[診斷學(xué)]臨床血液學(xué)檢測(cè)骨髓檢查.ppt

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2019/11/10,1,女性，30歲，子宮肌瘤出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多2年，Hb60g/L，RBC 3×1012/L，MCV80fl，MCH:25pg，MCHC:300g/L。可能診斷是什么??？還需要做哪些檢查？,2019/11/10,2,小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血） 進(jìn)一步檢查： ①網(wǎng)積紅細(xì)胞的計(jì)數(shù) ②血清鐵、血清總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵 蛋白 ③必要時(shí)骨髓穿刺作骨髓涂片檢查（骨髓鐵染色）進(jìn)行確診 ④明確貧血的病因或找到原發(fā)病癥：糞便潛血實(shí)驗(yàn)、尿常規(guī)檢查、血液肝腎功能檢查、生化或免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、胃腸道X線(xiàn)檢查、胃鏡檢查等，以確定造成缺鐵性貧血的病因。,2019/11/10,3,骨 髓 檢 查,Bone –marrow examining,第三節(jié) 血細(xì)胞形態(tài)特征 第五節(jié) 常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征,2019/11/10,4,,骨髓是人體的造血組織，骨髓細(xì)胞是主要發(fā)育過(guò)程中的血細(xì)胞。研究血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的變化，有助于了解骨髓造血功能及其病理變化，因此對(duì)血液病的診斷和治療有十分重要的意義。但必須與其他臨床資料結(jié)合綜合分析，才能作出正確的結(jié)論。,概 述,2019/11/10,5,,普通光學(xué)顯微鏡 位相顯微鏡 熒光顯微鏡 透射及掃描電子顯微鏡,目前研究血細(xì)胞形態(tài)的方法有多種,骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查方法,2019/11/10,6,今重點(diǎn)介紹在光學(xué)顯微鏡下，通過(guò)瑞氏染色法了解血細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)及常見(jiàn)血液病的形態(tài)學(xué)改變，以及細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用做簡(jiǎn)要介紹。,2019/11/10,7,,1、診斷造血系統(tǒng)疾病 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是目前對(duì)造血系統(tǒng)疾病診斷最有價(jià)值的檢查方法，如對(duì)各型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、再障、巨幼貧等均有直接的診斷作用，在疾病的治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)觀察骨髓變化，有利于分析療效和估計(jì)預(yù)后。,2、診斷其它非造血系統(tǒng)疾病 如瘧疾、黑熱病、高雪氏病、尼曼－匹克病、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。,臨 床 應(yīng) 用,2019/11/10,8,,2019/11/10,9,3、凡臨床上遇到原因不明的發(fā)熱、惡病質(zhì)、原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞以及血細(xì)胞單項(xiàng)或多項(xiàng)原因不明的減少或增多，均可作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查幫助診斷。,4、骨髓穿刺雖然創(chuàng)面不大，但血友病患者不宜作此項(xiàng)檢查。,2019/11/10,10,第三節(jié) 血細(xì)胞形態(tài)特征,一、血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)演變的一般規(guī)律（了解） 二、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征 三、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色（熟悉） 四、細(xì)胞免疫分型 五、細(xì)胞遺傳學(xué)分析,2019/11/10,11,2019/11/10,12,一 血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律：,1、細(xì)胞體積：由大變小。但巨核系細(xì)胞體積通常由小變大，早幼粒細(xì)胞較原粒細(xì)胞稍大。