醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響與對策探析

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1、醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響與對策探析 醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響與對策探析 2019/06/13 摘要：醫(yī)學(xué)是與人類生命和健康息息相關(guān)的科學(xué)，是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的重要組成部分，是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。雖然我國醫(yī)學(xué)教育模式在不斷進(jìn)行探索和改革，但由于目前醫(yī)療體制和高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，許多醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量受到了各種因素的影響。通過對臨床帶教教師以及臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查，找出臨床實(shí)習(xí)教學(xué)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)存在的問題，總結(jié)影響臨床實(shí)

2、習(xí)質(zhì)量的因素并提出合理化建議，從而提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)質(zhì)量；現(xiàn)狀調(diào)查 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實(shí)際結(jié)合的過程，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要階段，對學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師具有舉足輕重的作用和影響［１］，因此，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的高低，是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［２］?；卺t(yī)生醫(yī)療任務(wù)重、學(xué)生實(shí)習(xí)期間面臨考研、就業(yè)壓力等多種原因［３］，我國許多醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)效果欠佳，且目前國內(nèi)尚缺乏一套系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評價體系［４］，故強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，找出影響實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量與效果的因素，切實(shí)

3、提高醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育工作者面臨和亟待解決的問題。本文從臨床教學(xué)工作的落實(shí)者———臨床帶教教師和臨床教學(xué)活動的對象———實(shí)習(xí)生兩方面出發(fā)，對教師和實(shí)習(xí)生制定了調(diào)查問卷，找出影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的相關(guān)因素并提出相應(yīng)的對策來保障臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。 １研究方法 教師調(diào)查問卷：調(diào)查對象為近幾年承擔(dān)貴州省某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)工作的附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教教師，對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)、工作情況十分了解。共分為三個部分２９個問題，用電子調(diào)查問卷的方式，共回收有效問卷３４６份。學(xué)生調(diào)查問卷：對貴州省某醫(yī)學(xué)院校２０１３級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷：調(diào)查對象為

4、已在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)過大部分科室，完成２０１７實(shí)習(xí)年度總時間一半以上，并且熟悉醫(yī)院及科室的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理及運(yùn)行等情況的實(shí)習(xí)學(xué)生。共分為四個部分３３個問題，用電子調(diào)查問卷的方式，共回收有效問卷５９１份。收回的數(shù)據(jù)使用ＳＰＳＳ２２．０軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，采用頻次分析和描述性分析。 ２臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響因素分析 ２．１教師教學(xué)情況調(diào)查 通過對教師基本信息進(jìn)行調(diào)查，從樣本的年齡、學(xué)歷、工作時間、職稱的數(shù)據(jù)分析來看，承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的教師隊伍主要由本科及研究生學(xué)歷的人員組成，大部分為工作時間較短、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對較少的年輕教師，且職稱多為初級的住院醫(yī)師和中級的主治

5、醫(yī)師。由表１臨床診療工作壓力分布情況可知，臨床診療工作壓力分布按頻次由高到低排序依次為：臨床診療工作壓力比較大，頻次１６９次，有效百分比４８．８％；臨床工作壓力非常大，頻次１３２次，有效百分比３８．２％；臨床工作壓力一般，頻次３９次，有效百分比為１１．３％；臨床工作壓力不大，頻次６次，有效百分比為１．７％。臨床帶教教師感到壓力非常大和比較大的累積百分比為８７％，即絕大部分教師感到臨床診療工作的壓力大。針對感覺到臨床診療工作有壓力的教師進(jìn)行了壓力來源的調(diào)查，根據(jù)表２臨床診療工作壓力來源分布情況可見，按工作壓力來源頻次由高到低排序，臨床工作量大的頻次最高，為２８７次，響應(yīng)百分比為２１．１％；認(rèn)為工

