《兒科常見疾病》PPT課件.ppt

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1、 病 案 一 初 步 診 斷 診 斷 依 據(jù) 鑒 別 診 斷 進(jìn) 一 步 檢 查 治 療 初 步 診 斷結(jié) 核 性 腦 膜 炎原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 診 斷 依 據(jù)p病 因p臨 床 表 現(xiàn)p并 發(fā) 癥p輔 助 檢 查 病 因p結(jié) 核 接 觸 史 其 父 患 “ 肺 結(jié) 核 ” 3個(gè) 月 ， 現(xiàn) 仍 治 療 中 p卡 介 苗 接 種 史 生 后 未 接 種 卡 介 苗 p既 往 結(jié) 核 病 史p近 期 急 性 傳 染 病 史 卡 介 苗 接 種p 減 毒 活 結(jié) 核 菌 混 懸 液p 左 上 臂 三 角 肌 上 端 皮 內(nèi) 注 射p 生 后 至 兩 個(gè) 月 內(nèi) 接 種p 反 應(yīng) ： 4 6周 局

2、 部 有 小 潰 瘍 ， 個(gè) 別 有 淋 巴 結(jié) 腫 大 ，化 膿p 禁 忌 征 ： 患 結(jié) 核 病 、 急 性 傳 染 病 、 腎 炎 、 心 臟 病 、濕 疹 、 免 疫 缺 陷 病 等 臨 床 表 現(xiàn)p一 般 情 況 病 程 中 ， 患 兒 吃 奶 少 ， W 6.5kg， 營(yíng) 養(yǎng) 較 差 ， 精神 不 振 ， T 38.4 （ 腋 溫 ） 。 p肺 部 體 征 不 明 顯 臨 床 表 現(xiàn)p神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 征 顱 內(nèi) 壓 升 高 ： 反 復(fù) 發(fā) 作 抽 搐 ， 表 現(xiàn) 雙 眼 上 翻 ， 手足 小 抽 動(dòng) ， 約 持 續(xù) 1 2分 鐘 自 行 緩 解 ， 抽 止 后 精神 不 好 。

3、 病 程 中 ， 患 兒 常 煩 躁 不 安 、 哭 鬧 ， 有 時(shí)用 手 打 頭 。 雙 眼 凝 視 ， 前 囟 稍 緊 張 。 腦 膜 刺 激 征 ： 頸 抵 抗 ， 克 氏 征 、 布 氏 征 可 疑 。 雙 膝 反 射 稍 亢 進(jìn) ， 巴 氏 征 （ ） 。 并 發(fā) 癥p稀 釋 性 低 鈉 血 癥 鈉 135mmol/L（ 正 常 ）p低 鉀 血 癥 鉀 3.48mmol/Lp顱 神 經(jīng) 障 礙 面 神 經(jīng) 癱 瘓 左 側(cè) 鼻 唇 溝 稍 變 淺 ， 口 角 輕度 右 側(cè) 歪 斜 。 輔 助 檢 查血 常 規(guī) ： WBC 12.3 109/L,N 70%。血 生 化 ： 鉀 3.48m

4、mol/L。胸 片 ： 右 肺 上 野 見 一 較 大 團(tuán) 塊 狀 影 ， 與 縱 隔 廣 泛 相 連 ，雙 肺 門 增 大 ， 雙 肺 內(nèi) 、 中 帶 可 見 多 個(gè) 結(jié) 節(jié) 狀 密 度 增高 影 ， 部 分 病 灶 有 空 洞 形 成 。 鑒 別 診 斷p其 他 感 染 性 腦 膜 炎 、 腦 腫 瘤p消 化 系 統(tǒng) 疾 病p肺 炎 、 異 物 吸 入 等 其 他 肺 部 疾 病 其 他 感 染 性 腦 膜 炎 、 腦 腫 瘤p化 膿 性 腦 膜 炎p病 毒 性 腦 膜 炎p隱 球 菌 腦 膜 炎p腦 腫 瘤 化 膿 性 腦 膜 炎 結(jié) 核 性 腦 膜 炎 病 毒 性 腦 膜 腦 炎 隱