形態(tài)變化，巨核細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。 2、細(xì)胞質(zhì)： ①量：由少逐漸增多，但淋巴細(xì)胞變化不大； ②顏色：由深藍(lán)變淺藍(lán)、甚至淡紅，紅細(xì)胞系最終變?yōu)殚偌t色； ③顆粒：從無(wú)顆粒（原始細(xì)胞）到嗜天青顆粒（早幼粒細(xì)胞）到特異性顆粒（中性、嗜酸性、嗜堿性顆粒），但紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)一般無(wú)顆粒。,2019/11/10,13,3、細(xì)胞核： ①大?。河纱笞冃?，由規(guī)則變不規(guī)則，有的分葉，但巨核細(xì)胞核由小變大，紅細(xì)胞系核變小，核形規(guī)則而最終消失。 ②染色質(zhì)：由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榇植诰o密，著色由淺變深。 ③核仁：由有到無(wú)，經(jīng)清晰到模糊到消失。 ④核膜：由不明顯到明顯。 4、核漿比例：由大變小，即由核大質(zhì)少到核小質(zhì)多。巨核細(xì)胞則相反。,2019/11/10,14,三、血細(xì)胞化學(xué)染色,是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)化學(xué)反應(yīng)原理，將骨髓涂片按一定程序染色，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞化學(xué)成分及其變化的一項(xiàng)檢查方法。 各種類(lèi)型血細(xì)胞中的化學(xué)成分、含量及其分布不盡相同，在病理情況下也可發(fā)生改變。 因此細(xì)胞化學(xué)染色有助于了解各種血細(xì)胞的化學(xué)組成及病理生理改變，可用作血細(xì)胞類(lèi)型的鑒別，以及對(duì)某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效觀察、發(fā)病機(jī)制探討等有一定價(jià)值。,2019/11/10,15,（一）過(guò)氧化酶染色（POX） （二）蘇丹黑B染色 （三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP） （四）酸性磷酸酶染色（ACP） （五）氯化醋酸AS-D酚酯酶染色 （六）a—醋酸萘酚酯酶染色（NSE） （七）糖原染色（PAS） （八）鐵染色,2019/11/10,16,（一）過(guò)氧化物酶染色（POX）：,粒細(xì)胞及分化較好的單核細(xì)胞胞漿內(nèi)的POX能分解H2O2，產(chǎn)生新生態(tài)氧使聯(lián)苯胺氧化，與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合成藍(lán)黑色顆粒，定位于酶活性的胞漿內(nèi)。 結(jié)果：粒細(xì)胞(+)； 單核細(xì)胞(±)； 淋巴細(xì)胞(–),2019/11/10,17,臨床意義：主要用于急性白血病類(lèi)型的鑒別診斷。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)。 POX染色對(duì)急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價(jià)值。,,2019/11/10,18,成熟階段中性粒細(xì)胞內(nèi)的AKP在PH9.4-9.6緩沖液中能水解基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉，產(chǎn)生α-萘酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性處。,,,,（三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）：,陽(yáng)性程度： - 胞漿中無(wú)紫黑色顆粒 + 胞漿中有一層棕黑色不透明或局限地方有紫黑色顆粒 ++胞漿中顆粒占胞漿1/2或遍布整個(gè)胞漿，但較疏松 +++胞漿中顆粒占3/4，顆粒染色濃 ++++僅見(jiàn)核影，其余均是黑色,2019/11/10,19,堿性磷酸酶主要分布在成熟階段的中性粒細(xì)胞（分葉核、桿狀核），其他血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕黑色顆粒。血涂片染色后，觀察血片100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，陽(yáng)性反應(yīng)細(xì)胞所占百分率即為陽(yáng)性率；對(duì)所有陽(yáng)性反應(yīng)細(xì)胞逐個(gè)按反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí)，將各級(jí)所占的百分率乘以級(jí)數(shù)，然后相加，即為積分?jǐn)?shù)值。,參考值： 成人陽(yáng)性率：10～40% 積分值40～80分。