昆明市醫(yī)療保險政策培訓(職工基本政策).ppt

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1、昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 政策培訓 昆明市醫(yī)療保險中心 2012年 昆明 第一部分 社會保障基本概念 什么社會是保險 什么是社會保障 社會保險特征及作用 什么是社會保障？ 社會保障是社會化機器生產的產物，它是指國和社會 對全體公民實行各種保障和福利制度的總稱。 19世紀上半葉英國社會保障亊業(yè)萌芽，保障制度誕生， 20世紀年代，美國正式制定了社會保障為主要內涵的社 會保障法， 40年代英國學者貝弗里奇設計的一套 “ 從搖 籃到墳墓 ” 的社會保障，幾十年來，這項亊業(yè)有了很大發(fā) 展，世界上已有本質區(qū)別 100多個國家和地區(qū)，先后推出 了社會保障制度。一個

2、比較完善的社會保障制度出現(xiàn)在世 界舞臺。從基本的分類看，社會保障主要包括社會保險、 社會救濟、社會福利和 社會互助 四大內容，而 社會保險 則 因其享受的對象固定而廣泛、金融巨大、支付時間最長， 因此是整個社會保障體系中最重要、最主要、最基本的內 容。也是世界難題。 什么是社會保險？ 社會保險是 國家和社會 通過立法，采取 強制性 手段 對國民收入進行再分配，并集中形成社會消 費共同基金，對由于年老、疾病、傷殘、失業(yè)、 死亡以及其他災難等的發(fā)生導致生活出現(xiàn)困難的 社會成員，給予 物質性社會援助 ，以 保證其最低 生活需要或基本生活需要 的一系列有組織的措施、 制度和事業(yè)。

3、 社會保險 社會互助 社會救助 社會福利 優(yōu)撫安置 我國社會保障體系 克服貧困， 保障最低 生活 養(yǎng)老保險 醫(yī)療保險 失業(yè)保險 生育保險 工傷保險 城市低保 社會保險的特征 保障性 福利性 強制性 普遍性 社會保險的作用 一、 社會保險制度對社會安定具有重要作用。 二、 社會保險制度是提高社會勞動生產率，促 進經濟發(fā)展的重要條件。 三、社會保險制度是勞動力再生產的必要條件， 它有效的保障了勞動力再生產的順利進行。 社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別 一、屬性不同 社會保險通過國家立法強制執(zhí)行

4、，具有非盈利性質。 商業(yè)保險是國家經濟活動的一個方面，通過自愿原則，簽訂 契約來實現(xiàn)。具有以盈利為目的的性質。 二、對象作用不同 社會保險對象是勞動者及其供養(yǎng)親屬。保障勞動者基本 生活，有利于維護社會公平。 商業(yè)保險以自然人為保險對象。給予當事者一定經濟補 償，不具有維護社會公平的作用。 三、 權利和義務的關系不同 社會保險是建立在勞動關系上的，必須履行勞動 義務，才能享受權利。 商業(yè)保險建立在商業(yè)契約關系上。任何自然人只 要簽訂協(xié)議，繳納保險費，就能享受賠償?shù)臋嗬? 四、待遇水平不同 社會保險以國家規(guī)定待遇為標準；商業(yè)保險是以 繳納費額多少為標準一次性補

5、償。 五、管理體制不同 社會保險以政府主管勞動部門為主體，財政按規(guī) 定給與補償?shù)牧x務。 商業(yè)保險是由保險公司（企業(yè)）為主經營，是一 種經營合同。發(fā)生虧損時，財政不予補貼。 六、 立法范疇不同 社會保險屬于勞動立法。 商業(yè)保險屬于經濟立法。 社會保險與商業(yè)保險的共同點： 維護社會穩(wěn)定。 醫(yī)療保障的三張網 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 三、新型農村合作醫(yī)療 目前都由人社部門管理 第二部分 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策 城鎮(zhèn)