5、球 菌 腦 膜 炎壓 力 （ kPa） N， 外 觀 混 濁 毛 玻 璃 樣 多 數(shù) 清 不 太 清潘 氏 試 驗(yàn) +-+ +-+ - + +-+白 細(xì) 胞 數(shù)（ *106/L） 數(shù) 百 -數(shù) 萬(wàn)多 核 為 主 數(shù) 十 -數(shù) 百淋 巴 為 主 正 常 -數(shù) 百 淋 巴為 主 數(shù) 十 -數(shù) 百 單核 為 主蛋 白 質(zhì) （ g/L） 明 顯 增 加 增 高 、 阻 塞 時(shí)明 顯 增 高 正 常 或 稍 高 增 高糖 （ mmol/L） 減 低 減 低 正 常 減 低氯 化 物 （ mmol/L） 正 常 或 減 低 減 低 正 常 減 低涂 片 或 培 養(yǎng) 可 見 致 病 菌 可 見 抗 酸 桿

6、菌 有 時(shí) 陽(yáng) 性 墨 汁 涂 片 腦 脊 液 常 規(guī) 及 生 化 進(jìn) 一 步 檢 查p PPD試 驗(yàn)p 血 抗 結(jié) 核 桿 菌 抗 體p 痰 涂 片 找 結(jié) 核 桿 菌p 腦 脊 液 常 規(guī) 、 生 化 、 抗 原 抗 體 、 ADA及 培 養(yǎng)p 頭 顱 CTp 胸 部 CTp 尿 糞 常 規(guī)p 血 沉 、 血 CRP PPD試 驗(yàn)p陽(yáng) 性 反 應(yīng)p陰 性 反 應(yīng) 腦 脊 液 常 規(guī) 、 生 化p 壓 力 高 、 無(wú) 色 透 明 或 呈 毛 玻 璃 樣p 白 細(xì) 胞 多 為 50 500 106/L， 以 淋 巴 細(xì) 胞 為 主p 糖 和 氯 化 物 均 降 低 典 型p 蛋 白 增 高p

7、抗 酸 染 色 陽(yáng) 性p ADA9U/L 簡(jiǎn) 單 可 靠 早 期 診 斷 進(jìn) 一 步 檢 查p 腦 脊 液 ： 壓 力 增 高 ， 草 黃 色 ， 稍 混 ， 白 細(xì) 胞 230 106/L， 淋 巴細(xì) 胞 66 ， 單 核 細(xì) 胞 34 ， 糖 1mmol/L， 蛋 白 1.8g/L， 氯 化 物 88mmol/L。p PPD試 驗(yàn) ： 陰 性 。p 肺 CT： 上 縱 隔 內(nèi) 有 多 個(gè) 腫 大 結(jié) 節(jié) 影 ， 向 雙 肺 野 突 出 ， 以 向 右 側(cè)突 出 為 著 ， 最 大 者 約 3cm 3cm 3cm大 小 ， 病 灶 內(nèi) 可 見 低 密 度壞 死 區(qū) ， 右 主 支 氣 管 受

8、 壓 后 移 ， 病 灶 累 及 毗 鄰 右 側(cè) 胸 膜 ， 雙 肺下 野 肺 紋 理 增 多 ， 并 可 見 多 個(gè) 結(jié) 節(jié) 狀 密 度 增 高 影 ， 部 分 結(jié) 節(jié) 內(nèi)可 見 空 洞 形 成 。p 頭 顱 CT： 腦 質(zhì) 密 度 正 常 ， 幕 上 腦 室 明 顯 擴(kuò) 張 ， 中 線 結(jié) 構(gòu) 無(wú) 移 位 。 p 血 沉 ： 30mm/h。p 糞 常 規(guī) ： 黃 稀 便 ， 鏡 檢 脂 肪 球 （ ） 。 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1、 結(jié) 核 菌 素 試 驗(yàn) 強(qiáng) 陽(yáng) 性 和 極 強(qiáng) 陽(yáng) 性 ；2、 未 接 種 卡 介 苗 且 3歲 ， 尤 其 是 1歲 嬰 兒 結(jié) 核 菌 素 試驗(yàn) 中 度 陽(yáng) 性