,2019/11/10,20,AKP積分的計(jì)算,積分：-——0分 舉例：細(xì)胞數(shù) 積分 +——1分 5 5*0——0 ++——2分 5 5*1——5 +++——3分 10 10*2——20 ++++——4分 20 20*3——60 60 60*4——240 —————————— 計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞的陽(yáng)性率和總積分 100個(gè)細(xì)胞 AKP積分總分為325 參考范圍：40~80分,2019/11/10,21,【臨床意義】,病理情況下： 1、急性化膿菌感染時(shí)活性增高，病毒感染時(shí)活性略低或正常。 2、慢粒活性明顯減低，積分常為0。類(lèi)白血病時(shí)活性極度增高。 3、急粒時(shí)積分值減低，急淋時(shí)積分多增高，急單時(shí)正?；驕p低。 4、再障時(shí)活性增高，PNH時(shí)活性減低。 5、其他。,2019/11/10,22,（六）a—醋酸萘酚酯酶染色：,原理： a—醋酸萘酚酯酶又稱(chēng)非特異性酯酶（NSE），能將基質(zhì)液中的a—醋酸萘酚酯水解，產(chǎn)生a—萘酚，再與重氮染料偶聯(lián)，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。 結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)有色沉淀者（灰黑色或棕黑色）為陽(yáng)性反應(yīng)。,2019/11/10,23,同時(shí)結(jié)合氟化鈉抑制試驗(yàn)，對(duì)急單診斷更有價(jià)值。,,單核細(xì)胞內(nèi)含有較多的非特異脂酶，粒細(xì)胞含有少量，淋巴細(xì)胞沒(méi)有。 急單呈強(qiáng)（+）；急粒弱（+）或（-）；急淋（－） 用于急白類(lèi)型的鑒別。,2019/11/10,24,急性單核細(xì)胞白血病骨髓象NSE染色（＋）,急性粒細(xì)胞白血病,+NaF,+NaF,2019/11/10,25,（七）糖原染色（PAS）：,原理： 過(guò)碘酸是一種氧化劑，能使細(xì)胞內(nèi)糖原氧化產(chǎn)生醛基。醛基與Schiff液中的無(wú)色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位于胞質(zhì)內(nèi)。 糖元是細(xì)胞代謝時(shí)能量的來(lái)源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下階段為（+），單核及淋巴細(xì)胞亦有少量，幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性。 結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色者為陽(yáng)性反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)物可呈顆粒狀、小塊狀或彌漫均勻紅色。原始淋巴細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)塊,原始單核細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)呈彌散狀， 糖元染色有助于急性白血病類(lèi)型 。,2019/11/10,26,臨床意義： 紅血病、紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 鑒別診斷：㈠急粒，原粒細(xì)胞呈陰性反應(yīng)或弱陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)為細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色。㈡急淋，原淋或幼淋細(xì)胞常呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀。㈢急單，原單核細(xì)胞大多呈陽(yáng)性反應(yīng)，呈彌漫均勻紅色或細(xì)顆粒狀。,2019/11/10,27,細(xì)胞化學(xué)： 常見(jiàn)白血病細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn) 急淋 急粒 急單 POX - +-+++ - or + PAS +, 塊狀或 - or + - or + 顆粒狀 彌漫淡紅色 彌漫淡紅色 NSE - - or + + 不被NaF抑制 能被NaF抑制 NAP 增加 減少或- 正?；驕p低,,,,2019/11/10,28,（八）鐵染色,原理：人體內(nèi)的鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存于骨髓中的單核-吞噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中發(fā)應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。,2019/11/10,29,正常時(shí),鐵缺乏時(shí),2019/11/10,30,細(xì)胞外鐵 ＋,細(xì)胞外鐵＋＋,細(xì)胞外鐵 ＋＋＋,細(xì)胞外鐵＋＋＋＋,結(jié)果： 細(xì)胞外鐵： 正常骨髓中有一定量的鐵，以含鐵血黃素形式儲(chǔ)存，用以合成血紅蛋白，這種儲(chǔ)存的鐵稱(chēng)細(xì)胞外鐵。 