6、職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī) 藥衛(wèi)生體制改革的總體目標 : 用比較低 廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務 ,努 力滿足人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。 醫(yī)療保險制度改革的目的 醫(yī)療保險制度是通過立法，強制性地由單位和個 人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人 因疾病需獲得必需的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保 險機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險 制度。醫(yī)療保險制度改革的目的是改革現(xiàn)行公費 醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，合理配置和充分利用醫(yī) 療資源、減少浪費，以低廉的費用，獲得較好的 醫(yī)療服務。 制定 暫行規(guī)定 的有關法律、法規(guī)依據(jù) 1、 國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的 決定

7、 (國發(fā) 1998 44號 ) 一九九八年十二 月二十四日 2、國務院頒布 社會保險費征繳暫行條例 3、 云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 (云 南省人民政府令第 86號 ) 一九九九年八月二十七 日 4、 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 (昆 明市政府令第 23號 ) 二 000年十二月二十一日 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須堅持五項原則 1、堅持基本醫(yī)療保險的水平與本地區(qū)生產力發(fā)展水 平相適應的原則。 2、堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療 保險，實行屬地管理的原則。 3、堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同 負擔的原則。 4、堅持以收定支的

8、原則。 5、堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結 合的原則。 暫行規(guī)定 的適用范圍和對象 1、機關、事業(yè)單位及其職工。 2、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企 業(yè)、私營 企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。 3、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 4、境外企業(yè)駐昆代表機構及其中方職工。 5、依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險單位中符合國 家規(guī)定的退休人員。 6、靈活就業(yè)人員（繳費另有政策，待遇享受與單 位職工一致） 醫(yī)療保險基金的核定 基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌 基金和基本醫(yī)療保險個人帳戶構成，基本 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用 。個人帳戶

9、主要用于支付符合規(guī)定的門診 醫(yī)療費用及個人承擔的部分住院醫(yī)療費。 一、基本醫(yī)療保險基金的構成 單位應繳基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)計部門規(guī)定的 工資總額為繳費基數(shù)進行核定；在職職工以個人 工資收入為繳費基數(shù)核定，職工個人工資收入超 過上年度昆明地區(qū)職工平均工資 300以上的， 以 300作為繳費基數(shù)；低于 60的，以 60作 為繳費基數(shù)。 目前執(zhí)行的是 2010 年度的昆明地區(qū)職工平均 工資 2790.58元 /月。（每年 7月至次年 6月執(zhí)行同 一個昆明地區(qū)職工平均工資） 重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費單位應繳按上年度職工平 均工資為繳費基數(shù)，個人每月 1元。 二、醫(yī)療保險繳費基

10、數(shù)如何確定 1、基本醫(yī)療保險啟動金 僅單位繳納 2、基本醫(yī)療保險費 單位和在職職工繳納 3、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費 單位、在職職工、退休人員均需繳納 三、參保單位及個人應繳納的醫(yī)療保險費 按上年度單位工資總額與養(yǎng)老金總額之和的 1%繳納 , 其中 40%計入統(tǒng)籌基金 ,60%采取按人數(shù) 平均分配的原則計入個人帳戶。 啟動金僅在用人單位參保的第一個月一次性 繳納，此后新增人員單位不再繳納啟動金，其個 人帳戶也不計入啟動金。 1、基本醫(yī)療保險啟動金 醫(yī)療保險基金的核定 2、基本醫(yī)療保險費 單位按職工繳費 基數(shù)總額的 10%繳 納 劃入個人 帳戶 剩余部

11、分 劃入統(tǒng)籌 金 35歲以下計 1.5% 35到 50歲以下歲計 2% 50歲至退休計 2.5% 退休人員計 4.5% 個人按其繳費基數(shù)的 2%繳納，并全部劃入個人帳戶。 退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，其個人帳戶按其上年度月平均養(yǎng)老金 的 4.5%劃入。 在 職 人 員 3、重特病醫(yī)療保險費 單位按上年度社會平均工資的 0.6%進行 繳納。 2790.58元 /月 /人 0.6% 16.74元 / 月 /人 個人（含退休人員）按每人每月 1元繳納 。 例 1：某參保人員，其身份為：在職，年齡 52歲， 月工資 2000元，則劃入其個人帳戶中的金額為： 啟

