(shù)。DeBakey型或B型，內(nèi)科為主，急診破裂主張緊急手術(shù)。n治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展。n藥物治療目的：有效控制血壓和降低心肌收縮力，以穩(wěn)定或制止動(dòng)脈內(nèi)膜繼續(xù)分離，進(jìn)而緩解癥狀。 外科治療n人工血管置換術(shù)n腔內(nèi)隔絕術(shù)：微創(chuàng)性、直徑5cm，或有并發(fā)癥的急性期及 慢性期B型。n 腔內(nèi)移植物的選擇：主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。 再見(jiàn)！