陽(yáng)性反應(yīng)為骨髓小粒上見(jiàn)到淺藍(lán)綠色均勻的無(wú)形物質(zhì)，或呈藍(lán)色或深藍(lán)色的小珠狀、粗顆粒狀或藍(lán)黑色的小塊物質(zhì)。,2019/11/10,31,細(xì)胞內(nèi)鐵： 正常幼紅細(xì)胞的細(xì)胞核周?chē)梢?jiàn)到1-5個(gè)呈藍(lán)色的細(xì)小鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細(xì)胞為鐵粒幼細(xì)胞。如含粗大深染的鐵粒在10個(gè)以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過(guò)核周徑2/3以上者，稱(chēng)為環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。,鐵粒幼紅細(xì)胞的各種形態(tài),環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的各種形態(tài),2019/11/10,32,正常值： 外鐵1＋～2＋。內(nèi)鐵20～90%，平均65%。 臨床意義：①缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵呈“－”。鐵粒幼細(xì)胞百分率15%，甚至為0。②非缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵多增加，常＞3＋～4＋。③鐵粒幼細(xì)胞性貧血：內(nèi)鐵增多，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞百分率＞15%。④骨髓增生異常綜合征中，難治性貧血伴鐵粒幼細(xì)胞增多者，內(nèi)鐵增多，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞百分率＞15% 。,2019/11/10,33,第五節(jié) 常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征,一、貧血 （一）缺鐵性貧血 （二）溶血性貧血 （三）巨幼紅細(xì)胞性貧血 （四）再生障礙性貧血 二、白血病 （一）急性白血病 （二）慢性白血病 三、骨髓異常增生綜合癥（MDS） 四、多發(fā)性骨髓瘤（MM）,2019/11/10,34,正 常 骨 髓 象,1. 增 生 活 躍 2. 粒 紅 比 正 常（2－4/1） 3. 粒 系(約40－60％)、紅 系(約20％)：增 生 良 好、各 階 段 比 例 適 當(dāng)， 細(xì) 胞 形 態(tài) 無(wú) 明 顯 異 常 4. 巨 核 細(xì) 胞: 易見(jiàn)、產(chǎn) 板 巨 多 見(jiàn) 5. 淋 巴（約20％）、單 核（ 約4％） 6.可 見(jiàn) 少 量 非 造 血 細(xì) 胞 7. 無(wú) 特 殊 細(xì) 胞 及 寄 生 蟲(chóng),2019/11/10,35,判斷骨髓增生度,在低倍鏡下觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例，骨髓增生程度通常采用五級(jí)分級(jí)法。 紅細(xì)胞：有核細(xì)胞 病因 增生極度活躍 1：1 白血病 增生明顯活躍 10：1 增生性貧血、白血病 增生活躍 20：1 正常人、某些貧血 增生減低 50：1 再生障礙性貧血（慢性型） 增生極度減低 200：1 再生障礙性貧血（急性型）,2019/11/10,36,,有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 1 ：1,增生極度活躍,2019/11/10,37,,有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 1 ：10,增生明顯活躍,2019/11/10,38,,有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 1 ：20,增生活躍,2019/11/10,39,,有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 1 ：50,增生明顯減低,2019/11/10,40,有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 1 ：200,,增生極度減低,2019/11/10,41,增生極度低下,增生低下,增生極度活躍,增生明顯活躍,增生活躍,2019/11/10,42,一、貧血,貧血：指單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及（或）血細(xì)胞比容低于參考值低限。,2019/11/10,43,（一）按照病因和發(fā)病機(jī)制 造血不良性貧血 、溶血性貧血及失血性貧血,,（二）按照細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn) 大細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、小細(xì)胞及小細(xì)胞低色素性。