12、動金：（單位年繳費工資總額 +年養(yǎng)老金總額） 1% 60%/ 總人數(shù)（單位啟動第一個月劃入） 基本醫(yī)療保險金： 2000 （ 2%+2.5%） =90元（按 月劃入） 例 2：某參保人員，退休，退休金 2000元，則劃入 其個人帳戶中的金額為： 啟動金： (單位年繳費工資總額 1% 60%)/ 總人 數(shù) （單位啟動第一個月劃入） 基本醫(yī)療保險金： 2000 4.5%=90元（按月劃入） 基本醫(yī)療保險個人帳戶 一、個人帳戶的資金和利息歸個人所有，可 以結轉和繼承。參保人員死亡時，個人帳戶結余 資金有合法繼承人繼承；沒有合法繼承人的，劃 入統(tǒng)籌基金，注銷其個人帳戶。

13、 二、參保人員工作調動、勞動關系轉移時， 應辦理基本醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)。同統(tǒng)籌地轉 移只需辦理停保再續(xù)保即可，跨統(tǒng)籌地轉入目前 只能在省內進行，只轉移繳費年限，個人帳戶可 進行清退。 基本醫(yī)療保險個人帳戶 三、個人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療，超 支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是： 1、門診醫(yī)療費； 2、購買符合 基本醫(yī)療保險藥品目錄 規(guī)定的 藥費； 3、統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療費； 4、統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下 由個人按比例承擔的住院醫(yī)療費。 5、按規(guī)定由個人支付的其他醫(yī)藥費。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 一、基本醫(yī)療

14、保險統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1、住院醫(yī)療費； 2、門診搶救醫(yī)藥費； 3、按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費用。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 二、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用： （ 1）基本醫(yī)療保險診療項目范圍內規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。 （ 2）超出基本醫(yī)療保險藥品目錄，服務設施范圍的醫(yī)療費。 （ 3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、 集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費。 （ 4）醫(yī)療保險 IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后 24小時內所發(fā)生的醫(yī) 療費。 （ 5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員）期 間所發(fā)生的醫(yī)療費用由派出單位按有關規(guī)定自行開支。 （

15、 6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二 天起的一切醫(yī)療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生 的醫(yī)療費。 （ 7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費 、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。 （ 8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費以及超過規(guī)定的 審批結算時限才報批的醫(yī)藥費。 （ 9）未經昆明市有關部門批準的醫(yī)療機構自定的診療項目、自 配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費。 （ 10）實行政府指導價的醫(yī)療服務，超過最高醫(yī)療服務基準價 浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內的藥品超 過最高零售價格的藥品費。 （ 11）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的

16、醫(yī)藥費。 三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準 統(tǒng)籌基金的起付標準，就是通常所說的統(tǒng)籌 基金給付的“門檻費”，指統(tǒng)籌基金在支付參保 職工住院醫(yī)療費之前，由參保人員按規(guī)定需先用 個人帳戶或現(xiàn)金支付的費用?！伴T檻費”不是參 保人額外承擔的費用，而是其相關醫(yī)療費用的一 部分?！伴T檻費”以下的住院費用由個人全額承 擔，“門檻費”以上的住院費用統(tǒng)籌基金與個人 共同承擔，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。 統(tǒng)籌基金的起付標準一般為昆明地區(qū)上年度 職工平均工資的 8%。目前執(zhí)行的是： 參保人在一個統(tǒng)籌年度內第一次在三級醫(yī)療機 構住院的起付標準為 880元，二級為 300元，一級 及以下城區(qū)

