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1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 心外科 2011.6.9. 主動(dòng)脈夾層的概念 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液, 從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中 膜,使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸 方向擴(kuò)展,從而造成主動(dòng)脈真、假 兩腔分離的一種病理改變 。 一、病 因 高血壓和主動(dòng)脈中層疾病是 發(fā)生主動(dòng)脈夾層瘤的最主要因素。 (一)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化:高血壓 動(dòng)脈壁長(zhǎng) 期處于應(yīng)急狀態(tài), 彈力纖維發(fā)生囊性變性或 壞死 夾層形成。 (二)結(jié)締組織?。厚R凡綜合征患者,因結(jié)締組織 病變,主動(dòng)脈壁變薄易于受損,可較早促使升 主動(dòng)脈夾層發(fā)生。 (三)妊娠:常在妊娠 7 9個(gè)月發(fā)病,可能與妊娠 高血壓綜合征
2、主動(dòng)脈中層壞死有關(guān)。 一、病 因(續(xù)) (四)先天性心臟?。? (五)損傷:嚴(yán)重外傷可引起主動(dòng)脈峽部撕 裂, 14%的患者發(fā)病與重體力運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 左心導(dǎo)管檢查或體外循環(huán)插管技術(shù),及 主動(dòng)脈阻斷等醫(yī)源性損傷,也可引起改 病。 (六)罕見原因:梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。另 有些藥物和食物對(duì)結(jié)締組織具有毒性作 用,如甜豆中含有氨基乙基氰化物等, 可使主動(dòng)脈中層囊性變性。 二、病理生理改變 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩 可分為急性和慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤。發(fā) 病在 2周內(nèi)稱為急性?shī)A層動(dòng)脈瘤; 無急性病史或發(fā)病超過 2周以上者 屬于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤。 二、病理生
3、理改變(續(xù)) (一)急性病變的特征:主動(dòng)脈中膜因血流沖 擊引起進(jìn)行性分離。 真腔(主動(dòng)脈真正的內(nèi)腔) 瓣片(內(nèi) 膜撕裂口) 假腔 (中膜內(nèi)形成的壁間腔隙 )。 (二)慢性期特征:主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤 的形成,組織學(xué)可見主動(dòng)脈中膜呈退行性改變, 彈力纖維減少、撕裂和平滑肌細(xì)胞減少等保護(hù)。 可見纖維性改變。 二、病理生理改變(續(xù)) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí),血液(高壓) 撕裂口 中層(中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂 血腫 壓力增大) 內(nèi)膜撕裂 撕 裂口增大。 撕裂口多發(fā)生于主動(dòng)脈壓力最強(qiáng)的 部位,即升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈 起始端
4、,在左鎖骨下動(dòng)脈開口下方 2- 5cm處。 三、分 型 (一) De Bakey分型: 1955年 DeBakey將其分為 3型。 I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部,剝 離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈可達(dá)髂動(dòng)脈,其 中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng) 脈者。 II型內(nèi)膜撕裂口同 I型而剝離血腫只限于 升主動(dòng)脈和弓部。 III型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn) 側(cè),又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將 III 型分為 IIIa和 IIIb. 三、分 型(續(xù)) (二) Miller等根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng) 脈瘤分為 Stanfor