,（三）按照骨髓增生情況 增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶血性貧血及急性失血性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血為特殊類(lèi)型的增生性貧血。增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。,貧 血 的 分 類(lèi),2019/11/10,44,（一）缺鐵性貧血,缺鐵性貧血是指體內(nèi)賴(lài)以合成血紅蛋白的功能性鐵缺乏引起的一種小細(xì)胞低色素性貪血。 血象： 1、紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，以血紅蛋白減少更明顯。 2、中度以上貧血時(shí)，紅細(xì)胞呈現(xiàn)大小不均，以小者多，中央淺染區(qū)擴(kuò)大。易見(jiàn)有核紅細(xì)胞，染色質(zhì)小體，卡—波氏環(huán)紅細(xì)胞。 3、網(wǎng)織紅細(xì)胞記數(shù)輕度增多或正常。 4、白細(xì)胞記數(shù)和分類(lèi)記數(shù)一般正常。 血小板記數(shù)一般正常。,Iron deficiency anemia(IDA),2019/11/10,45,,,,,,,,,低倍鏡下缺鐵性貧血的紅細(xì)胞形態(tài),高倍鏡下缺鐵性貧血的紅細(xì)胞形態(tài),2019/11/10,46,骨髓象： 1、骨髓增生明顯活躍或活躍。 2、紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，幼紅細(xì)胞30%，粒紅細(xì)胞比例下降。紅系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，貧血嚴(yán)重時(shí)，中幼紅細(xì)胞較晚幼紅細(xì)胞更多。 3、貧血較輕時(shí)，幼紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。中度以上貧血時(shí)，細(xì)胞體積減少，胞質(zhì)量少，著色偏嗜堿性。有時(shí)細(xì)胞邊緣可見(jiàn)不規(guī)則突起，核畸形，晚幼紅細(xì)胞的核固縮呈小而致密的紫黑色“炭核”。成熟紅細(xì)胞形態(tài)的變化同血象。 4、粒細(xì)胞系相對(duì)減少，各階段比例、形態(tài)大致正常。 5、巨核細(xì)胞系正常。,2019/11/10,47,缺鐵性貧血,2019/11/10,48,2019/11/10,49,（二）溶血性貧血,溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損 血象： 1、紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，兩者平行下降。 2、紅細(xì)胞大小不均，易見(jiàn)有核紅細(xì)胞，染色質(zhì)小體，卡—波氏環(huán)、嗜多色性紅細(xì)胞。原因不同，有時(shí)出現(xiàn)球形細(xì)胞、靶細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片。 3、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多，絕對(duì)值84×109/L以上。 4、急性溶血時(shí)白細(xì)胞和血小板記數(shù)增多。 并有中性粒細(xì)胞核左移。,2019/11/10,50,溶血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,2019/11/10,51,骨髓象： 1、骨髓增生明顯活躍或活躍。 2、以紅系增生為主，幼紅細(xì)胞30%，粒紅比降低或倒置。各階段幼紅細(xì)胞增多，以中幼、晚幼紅細(xì)胞增多為主，核分裂型幼紅細(xì)胞多見(jiàn)。成熟紅細(xì)胞同血象。 3、粒系相對(duì)減少，各個(gè)階段比例、形態(tài)大致正常。 4、巨核細(xì)胞、血小板正常。,2019/11/10,52,（三）巨幼紅細(xì)胞性貧血(Megaloblastic anemia),是由于葉酸及（或）維生素B12缺乏使DNA合成障礙所引起的一組貧血。 血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞減少。紅細(xì)胞數(shù)下降明顯。 2、紅細(xì)胞大小不等，易見(jiàn)橢圓形巨紅細(xì)胞，并可見(jiàn)有核紅細(xì)胞，嗜多色性紅細(xì)胞、染色質(zhì)小體，卡—波氏環(huán)、點(diǎn)彩紅細(xì)胞。 3、網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蚵栽黾?。 4、白細(xì)胞正常或輕度減少，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，偶見(jiàn)少數(shù)幼稚巨粒細(xì)胞。 5、血小板計(jì)數(shù)減少，可見(jiàn)巨大血小板。,2019/11/10,53,骨髓象： 1、增生明顯活躍或活躍。 