17、 100元。 參保人在一個統(tǒng)籌年度內第二次住院的，起付 標準按所住醫(yī)院起付標準的 30%執(zhí)行。（即三級 264元，二級 100元，一級 33元 ） 參保人在一個統(tǒng)籌年度內發(fā)生第三次（含第三 次）以上住院的，不再支付起標準費用。 凡年滿 70周歲以上（含 70周歲）參加我市城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，因病住院時， 個人自付的醫(yī)療保險住院“起付標準”降低 50% 。 四、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的最高限額是：在一 個自然年度內，參保人的住院費用 (包括允許基本 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用 )中在扣除 自費、個人先負擔費用、起

18、付標準后，累計達到 上年度昆明地區(qū)職工平均工資的 4倍。 (目前執(zhí)行 的是 5.9萬元） 五、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌 概念：重特病不是病種的概念，而是一個金額的 概念。是用于支付個人在一年內所發(fā)生的超過基 本醫(yī)療保險最高支付限額（ 5.9萬元）以上的一種 大額醫(yī)療費統(tǒng)籌。重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額 為 15萬元。是基本醫(yī)療保險的延伸，參加了基本 醫(yī)療保險的單位和個人必須參加重特病醫(yī)療統(tǒng)籌 。 具體待遇：重特病發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī) 療費，（先剔除全自費、搶救藥品先自付 40%、 200元以上的一次性醫(yī)用材料費和人工器官購置 費個人先自付部分），剩余總費用按個人自付 10%，重特病

19、醫(yī)療統(tǒng)籌支付 90%進行結算。 六、享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的條件 1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2、按規(guī)定及時、足額繳納了醫(yī)療保險費。 參保單位累計兩個月欠費的，自第三個月起暫停 享受醫(yī)療保險待遇。參保單位只有足額補繳所有 欠費后，方可恢復享受醫(yī)療保險待遇，但對于停 保期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 繳費與保險狀態(tài)關系圖 繳費情況 個人帳戶 一月 二月 三月 四月 五月 統(tǒng)籌待遇 六月 正常 欠費 停止待遇 醫(yī)療保險待遇 第三部分 一、醫(yī)療費用分類 醫(yī)療費用 門診 住院 門診搶救 普通門診 特殊慢性病門診 門診特檢 特殊疾病門診

20、 二、門診費用結算 （一）普通門診：個人卡支付或現(xiàn)金支付 （二）門診特檢：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 70%，個人 自付 30% （三）門診搶救：按住院費用結算 對門診搶救的參保人，符合住院標準的，可直接收治 入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費可與 住院醫(yī)療費一同結算。 （四）特殊慢性病 1、 病種和范圍 （ 1）精神病 (2)癲癇 (3)帕金森氏病（震顫麻痹 ） （ 4）冠心病 （ 5）支氣管擴張（支氣管哮喘） （ 6）肺心病 （ 7）慢性心力衰竭 （ 8） 腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、腦萎縮）

21、 （ 9）糖尿病 （ 10）肝硬化 （ 11）老年性前列腺增生（ II、 III） （ 12）慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥） （ 13）需要臨床治療的肺結核 （ 14）慢性活動性肝炎 （ 15）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 （ 16）類風濕關節(jié)炎 （ 17）甲狀腺機能亢進、減退 2、費用結算 門診發(fā)生的相關病種藥品費用按云醫(yī)保 200263號文的規(guī)定進行結算，即超過起付標準 ，符合基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品費（不包 括檢查、治療、化驗），不分甲、乙類藥品，不 分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付 80%，個人自付 20%

22、。一年內收取一次起付線 ,共 計 550元，統(tǒng)籌基金支付限額為 2000元?；純蓚€ 病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為 3000元。 （四）特殊慢性病 例： 某特殊慢性病患者，在門診發(fā)生了一筆醫(yī)療費用， 共計 1000元，其中，自費藥品 15元，乙類藥品 350元，特殊檢查 150元，普通治療 20元，其中，個人自付多少？統(tǒng)籌基金支付多 少？ 分析如下：特殊檢查、普通治療、自費藥品屬自付部分， 統(tǒng)籌基金不予支付，此外，自付起付線共計 550元，進入基本 醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，不分甲類、乙類藥品，自付 20%，統(tǒng)籌基金支付 80%。 1、統(tǒng)籌金不予支付部分： 15+150+