9、者 ；3、 排 出 物 中 找 到 結(jié) 核 菌 ；4、 胸 部 X檢 查 示 活 動(dòng) 性 原 發(fā) 型 肺 結(jié) 核 改 變 者 ；5、 血 沉 加 快 而 無(wú) 其 他 原 因 解 釋 者 ；6、 纖 維 支 氣 管 鏡 檢 查 有 明 顯 支 氣 管 結(jié) 核 病 變 者 。 治 療 抗 驚 厥 、 降 低 顱 內(nèi) 壓糾 正 水 電 解 質(zhì) 紊 亂抗 結(jié) 核 治 療 糖 皮 質(zhì) 激 素支 持 治 療 抗 結(jié) 核 治 療p原 則 ： 直 接 督 導(dǎo) 下 短 程 化 療 （ DOTS） 早 期 、 適 宜 、 聯(lián) 合 、 規(guī) 律 、 全 程 、 分 段p強(qiáng) 化 治 療 階 段 INH、 RFP、 PZ

10、A及 SM 3 4個(gè) 月p鞏 固 治 療 階 段 INH、 RFP或 EMB 9 12個(gè) 月 病 案 二 初 步 診 斷 診 斷 依 據(jù) 鑒 別 診 斷 進(jìn) 一 步 檢 查 治 療 初 步 診 斷腎 病 綜 合 征腎 炎 性 診 斷 依 據(jù)p病 因p臨 床 表 現(xiàn)p并 發(fā) 癥p輔 助 檢 查 臨 床 表 現(xiàn)p水 腫 患 兒 四 天 前 無(wú) 明 顯 誘 因 下 出 現(xiàn) 顏 面 部 浮 腫 ， 先是 雙 眼 瞼 ， 漸 發(fā) 展 至 整 個(gè) 顏 面 部 ， 以 雙 眼 瞼 浮 腫為 著 ， 當(dāng) 時(shí) 小 便 如 常 p少 尿 尿 少 一 天 并 發(fā) 癥p感 染p電 解 質(zhì) 紊 亂 、 低 血 容 量

11、鈣 2.02mmol/L p血 栓 形 成p急 性 腎 衰 竭p腎 小 管 功 能 障 礙 輔 助 檢 查p低 白 蛋 白 血 癥 總 蛋 白 39g/l， 白 蛋 白 10g/lp蛋 白 尿 尿 常 規(guī) ： 尿 蛋 白 ， 紅 細(xì) 胞 11.33/HP p高 脂 血 癥 甘 油 三 酯 2.44mmol/L， 總 膽 固 醇 10.71mmol/L 鑒 別 診 斷p繼 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征 、 急 性 腎 小 球 腎 炎p先 天 性 腎 病 綜 合 征p單 純 性 腎 病 綜 合 征 進(jìn) 一 步 檢 查p多 次 復(fù) 查 尿 常 規(guī)p尿 紅 細(xì) 胞 形 態(tài) 分 析p24小 時(shí) 尿 蛋 白

12、 定 量 檢 查p紅 細(xì) 胞 Addis計(jì) 數(shù)p血 清 補(bǔ) 體 測(cè) 定p感 染 指 標(biāo)p系 統(tǒng) 性 疾 病 的 血 清 學(xué) 檢 查p高 凝 狀 態(tài) 和 血 栓 形 成 的 檢 查 p腎 活 檢 繼 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征p非 典 型 的 鏈 球 菌 感 染 后 腎 炎p系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 性 腎 炎p過 敏 性 紫 癜 性 腎 炎p藥 源 性 腎 炎 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) （ 單 純 型 ）p大 量 蛋 白 尿 2周p24h尿 蛋 白 0.05g/kgp血 漿 白 蛋 白 25g/lp膽 固 醇 5.7mmol/lp水 腫p排 除 繼 發(fā) 性 及 先 天 性 腎 病 綜 合 征 診 斷