2、紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，幼紅細(xì)胞常在40%～50%、體積大、漿量多，染色質(zhì)疏松出現(xiàn)晚漿幼核、分裂型細(xì)胞多見(jiàn)。成熟紅細(xì)胞同血象。 3、粒系相對(duì)減少，各階段比例正常，體積大。 4、巨核細(xì)胞、血小板大致正常或略增加，細(xì)胞體積大，核分葉過(guò)多。,2019/11/10,54,（四）再生障礙性貧血,是由于多種原因所致骨髓造血干細(xì)胞減少和（或）功能異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板生成減少的一組綜合征。主要表現(xiàn)為貧血、感染和出血。臨床及血液學(xué)特點(diǎn)可分急、慢性。,2019/11/10,55,血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞減少，平行下降。 2、白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，出現(xiàn)核右移。 3、血小板減少。 4、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少，絕對(duì)值15×109/L。 5、紅細(xì)胞形態(tài)正常。,2019/11/10,56,骨髓象： 1、骨髓增生低下或極度低下。 2、紅、粒兩系細(xì)胞減少。紅細(xì)胞同血象。 3、淋巴相對(duì)增多，可達(dá)80%以上。 4、粒/紅正常。 5、巨核細(xì)胞、血小板減少。 6、非造血細(xì)胞（漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞）增多。,2019/11/10,57,2019/11/10,58,急性再障多部位骨髓增生重度減低，粒系、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。,2019/11/10,59,慢性再障多部位骨髓增生減低，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，可見(jiàn)脂肪增多。粒系、紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對(duì)增多。多數(shù)骨髓小粒空虛。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。,2019/11/10,60,白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類(lèi)血細(xì)胞過(guò)度增生，并可浸潤(rùn)和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細(xì)胞質(zhì)和量的異常。臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。,,Leukemia,二、白 血 病,2019/11/10,61,2019/11/10,62,,急性白血?。翰〕潭?6個(gè)月，主要為分化差的原始細(xì)胞。,Leukemia,根據(jù)其白細(xì)胞增生類(lèi)型不同而分為粒、淋、單、紅白血病、巨核細(xì)胞白血病。,按FAB協(xié)作組提出分為兩大類(lèi)ALL與ANLL，ANLL又分為M0、M1-M7型 ，ALL又分L1、L2、L3三種亞型。,白血病根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性,2019/11/10,63,1. 急性白血病 血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞中度或重度減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。 2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞增多者，多數(shù)在10～50×109／L之間，超過(guò)100×109／L少見(jiàn)，也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或減少。分類(lèi)計(jì)數(shù)，表現(xiàn)為粒、淋或單核中的某一系細(xì)胞大量增殖，大部分為中間型幼稚細(xì)胞，少數(shù)為成熟細(xì)胞。周?chē)技坝字杉?xì)胞也可極少或缺如。 3、血小板減少。,2019/11/10,64,骨髓象： 1、骨髓增生明顯活躍或極度活躍。 2、以某種白血病細(xì)胞異常增多，以原始加幼稚細(xì)胞增多≥30%有核細(xì)胞。 3、其他系統(tǒng)細(xì)胞受抑制。 4、分裂型、退化細(xì)胞增多。急淋可見(jiàn)到籃細(xì)胞，急粒急單可見(jiàn)到Auer小體，急性紅白血病可見(jiàn)到幼紅細(xì)胞巨幼樣變。 5、巨核細(xì)胞、血小板減少。 6、紅細(xì)胞同血象。,2019/11/10,65,ALL分3個(gè)亞型： L1型：以小細(xì)胞為主，大小較一致。 