6、作責(zé)任大的頻次第二，為２７３次，響應(yīng)百分比為２０．１％；醫(yī)患關(guān)系緊張頻次第三，為２３３次，響應(yīng)百分比為１７．２％；之后依次為科研、職稱的晉升、自己能支配的時間較少、身體吃不消、自身現(xiàn)有的知識和技能無法滿足工作要求、其他原因。由表３教師所在的單位對臨床帶教教師的補(bǔ)貼或獎勵情況可知，按頻次順序來看，教師所在單位對臨床帶教教師的補(bǔ)貼或獎勵有，但較少的頻次最高，為２１７次，有效百分比為６２．７％；無獎勵或補(bǔ)貼的頻次第二，為１１４次，有效百分比為３２．９％；補(bǔ)貼或獎勵有，且較豐富的頻次第三，為１２次，有效百分比為３．５％；補(bǔ)貼或獎勵有且非常豐厚的頻次最低，只有３次，有效百分比僅為０．９％。上述數(shù)據(jù)表明，

7、６２．７％的教師認(rèn)為單位對臨床帶教的補(bǔ)貼或獎勵較少，甚至有３２．９％的教師所在單位沒有對臨床帶教進(jìn)行任何的補(bǔ)貼和獎勵，臨床醫(yī)生在工作任務(wù)重、壓力大的情況下承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，單位給予的教學(xué)激勵與獎勵不足，且與臨床收入相比相差甚遠(yuǎn)，難免影響教師帶教積極性。由表４教師熟悉《某醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)大綱》內(nèi)容分布情況可知，按頻次順序來看，比較熟悉《某醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)大綱》中要求學(xué)生掌握、熟悉的內(nèi)容頻次最高，為２２２次，有效百分比為６４．２％；不熟悉實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容的頻次第二，頻次為６４次，有效百分比為１８．５％；非常熟悉實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容的頻次第三，為６０次，有效百分比為１７．３％。由此數(shù)據(jù)反映出部分臨床帶教教師

8、對學(xué)校實(shí)習(xí)大綱的內(nèi)容了解不足，在實(shí)際帶教中不能很好地按照學(xué)校大綱要求進(jìn)行，學(xué)校的實(shí)習(xí)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)得不到有效執(zhí)行，教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)得不到統(tǒng)一。由表５《某醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)大綱》教師在臨床帶教過程中講解內(nèi)容的分布情況可知，按頻次順序來看，教師在臨床帶教過程中的講解內(nèi)容以臨床常見病、多發(fā)病為主的頻次最高，為３３１次，響應(yīng)百分比為２７．６％；根據(jù)教材內(nèi)容講解的頻次第二，為２０６次，響應(yīng)百分比為１７．２％；根據(jù)結(jié)合病人的情況進(jìn)行講解的頻次第三，為１８３次，響應(yīng)百分比為１５．３％；之后依次為某醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)大綱、自己熟悉的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、臨床罕見病或疑難雜癥、其他?！赌翅t(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)大綱》是根據(jù)學(xué)校的培養(yǎng)方

9、案和教學(xué)大綱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求及臨床實(shí)際情況而研究編制的，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容主要集中在臨床常見病、多發(fā)病這部分內(nèi)容，而對于實(shí)習(xí)大綱中要求熟悉、掌握、了解的其他部分內(nèi)容講解較少。 ２．２學(xué)生實(shí)習(xí)情況調(diào)查 由表６實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床操作（如胸穿、腹穿、腰穿等）機(jī)會分布情況可知，按頻次順序來看，實(shí)習(xí)生進(jìn)行胸穿等臨床操作機(jī)會較少的頻次最高，為３６５次，有效百分比為６１．８％；實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床操作機(jī)會較多的頻次第二，為１０５次，有效百分比為１７．８％；實(shí)習(xí)生沒有胸穿等臨床操作機(jī)會的頻次第三，為１０２次，有效百分比為１７．３％；操作機(jī)會非常多的頻次為１９次，排最