13、標(biāo) 準(zhǔn) （ 腎 炎 型 ）p腎 小 球 源 性 血 尿p反 復(fù) 或 持 續(xù) 高 血 壓p腎 功 能 不 全p持 續(xù) 低 補(bǔ) 體 血 癥 治 療p休 息p飲 食p防 治 感 染p利 尿p糖 皮 質(zhì) 激 素 p免 疫 抑 制 劑p抗 凝 及 纖 溶 藥 物 療 法p免 疫 調(diào) 節(jié) 劑p血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑p中 醫(yī) 藥 治 療 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療p初 治 病 例 選 用 潑 尼 松 短 程 療 法 ， 中 、 長(zhǎng) 程 療 法p頻 復(fù) 發(fā) 和 激 素 依 賴 性 腎 病 調(diào) 整 劑 量 和 療 程 更 換 激 素 制 劑 甲 基 潑 尼 松 龍 激 素 治 療p激 素 敏

14、 感p激 素 耐 藥p激 素 依 賴 病 案 三 初 步 診 斷 診 斷 依 據(jù) 鑒 別 診 斷 進(jìn) 一 步 檢 查 治 療 病 史p 患 兒 ： 男 ， 8歲 。主 訴 ： 發(fā) 現(xiàn) 心 臟 雜 音 8年 。現(xiàn) 病 史 ： 患 兒 8年 前 出 生 后 不 久 查 體 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 心 臟 雜音 ， 6年 前 逐 漸 出 現(xiàn) 劇 烈 活 動(dòng) 后 心 慌 、 氣 短 、 口 唇發(fā) 青 ， 并 喜 蹲 踞 ， 無(wú) 腹 脹 及 雙 下 肢 水 腫 ， 無(wú) 長(zhǎng) 期發(fā) 熱 史 ， 自 發(fā) 病 以 來(lái) 患 兒 精 神 、 食 納 可 ， 大 小 便正 常 。 體 格 檢 查p T 37 、 P 108次 /

15、分 、 R 22次 /分 、 BP 14/10Kpa、 Wt 20kg， 發(fā) 育 正 常 ， 營(yíng) 養(yǎng) 一 般 ， 神 志 清 ， 精 神可 ， 全 身 皮 膚 粘 膜 無(wú) 黃 染 及 出 血 點(diǎn) ， 淺 表 淋 巴 結(jié)未 觸 及 腫 大 ， 頭 顱 無(wú) 畸 形 ， 口 唇 發(fā) 紺 ， 咽 不 紅 ，扁 桃 體 不 大 ， 雙 肺 呼 吸 音 清 ， 未 聞 及 干 、 濕 性 羅音 。 心 前 區(qū) 稍 隆 起 ， 心 尖 博 動(dòng) 位 于 前 五 肋 間 左 鎖骨 中 線 內(nèi) ， 未 觸 及 震 顫 ， 心 濁 音 界 向 左 擴(kuò) 大 ， 心率 108次 /分 ， 律 齊 ， 胸 骨 左 緣 3

16、、 4肋 間 可 聞 及 級(jí) 噴 射 性 收 縮 期 雜 音 ， P2減 弱 、 腹 軟 ， 杵 狀 指 （ ） ， 雙 下 肢 無(wú) 水 腫 ， 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射未 引 出 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血 常 規(guī) ： WBC 7.3 109/L， N 29.8%， L 61.5%，M 8.7%, RBC 4.66 1012/L Hb 140g/L PLT 232 109/L 超 聲 心 動(dòng) 圖 胸 部 正 位 片 ： 兩 肺 血 略 少 ， 心 影 增 大 ， 以 右 室 為主 。 杵狀指 杵狀指 心 影 增 大 ， 以 右 室 為 主 診 斷p 1、 活 動(dòng) 后 心 慌

17、 ， 氣 短 , 口 唇 發(fā) 青 ， 并 喜 蹲 踞 。2、 胸 骨 左 緣 3、 4肋 間 可 聞 及 級(jí) 噴 射 性 收 縮 期 雜音 ， P2減 弱 。 p 3、 杵 狀 指 。 p 4、 心 動(dòng) 超 聲 確 診 。 p 初 步 診 斷 ： 法 洛 氏 四 聯(lián) 癥 先 天 性 心 臟 畸 形 的 形 成 主 要 在 第 28周 出 生 后 血 循 環(huán) 改 變 病 史 采 集有 無(wú) 青 紫 （ 何 種 情 況 下 出 現(xiàn) ） 及 伴 隨癥 狀 。有 無(wú) 稍 一 活 動(dòng) 出 現(xiàn) 氣 急 。是 否 有 反 復(fù) 發(fā) 生 呼 吸 道 感 染 史 及 生 長(zhǎng)發(fā) 育 落 后 情 況 。母 親 妊 娠