23、20=185元 3、統(tǒng)籌支付部分： (1000-185-550) 80%=212元 2、起付線： 550元 4、個人支付總計： 185 +550 +265 20%=788元 (五 ) 特殊疾病 1、病種和范圍 （ 1） 慢性腎功能衰竭 （ 門診透析治療 ） 。 （ 2） 惡性腫瘤 （ 門診放 、 化療 ） 。 （ 3） 器官移植抗排異治療 。 （ 4） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 。 （ 5） 再生障礙性貧血 。 2、費用結算 按基本醫(yī)療保險住院的有關規(guī)定結算。按甲、乙類藥 品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級的不同 結算 一年內發(fā)生連續(xù)性的特殊疾病門

24、診（無住院），視為 多次住院處理，須付足兩次起付標準。 如一年內同時發(fā)生住院、特殊疾病門診費用，例如： 先住院、后進行特殊疾病門診，或先進行特殊疾病門診、 后住院，都視為兩次住院，收取兩次起付線。 1、首次申辦 參保人首次申辦 “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 時， 須提供如下資料： (1) 近兩年內有關的門診病例，有住院史者還需提供出 院小結； (2) 檢查、化驗報告單（原件及復印件）； (3) 醫(yī)院病情診斷證明； (4) 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診審 批表 (2份） ； (5) 身份證； (6) 社會保障卡； (7)

25、 3張半寸免冠像片（黑白、彩色）。 (六 )“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申辦 2、復審換證 分資格復審換證和病情復查換證兩種方式進行。資 格復審以書面資料審核為主，病情復查按統(tǒng)一標準、統(tǒng)一 定點的原則進行。 (1)資格復審 特殊疾病、精神病、半年內有 “ 特殊慢性病 ” 住院史的、 高齡（年滿 75歲以上）、行動不便癱瘓在床、異地安置的 “ 兩特病 ” 參保人員進行資格復審換證，可暫不進行病情 復查。 參保單位組織填寫昆明市基本醫(yī)療保險 “ 兩特病 ” 資格復審換證申報表 ，并將其近兩年的檢查資料及服藥 記錄（門診病歷原件）報所屬醫(yī)保經辦機構。 (2) 病情復查

26、 除上述資格復審換證人員外的其他“特殊慢性病”參 保人員進行病情復查換證，參保單位將 昆明市基本醫(yī)療 保險“特殊慢性病”病情復查換證申報表 報所屬醫(yī)保經 辦機構。 病情復查換證人員應在規(guī)定時間內到指定復查醫(yī)療機 構進行病情復查，并將檢查化驗單、總檢報告、 昆明市 基本醫(yī)療保險病情復查登記表 及近兩年的檢查資料、服 藥記錄（門診病歷原件）交由單位報所屬醫(yī)保經辦機構。 逾期沒有參加復審復查換證者按自動放棄待遇資格、停止 待遇處理，特殊情況可在規(guī)定時間內統(tǒng)一安排一次復查。 1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”實行定點醫(yī)療，凡經醫(yī) 療保險經辦機構批準的“特殊慢性病”、“特殊疾病”參

27、 保人，按照就近就醫(yī)的原則，自主選擇 1-2家定點醫(yī)療機 構作為今后的就診醫(yī)院。其中特殊疾病患者須選擇二級及 其以上定點醫(yī)院就診。 2、就醫(yī)時，需持“特殊慢性病、“特殊疾病”就診證 、醫(yī)療保險 IC卡、 昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診 病歷手冊 。 3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受 特殊病 、慢性病用藥范圍 的限制，不同的病種有不同的用藥范 圍，超出用藥范圍的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支 付。 (七 ) “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診 管理 住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。 (一 ) 個人承擔部分 1、全自費：超出基本醫(yī)療保險三個目錄以外