10、后。上述數(shù)據(jù)表明，大部分學(xué)生在實(shí)習(xí)期間進(jìn)行臨床相關(guān)操作的機(jī)會較少。由表７實(shí)習(xí)期間備戰(zhàn)研究生入學(xué)考試對實(shí)習(xí)的影響程度可知，按頻次順序來看，實(shí)習(xí)期間參加研究生考試對實(shí)習(xí)影響較大的頻次最高，為２４４次，有效百分比為４１．３％；影響非常大的頻次第二，為１５５次，有效百分比為２６．２％；影響較少的頻次第三，為１４２次，有效百分比為２４％；沒有影響的頻次為５０次，有效百分比為８．５％。上述數(shù)據(jù)表明，實(shí)習(xí)期間備戰(zhàn)研究生入學(xué)考試對實(shí)習(xí)影響非常大和較大的累計百分比為６７．５％，由于備戰(zhàn)考研的時間與實(shí)習(xí)的時間重合，在同一時間內(nèi)既要實(shí)習(xí)，又要復(fù)習(xí)考研，學(xué)生學(xué)習(xí)的時間和精力有限，這二者之間的沖突不可避免地影響到學(xué)生實(shí)

11、習(xí)的質(zhì)量。問卷對學(xué)生認(rèn)為影響其實(shí)習(xí)效果的因素進(jìn)行了調(diào)查，從表８影響實(shí)習(xí)效果的分布情況可知，按頻次順序來看，學(xué)生動手、操作機(jī)會的多少影響實(shí)習(xí)效果的頻次最高（５２２次），響應(yīng)百分比１２．９％，個案百分比８８．３％（即８８．３％的實(shí)習(xí)生選擇動手、操作機(jī)會的多少是影響實(shí)習(xí)效果的主要原因之一）；其次為醫(yī)院對臨床教學(xué)的重視程度（頻次為４９７次），響應(yīng)百分比１２．３％，個案百分比８４．１％；之后依次為帶教教師對臨床教學(xué)的重視程度、帶教教師的教學(xué)能力、醫(yī)院的管理模式、學(xué)校實(shí)習(xí)安排及管理模式、醫(yī)院的級別和規(guī)模、實(shí)習(xí)期間參加考研、患者的配合程度、學(xué)校實(shí)習(xí)考核制度、自身興趣、實(shí)習(xí)很辛苦、參加招聘會、其他。

12、 ２．３臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響因素分析 通過對教師、學(xué)生的基本信息、臨床工作和帶教以及各醫(yī)院臨床教學(xué)的開展及運(yùn)行情況的調(diào)查，進(jìn)一步了解了各附屬、教學(xué)醫(yī)院臨床帶教教師的工作現(xiàn)狀，在對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整理和分析后，找出了臨床教學(xué)管理及臨床教學(xué)實(shí)施過程中存在的問題，整理出影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素主要有以下幾個方面：①臨床工作壓力大。實(shí)習(xí)帶教教師為臨床一線工作者，既是臨床醫(yī)務(wù)工作者，又是臨床實(shí)習(xí)帶教教師，如今各大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生醫(yī)療任務(wù)重，工作壓力大，導(dǎo)致醫(yī)生長期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)，很難有足夠的時間和精力對學(xué)生臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行悉心指導(dǎo)，教師教授的內(nèi)容較少，學(xué)生學(xué)到的知識和掌握的臨床技能有限，

13、教師“重臨床、輕教學(xué)”現(xiàn)象較為普遍。②投身教育與投入臨床工作所獲的收益、獎勵相比差距較大。雖然各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育，但是在市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)和社會效益的力度大大超過了教育［５］。與此同時，臨床醫(yī)生本來就醫(yī)療任務(wù)重、工作壓力大，而且從事教育工作的薪酬與從事醫(yī)療工作相比相差很多，許多教師對臨床教學(xué)工作缺乏積極性，甚至推辭教學(xué)工作，導(dǎo)致教學(xué)工作很難有效開展［６］。③臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的教師隊伍主要由本科及研究生學(xué)歷的人員組成，大部分為工作時間較短、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對較少的年輕教師，且職稱多為初級的住院醫(yī)師和中級的主治醫(yī)師，有些甚至尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，導(dǎo)致真正夠水平、懂教學(xué)的教師難以滿足