5、d A、 B兩型 A型包括 DeBekay I、 II型及破口 位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者; B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部 而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。 四、臨床表現(xiàn) (一)疼痛: 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥 狀,約發(fā)生于 90%的患者。疼痛呈撕裂或 刀割樣,難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安, 焦慮、恐懼和瀕死感覺,且為持續(xù)性,鎮(zhèn) 痛藥物難以緩解。急性期約有 1/3的病人 出現(xiàn)面色蒼白,大汗淋漓、四肢皮膚濕冷, 脈搏快弱和呼吸急促等休克樣的表現(xiàn)。 四、臨床表現(xiàn)(續(xù)) (二)心臟表現(xiàn):當(dāng) DeBekay I、 II型夾 層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí),出現(xiàn)主動(dòng)脈
6、瓣區(qū) 的舒張期雜音,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易 發(fā)生急性左心衰竭,出現(xiàn)心率快,呼吸困 難等。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急 性心肌缺血或心肌梗死,夾層剝離破入心 包時(shí)可迅速發(fā)生心包填塞,導(dǎo)致猝死。 (三)高血壓: 四、臨床表現(xiàn)(續(xù)) (四)臟器和肢體缺血的表現(xiàn): 1.當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng) 脈阻塞現(xiàn)象,可出現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng) 脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等,嚴(yán)重者可發(fā)生肢體 缺血壞死。 2.夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈, 可引起腦供血不足,甚至于昏迷、偏 癱等。 四、臨床表現(xiàn)(續(xù)) 3.降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng) 脈可影響脊髓供血引起截癱。 4.累及腹腔臟器分支則可引起
7、 肝供血不足,肝功受損,類急腹癥 表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎 性高血壓等。 四、臨床表現(xiàn)(續(xù)) (五)破裂癥狀: 瘤體破裂 心包 心包填塞: (心音遙遠(yuǎn)、雙側(cè)頸靜脈怒張、 CVP升高、奇脈、脈壓差縮小等)。 瘤體破裂 胸膜腔 胸腔積液: (患者肋間隙飽滿,叩診呈實(shí)音, 聽診呼吸音減弱,胸腔穿刺抽出血液 等)。 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。 部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白 細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增加, 尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性,出現(xiàn) 管型及大量紅細(xì)胞。 六、輔助檢查 (一)超聲心動(dòng)圖: 該檢查是目前臨床上 開展較多的無創(chuàng)性檢查,能夠顯示出瘤
8、體 的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖( TEE)診斷主動(dòng)脈 夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的 診斷, TEE的敏感性可以高達(dá) 78.3% 98%, 特異性為 63% 96%.但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤 的敏感性則大為降低,僅為 40%左右。 TEE 可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血 栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等,并可 見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。 六、輔助檢查(續(xù)) (二) X線 : 胸部 X線平片后前位和 側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者 在胸主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn) 或片狀鈣化陰影,并在透視下顯示擴(kuò) 張性搏動(dòng)。 (三) CT: CT檢查能顯示
9、瘤體的部 位、大小及范圍。 (四)核磁共振:該檢查是目前快 速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。 六、輔助檢查(續(xù)) (五)血管造影: 通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng) 脈瘤。如果是夾層動(dòng)脈瘤,真假腔內(nèi) 血流存在差別,因而可以通過顯影劑 濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。如果心電圖提 示病變可能累及冠脈造成心肌供血不 足,可以考慮同時(shí)實(shí)施冠脈造影。 七、治 療 (一)非手術(shù)治療: 1鎮(zhèn)痛:哌替啶或嗎啡 2控制血壓:應(yīng)用硝酸甘油或硝 普鈉等藥物是收縮壓將至 100-130mmHg, 平均動(dòng)脈壓為 (60-70mmHg,維持心、 腦、腎正常器官所允許的最低水平。