L2型：以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。 L3型：以大細(xì)胞為主，大小較一致。,2019/11/10,66,,以小細(xì)胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無(wú)核仁或有1~2個(gè)小核仁。胞質(zhì)量少。,Leukemia,急性淋巴細(xì)胞性白血病-L1型 ALL-L1,2019/11/10,67,ALL- L1,2019/11/10,68,,以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小不均。 核形不規(guī)則 ，常見(jiàn)凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。,Leukemia,急性淋巴細(xì)胞性白血病-L2型 ALL-L2,2019/11/10,69,ALL-L2,2019/11/10,70,Leukemia,,以大細(xì)胞為主，細(xì)胞較一致。 胞質(zhì)中有大量空泡，余同ALL-L2,急性淋巴細(xì)胞性白血病-L3型 ALL-L3,2019/11/10,71,2019/11/10,72,ALL-L3,2019/11/10,73,,2019/11/10,74,ALL(L1,L2,L3),2019/11/10,75,AML分7個(gè)亞型： M0型：微小分化型急性髓細(xì)胞白血病 M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病 M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病 M5型：急性單核細(xì)胞白血病 M6型：急性紅白血病 M7型：急性巨核細(xì)胞白血病,2019/11/10,76,急性粒細(xì)胞白血病未分化型,2019/11/10,77,急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,2019/11/10,78,急性早幼粒細(xì)胞白血病,2019/11/10,79,2019/11/10,80,,Leukemia,,M3骨髓象,早幼粒細(xì)胞,,,多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞≥30%NEC ,顆粒粗大,常有成束的Auer小體,急性白血病,2019/11/10,81,急性粒-單核細(xì)胞白血病骨髓象POX染色,2019/11/10,82,2019/11/10,83,Leukemia,M5a骨髓象,,,,,原始單核細(xì)胞,,幼稚單核細(xì)胞,急性白血病,2019/11/10,84,2019/11/10,85,2019/11/10,86,2019/11/10,87,急性巨核細(xì)胞白血病血象,2019/11/10,88,Leukemia,2. 慢性白血病 骨髓和血液中主要是成熟或接近成熟的異常細(xì)胞。根據(jù)血細(xì)胞增殖的類(lèi)型又分為慢粒、慢淋。國(guó)內(nèi)以慢粒白血病多見(jiàn)。,2019/11/10,89,（1）慢性粒細(xì)胞白血病,血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞早期正常或輕度下降，隨病情發(fā)展貧血逐漸加重，為正細(xì)胞正色素性貧血。貧血較重時(shí)易見(jiàn)有核紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞。 2、白細(xì)胞顯著增多，中性粒細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。 3、血小板早期增多或正常，加速期及急變期，血小板可進(jìn)行性下降。,2019/11/10,90,骨髓象： 1、骨髓增生極度活躍。 2、以粒細(xì)胞系增生為主，各階段細(xì)胞均增多，以中幼粒細(xì)胞以下階段增多更明顯。嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。 3、幼紅細(xì)胞增生受抑制。 4、巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。 5、紅細(xì)胞同血象。,2019/11/10,91,,Leukemia,慢粒白血病骨髓象,,,嗜酸中幼粒,,,,,嗜堿桿狀粒,慢粒白血病,2019/11/10,92,Leukemia,慢粒白血病血象,慢粒白血病,2019/11/10,93,（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病,血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞減少。 2、白細(xì)胞數(shù)增高，淋巴細(xì)胞增多，以小淋巴細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞減少。有時(shí)可見(jiàn)少量幼淋巴細(xì)胞和原淋巴細(xì)胞。 3、血小板晚期下降。,2019/11/10,94,骨髓象： 1、骨髓增生極度活躍或明顯活躍。 2、以淋巴系增生為主，以小淋巴細(xì)胞為主。 3、粒、紅系增生均受抑制。粒：紅比正常。 