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1、內(nèi)鏡檢查報告的書寫
一、內(nèi)鏡檢查報告書寫總則
(一)內(nèi)鏡報告是醫(yī)生對檢查的小結(jié),是病人的重要醫(yī)療檔案,在治療中有重要作用,因而檢查者必須認真負責(zé)書寫。
(二)報告包括病變描述、內(nèi)鏡下的檢查(如活檢、染色等)及檢查結(jié)論三個部分,一時不能下結(jié)論的病變可書寫“病可疑”或待病理報告后再行填寫,但應(yīng)將可能的結(jié)果告知病人及經(jīng)管醫(yī)師。
(三)報告應(yīng)客觀、真實記錄內(nèi)鏡所見,沒有觀察到的部位不應(yīng)杜撰,對沒有內(nèi)鏡資格證書醫(yī)師書寫的報告應(yīng)有上級醫(yī)師的簽名。
(四)對內(nèi)鏡檢查結(jié)果,一方面要尊重病人對疾病的知情權(quán),另則應(yīng)當(dāng)注意保護性醫(yī)療制度,不便于告訴病人的病情,應(yīng)如實告訴其委托人。
(五)報告書寫字跡
2、清楚,術(shù)語規(guī)范,不得私自涂改,報告簽字后生效。
二、內(nèi)鏡檢查報告的格式
(一)手寫式
1.表格式:即按解剖部位,寫上可能發(fā)生的病變,檢查結(jié)束后,醫(yī)生在表格上打圈或打鉤,此類報告醫(yī)生書寫方便,但過于簡單,千篇一律,缺乏個性化。
2.描寫式:即對內(nèi)鏡所見,按解剖部位用規(guī)范語言進行描述,最后書寫結(jié)論。
(二)電腦打印式
先制作電腦軟件(即基本模塊),對共同部份,可以直接粘貼,不必每一字均需書寫;對個性化部分可以書寫補充,此類報告可圖文并茂,便于貯存與統(tǒng)計。但對資料管理應(yīng)注意有備份,防止病毒侵襲,釀成文件失落、資料丟失后果。
三、各類內(nèi)鏡報告書寫的要求
(一)上消化道內(nèi)鏡
3、
1.應(yīng)分別描述食管、胃與十二指腸部位的內(nèi)鏡所見,不得遺漏,若由于病變等原因,未檢查到的部位應(yīng)予說明原因或補救措施(如復(fù)查內(nèi)鏡或作胃腸鋇劑檢查等)。
2.要正確描述病變的部位,應(yīng)以解剖標(biāo)志為準,賁門部、胃角、小彎等,除食管病變可用距門齒幾厘米外,其它部位不得用數(shù)字來描述病變的部位。
3.對每一個病變,應(yīng)描寫其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變,對凹陷性病變應(yīng)注意周圍黏膜的變化。
4.對性質(zhì)已確定的病變,如潰瘍、腫瘤等,應(yīng)給予分類與分級。
5.若作活檢、染色等檢查,應(yīng)在報告中予以說明。
(二)內(nèi)鏡下介入治療報告
1.病變的部位、大小、分期、分級。
2.所使有的器械:型號、術(shù)前準備藥品與劑量。
3.操作過程:記錄所用器械功率指標(biāo)(如W)等。
4.治療是否達到如期之目的。
5.有否即時并發(fā)癥(如出血、穿孔等)。