10、 3.降低左心室收縮力與收縮率: 應(yīng)用 -受體阻滯劑:普萘洛爾(心得 安),美托洛爾等。 七、治 療 (二)手術(shù)治療 (三)介入治療包括: 1.介入開窗和內(nèi)支架植入。 2.帶膜內(nèi)支架隔絕。 八、護(hù) 理 (一)術(shù)前護(hù)理 ( 1)對(duì)主動(dòng)脈劈裂危險(xiǎn)性很大或已發(fā) 生劈裂的患者,需要進(jìn)行急診手術(shù)。在嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)和藥物治療下,行必要的術(shù)前檢查 后,迅速將病人送至手術(shù)室急診手術(shù)。對(duì) 擇期手術(shù)的主動(dòng)脈夾層病人,可在降壓治 療的同時(shí),按血管外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。 ( 2)心理指導(dǎo):使病人減輕焦慮、恐 懼情緒,使之有安全感,積極配合手術(shù)。 八、護(hù) 理(續(xù)) (
11、3)行為指導(dǎo):絕對(duì)臥床休息,避免情緒激 動(dòng),防止夾層破裂。保證充足睡眠,控制血壓。 術(shù)前戒煙兩周以上,戒酒,以減少呼吸道分泌物。 ( 4)飲食護(hù)理:多食蔬菜水果雜糧,少食動(dòng) 物脂肪及膽固醇含量多的食物,保持大便通暢。 ( 5)用藥:遵醫(yī)囑服用降壓藥,有利于血壓 穩(wěn)定,避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果。 八、護(hù) 理(續(xù)) (二)術(shù)后護(hù)理 1、執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2、體位與活動(dòng):取平臥位, 麻醉清醒后取半臥位。術(shù)后臥床一 周,以防止吻合口破裂出血,一周 后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。盡量避 免左側(cè)臥位,以壓迫人工血管。 八、護(hù) 理(續(xù)) 3、病情
12、觀察 患肢血運(yùn):觀察患側(cè)肢端皮膚的顏色、 溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷有無血栓形成。 傷口情況:觀察傷口有無滲血情況。 尿量:尿量在 30ml/h以上時(shí),證明病人 循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好 。 八、護(hù) 理(續(xù)) 4、引流管護(hù)理: 觀察胸腔引流管的顏色、量、 性質(zhì)及引流通暢情況,如術(shù)后 2 3天,引流量 10ml/kg、任何一小時(shí) 500ml、兩小時(shí)內(nèi)達(dá) 400ml,都提示有 出血的指征??刂蒲獕涸?90 120mmHg/50 80mmHg,以保證組織灌 注,皮膚溫度正常,以尿量為準(zhǔn),維 持在 30ml/h,避免血壓過低造成灌注 不足。 八、護(hù) 理(續(xù))
13、 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:臨床表現(xiàn)為蘇 醒遲緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、 昏迷等。仔細(xì)觀察瞳孔是否等大、等 圓,對(duì)光反射如何等,清醒后要記錄 清醒時(shí)間和程度,注意有無腦缺氧癥 狀、認(rèn)知能力和精神狀態(tài) 。 八、護(hù) 理(續(xù)) (3)感染:術(shù)后抗生素應(yīng)用的原則 是廣譜、聯(lián)合、大劑量、短療程。對(duì) 有發(fā)熱的病人做血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試 驗(yàn),及時(shí)更換敏感抗生素。 (4)血栓和栓塞:遵醫(yī)囑術(shù)后給予 抗凝治療,并注意觀察病人是否出現(xiàn) 皮下出血等不良反應(yīng)。 八、護(hù) 理(續(xù)) 7、主要護(hù)理問題 ( 1) 焦慮、恐懼:與擔(dān)心疾病及手術(shù) 預(yù)后有關(guān); ( 2) 有體液不足的
14、危險(xiǎn):與夾層破裂 引起大出血致血容量降低有關(guān); ( 3) 疼痛:與主動(dòng)脈壁中層撕裂有關(guān); ( 4) 潛在并發(fā)癥: 出血、神經(jīng)系統(tǒng) 疾患、感染、血栓和栓塞。 九、出院指導(dǎo) 復(fù)查指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 行為指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 九、出院指導(dǎo) ( 1)行為指導(dǎo):教會(huì)病人家屬 測(cè)量血壓、監(jiān)測(cè)血壓變化的正常方 法。 ( 2)飲食指導(dǎo):食用高蛋白營(yíng) 養(yǎng)食品,對(duì)伴有糖尿病和高血脂的 病人,應(yīng)給予低膽固醇、低脂肪及 低糖飲食,保持大便通暢。 九、出院指導(dǎo)(續(xù)) ( 3)用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑正確服 用抗高血壓、降血糖和抗凝藥物 ( 4)復(fù)查指導(dǎo):服用抗凝藥者 定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間,調(diào)整藥物 用量,出院后的第一年內(nèi)每 3個(gè)月、 第二年內(nèi)每 6個(gè)月、第三年后每一 年都要行 CT檢查。