14、實(shí)習(xí)的需求。④學(xué)校實(shí)習(xí)大綱未得到有效的執(zhí)行。實(shí)習(xí)醫(yī)院同時接納來自不同院校、不同層次、不同要求的實(shí)習(xí)生，各高校實(shí)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，帶教教師不熟悉學(xué)校實(shí)習(xí)大綱的內(nèi)容，索性用自己的標(biāo)準(zhǔn)替代學(xué)校的實(shí)習(xí)大綱標(biāo)準(zhǔn)，對不同層次的實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的教學(xué)和管理，導(dǎo)致學(xué)校實(shí)習(xí)教學(xué)大綱得不到有效地執(zhí)行，學(xué)生實(shí)習(xí)效果得不到有力的保障。⑤醫(yī)院教學(xué)管理的規(guī)章制度和考核、獎勵機(jī)制不完善。有些醫(yī)院給予的臨床教學(xué)的獎勵、補(bǔ)貼較少，醫(yī)生投入教學(xué)與臨床所獲的收益相比差距較大，教師教學(xué)積極性不高。同時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對教學(xué)的重視程度以及科學(xué)、系統(tǒng)的教學(xué)管理規(guī)章制度等教學(xué)工作環(huán)境，對教師的帶教意識及帶教積極性也有一定程度的影響。⑥學(xué)生動手、操

15、作機(jī)會較少。在有些實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生較多的醫(yī)院，或者遇到帶教意識不強(qiáng)、不放手讓學(xué)生進(jìn)行操作的教師，得到動手和操作的機(jī)會很少，在臨床中實(shí)習(xí)和診療過程中找不到存在感，也體會不到治病救人的使命感和成就感，使學(xué)生實(shí)習(xí)變成了見習(xí)、跑腿和打雜，在一定程度上影響了實(shí)習(xí)的積極性。⑦由于近年來各大高校的不斷擴(kuò)招，以及醫(yī)學(xué)生就業(yè)門檻的提高，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科學(xué)生在實(shí)習(xí)期間面臨著考研與就業(yè)的雙重壓力，許多學(xué)生在剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后參加各種考研輔導(dǎo)班和畢業(yè)招聘會，把時間和精力放在備戰(zhàn)研究生入學(xué)考試上，對實(shí)習(xí)力不從心，實(shí)習(xí)質(zhì)量也難免受到影響。 ３提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的對策 ３．１加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)

16、管理，完善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 完善實(shí)習(xí)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，修訂實(shí)習(xí)大綱，保障臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的全面性。組織開展畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱的修訂工作，遵循與時俱進(jìn)、行業(yè)準(zhǔn)入、繼承創(chuàng)新三大原則，根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)方案、原實(shí)習(xí)大綱以及以行業(yè)準(zhǔn)入考試大綱、本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)等依據(jù)進(jìn)行修訂，進(jìn)一步明確實(shí)習(xí)內(nèi)容、操作標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)、成績評定標(biāo)準(zhǔn)。 ３．２建立臨床教學(xué)基地評估體系及淘汰機(jī)制 推行臨床教學(xué)基地評估，建立教學(xué)基地淘汰體系。制定相關(guān)臨床教學(xué)基地考核評估辦法，定期對醫(yī)院的基本條件、教學(xué)管理、臨床教學(xué)實(shí)施等幾方面進(jìn)行檢查和評估，同時結(jié)合學(xué)生的反饋意見、綜合理論考試成績、專業(yè)技能比賽、畢業(yè)考試