18、期 間 ， 特 別 是 妊 娠 早 期 的 健康 狀 況 ， 呈 患 何 種 疾 病 及 用 藥 情 況 。 體 格 檢 查一 般 發(fā) 育 情 況 、 有 無(wú) 青 紫 、 杵 狀 指 。心 臟 體 征 ：望 ： 心 前 區(qū) 有 無(wú) 隆 起 ， 心 尖 搏 動(dòng) 位 置觸 ： 有 無(wú) 震 顫叩 ： 心 界 有 無(wú) 擴(kuò) 大聽 ： 心 率 、 心 音 、 有 無(wú) 雜 音 （ 性 質(zhì) ）周 圍 血 管 征 輔 助 檢 查心 電 圖 。X線 攝 片 。二 維 超 聲 心 電 圖 。心 導(dǎo) 管 檢 查 。心 血 管 造 影 。 分類 左 向 右 分 流 型（ 潛 伏 青 紫 型 ） 右 向 左 分 流 型（

19、 青 紫 型 ） 無(wú) 分 流 型（ 無(wú) 青 紫 型 ）類型 房 間 隔 缺 損室 間 隔 缺 損動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉 法 洛 四 聯(lián) 癥大 動(dòng) 脈 轉(zhuǎn) 位 肺 動(dòng) 脈 狹 窄主 動(dòng) 脈 縮 窄癥狀 一 般 發(fā) 育 落 后 ， 乏力 ， 活 動(dòng) 后 心 悸 、咳 嗽 、 氣 短 ， 晚 期出 現(xiàn) 肺 動(dòng) 脈 高 壓 時(shí)有 青 紫 發(fā) 育 落 后 ， 乏力 ， 青 紫 （ 吃奶 、 哭 叫 時(shí) 加重 ） ， 蹲 踞 ，可 有 陣 發(fā) 性 昏厥 生 長(zhǎng) 發(fā) 育 多 正 常 ，輕 者 可 無(wú) 癥 狀 ，重 者 活 動(dòng) 心 悸 、氣 短 、 青 紫 房間隔缺損 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥 分

20、 類房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥心臟體征雜音部位第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質(zhì)和響度級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)范圍較小級(jí)粗糙全收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍廣級(jí)連續(xù)機(jī)械樣雜音，向頸部傳導(dǎo)級(jí)噴射性收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍較廣震顫無(wú)有有可有P2亢進(jìn)，分裂固定亢進(jìn)亢進(jìn)減低X線檢查房室增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，心尖上翹呈靴形肺動(dòng)脈段 凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門“舞蹈”有有有無(wú)心電圖不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥大正常，左室或左、右室肥大，左室肥大，左房可肥大右室肥大 治 療 經(jīng) 過 全 麻 低 溫 體 外 循 環(huán) 心 內(nèi) 直 視 下 行 法 洛 四 聯(lián) 癥 根 治術(shù) 。 手 術(shù) 所 見 ： 切 開 心 包 見 心 臟 主 動(dòng) 脈 前 移 ， 右 室 肥大 ， 右 室 流 出 道 可 觸 及 收 縮 期 震 顫 。 縱 形 切 開 右室 流 出 道 見 主 、 肺 動(dòng) 脈 及 肺 動(dòng) 脈 瓣 均 有 狹 窄 ， 室間 隔 缺 損 對(duì) 位 不 良 。 預(yù) 防p 加 強(qiáng) 孕 婦 保 健 ， 避 免 接觸 藥 物 、 輻 射 等 高 危 因素 。p 特 別 是 在 妊 娠 早 期 適量 補(bǔ) 充 葉 酸 ， 積 極 預(yù) 防風(fēng) 疹 、 流 感 等 病 毒 性 疾病 。 救 助 “ 先 心 ” 孤兒 放 飛 “ 心 ” 的希 望