5、晚期巨核細(xì)胞減少。,2019/11/10,95,三、骨髓異常增生綜合癥（MDS）,MDS是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，出現(xiàn)病態(tài)造血。 分五型： 1、難治性貧血（RA）。 2、難治性貧血伴鐵粒幼細(xì)胞增多（RA-S）。 3、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB） 4、慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML） 5、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-轉(zhuǎn)化型（RAEB-T）,2019/11/10,96,血象： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞不同程度減少，多為正常細(xì)胞正常色素性貧血。 2、白細(xì)胞正?；驕p少，中性粒細(xì)胞形態(tài)異常、分葉過(guò)多，可有單核細(xì)胞增多。 3、血小板計(jì)數(shù)正常或減少，可見(jiàn)巨大、畸形血小板。 4、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。 5、易見(jiàn)有核紅細(xì)胞，嗜多色，點(diǎn)彩紅細(xì)胞，幼稚粒細(xì)胞。 骨髓象： 1、骨髓增生明顯活躍。 2、以紅系細(xì)胞增生為主，幼紅細(xì)胞30～50%，幼紅細(xì)胞多有形態(tài)異常，可見(jiàn)畸形、分葉狀核，巨幼樣變等。 3、粒系正?；驕p少。 4、粒：紅比倒置。 5、巨核細(xì)胞、血小板正常，形態(tài)畸形。 6、紅細(xì)胞同血象。,2019/11/10,97,2019/11/10,98,2019/11/10,99,2019/11/10,100,【學(xué)習(xí)目標(biāo)】,一、了解血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的形態(tài)演變規(guī)律。 二、掌握正常骨髓象特點(diǎn)及常見(jiàn)的血液病血象和骨髓象特點(diǎn)。 三、熟悉常用的細(xì)胞化學(xué)染色法及其在急性白血病鑒別診斷中的臨床意義。熟悉急性白血病FAB分型。,2019/11/10,101,思 考 題,骨髓增生度分級(jí)及臨床意義 正常粒:紅比值 過(guò)氧化物酶染色對(duì)于鑒別哪兩種白血病意義最大 鐵染色的臨床意義 缺鐵性貧血、溶血性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血的血象和骨髓象 急性白血病血象和骨髓象 慢性粒細(xì)胞性白血病血象和骨髓象,2019/11/10,102,骨髓增生明顯減低見(jiàn)于？,A.急性失血 B.溶血性貧血 C.急性粒細(xì)胞白血病 D.再生障礙性貧血 E.慢性粒細(xì)胞白血病,自測(cè)題,2019/11/10,103,骨髓增生極度活躍見(jiàn)于？,A.缺鐵性貧血 B.巨幼細(xì)胞性貧血 C.溶血性貧血 D.急性粒細(xì)胞白血病 E.失血性貧血,2019/11/10,104,下列哪種疾病不應(yīng)做骨髓穿刺？,A.急性粒細(xì)胞白血病 B.巨幼細(xì)胞性貧血 C.急性淋巴細(xì)胞白血病 D.血友病 E.再生障礙性貧血,2019/11/10,105,糖原染色強(qiáng)陽(yáng)性主要見(jiàn)于？,A.急性淋巴細(xì)胞白血病 B.急性單核細(xì)胞白血病 C.組織細(xì)胞性淋巴瘤 D.紅白血病 E.急性粒細(xì)胞白血病,2019/11/10,106,男,28歲,因發(fā)熱、乏力，皮膚出血點(diǎn)就診，化驗(yàn)結(jié)果：WBC20×109/L，分類(lèi)原始細(xì)胞80%，POX染色強(qiáng)陽(yáng)性，最可能的診斷是？,A.急性粒細(xì)胞白血病 B.急性單核細(xì)胞白血病 C.急性淋巴細(xì)胞白血病 D.慢性粒細(xì)胞白血病 E.慢性淋巴細(xì)胞白血病,2019/11/10,107,堿性磷酸酶染色明顯減低見(jiàn)于？,A.急性化膿性感染 B.病毒感染 C.再生障礙性貧血 D.慢性粒細(xì)胞白血病 E.類(lèi)白血病反應(yīng),2019/11/10,108,骨髓中淋巴細(xì)胞相對(duì)增多見(jiàn)于？,A.再生障礙性貧血 B.惡性淋巴瘤 C.慢性淋巴細(xì)胞白血病 D.病毒感染 E.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療后,2019/11/10,109,溶血性貧血骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，下列哪項(xiàng)是正確的？,A.增生減低 B.粒紅比值增高 C.紅系增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主 D.網(wǎng)織紅細(xì)胞減少 E.紅細(xì)胞、血紅蛋白均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。,