17、（含綜合理論考試）、對臨床教學(xué)的重視程度、與學(xué)校的配合支持程度等進(jìn)行考察和分析，將考核檢查結(jié)果進(jìn)行排名、公示，在表彰獎勵整體教學(xué)質(zhì)量較好的醫(yī)院的同時，通過反饋問題所在，幫助排名靠后的醫(yī)院進(jìn)行限期內(nèi)的整改及達(dá)標(biāo)，以此通過定期對各臨床教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行評估，在各醫(yī)院、各科室之間建立相應(yīng)的競爭機(jī)制，逐步形成實(shí)習(xí)基地淘汰機(jī)制。 ３．３完善臨床帶教教師激勵及考評機(jī)制 建立健全教師激勵及表彰機(jī)制。在教師隊伍的建設(shè)過程中，以需求層次理論作為指導(dǎo)，滿足教師低層次的需要，不斷激發(fā)教師內(nèi)部尊重和自我實(shí)現(xiàn)的高級需要，充分挖掘教師的潛能，實(shí)現(xiàn)教師的自我價值，對建設(shè)一支高水平、高質(zhì)量的教師隊伍

18、有著積極的促進(jìn)作用?？s小臨床工作與教學(xué)工作之間的待遇差異。帶教教師的薪酬與從事醫(yī)療工作相比相差很多，在醫(yī)療任務(wù)繁重、工作壓力大的情況下，許多教師對教學(xué)工作的重視程度不高，教學(xué)活動開展不認(rèn)真，導(dǎo)致教學(xué)工作很難高效的開展。建議提高經(jīng)濟(jì)待遇，減小臨床工作與教學(xué)工作之間的待遇差距，激發(fā)教師帶教積極性。加強(qiáng)教師培訓(xùn)，提高教師教學(xué)水平。開展臨床教學(xué)基地骨干師資培訓(xùn)、注重青年教師的培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，提升臨床教學(xué)基地帶教老師的能力和水平，促進(jìn)教學(xué)互助與交流，分享成功經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)的教學(xué)理念，促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)過程的“同質(zhì)化”，加強(qiáng)學(xué)校與醫(yī)院雙方的交流，提升雙方的凝聚力，對保障和提高各臨床教學(xué)基地的實(shí)習(xí)效果與教學(xué)質(zhì)量起

19、到了積極的推動作用。 ３．４建立健全教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，引入臨床實(shí)習(xí)督導(dǎo)機(jī)制 修訂臨床實(shí)習(xí)管理規(guī)章制度，更新臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。積極探索教學(xué)督導(dǎo)工作的新思路和新方法，進(jìn)一步建立健全“學(xué)校、二級院系、教學(xué)基地、實(shí)習(xí)科室”四級實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行模式，試行多側(cè)面、多環(huán)節(jié)、多形式的督導(dǎo)，將校級督導(dǎo)范圍擴(kuò)大到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，對臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)施全方面的監(jiān)控，有效引導(dǎo)和促進(jìn)臨床帶教教師重視教學(xué)，促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量全面提高。同時，積極探索出一套科學(xué)、合理的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)督體系。 ３．５完善實(shí)習(xí)生的監(jiān)管、考勤制度

20、 制定實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況月報表，由實(shí)習(xí)生所在的院系輔導(dǎo)員進(jìn)行填寫，通過定期與實(shí)習(xí)生組長及醫(yī)院教學(xué)管理部門的聯(lián)系，掌握分散在省內(nèi)外各實(shí)習(xí)生的考勤情況、工作及生活情況，每個月下旬將學(xué)生考勤等相關(guān)情況如實(shí)記錄在月報表中，交給學(xué)校教務(wù)處實(shí)習(xí)管理科，以利于學(xué)校掌握各院系學(xué)生的考勤及實(shí)習(xí)生的綜合情況。修訂《某醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)實(shí)習(xí)考核手冊》，完善臨床實(shí)習(xí)生考核及評價體系，制定各科室出科理論考核及技能考核的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，更新臨床實(shí)習(xí)成績評分體系及量化表，減少教師評分的主觀性、隨意性。 參考文獻(xiàn)： ［１］高卉，白育庭，萬敬枝，等．影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的因素及對策［Ｊ］．醫(yī)學(xué)教育探索，２

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