28、的藥品、診療 項目、服務設施； 2、先自付：使用乙類藥品 ,個人先自付 3%，進行特殊檢查， 特殊治療，個人先自付 10%；使用 200元以上的一次性醫(yī) 用材料和置換安裝工人器官購置費，國產個人先自付 10% ，進口 20%；搶救時使用超醫(yī)保范圍用藥的，個人先自付 40%； 3、起付標準：三級 880元，二級 300元，一級 100元； 4、起付標準以上需由個人根據(jù)醫(yī)療機構級別、個人身份狀 態(tài)按一定比例承擔的費用 三、住院費用結算 (二 )基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔部分 基本醫(yī)療 是指在 “ 三個 ” 目錄（藥品、診 療項目、服務設施）范圍內的醫(yī)療服務，所發(fā)生 的費用由基本醫(yī)

29、療保險基金支付。 第一個目錄 基本醫(yī)療保險藥品目錄 基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證參保職工臨床治療必須的， 納入基本醫(yī)療保險支付范圍，是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的方式 。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。 “ 甲類目錄 ” 的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類 藥品中價格低的藥品。這類藥品按基本醫(yī)療保險的支付標準支付費 用。 “ 甲類目錄 ” 由國家統(tǒng)一制定，各地不得調整。 “ 乙類目錄 ” 的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品 中比甲類目錄藥品的價格略高的藥品。這類藥品先由參保職工自付 一定的比例（ 3%）的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，

30、 并按基本醫(yī)療保險的支付標準支付費用。 “ 乙類目錄 ” 由國家制定 ，各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)當?shù)亟洕剑t(yī)療需求和用藥習慣 ，適當進行調整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的 “ 乙類目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%。 急救、搶救期間所需藥品的使用可適當放寬范圍。昆明市執(zhí)行的 政策是急救、搶救及特殊適應癥使用超目錄外的藥品個人先自付 40%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定進行結算。 哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍？ 1、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品。 2、部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類。 3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。 4、各類藥品中的

31、果味制劑、口服泡騰劑。 5、血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救 除外）。 6、勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他 藥品。 第二個目錄 基本醫(yī)療保險診療項目 基本醫(yī)療保險診療項目是指 符合以下條件的各 種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材 料進行的診斷、治療項目： 1、臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項 目； 2、由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的基本醫(yī)療服 務范圍內的診療項目； 3、由物價部門制定了收費標準的診療項目。 基本醫(yī)療保險診療項目包括三部分內容： 一是基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目；

32、 二是基本醫(yī)療保險部分支付的診療項目； 三是納入基本醫(yī)療保險支付范圍并按照費用支付的有關規(guī) 定支付的診療項目。 昆明市醫(yī)療保險支付診療項目標準執(zhí)行的是 云南省非營 利性醫(yī)療服務價格 。超出 服務價格 的診療項目報省 發(fā)展計劃委員會、省衛(wèi)生廳批準 一、 基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目 （一）服務項目類 1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等； 2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價 費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務費。 （二）非疾病治療項目類 1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

33、 2、各種減肥、增胖、增高項目； 3、各種健康體檢； 4、各種預防、保健性的診療項目； 5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 （三）診療設備及醫(yī)用材料類 1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、電子束 CT、眼科準分子 激光治療儀等大形醫(yī)療設備進性的檢查、治療項目； 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具； 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； 4、各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 （四）治療項目類 1、各種器官或組織移植的器官源或組織源； 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他 器官或組織移植； 3、

34、近視眼矯形術； 4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項 目。 （五）其他 1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目； 2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 二、基本醫(yī)療保險支付部分診療項目 （一）診療設備及醫(yī)用材料類 1、應用 X 射線計算機體層攝影裝置（ CT）、立體定向放 射裝置（ r 刀）、（ X 刀）、心臟及血管造影 X射線機（含 數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（ MRI）、單電子發(fā)射電 子計算機掃描裝置（ SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速 器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目； 2、體外震波碎石與高壓氧治療； 3

35、、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內置 換器官、體內置放材料； 4、各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 （二）治療項目類 1、血液透析、腹膜透析； 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 ； 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中 子 治療項 目。 （三）各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療 儀器與設備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。 第三個目錄 ----- 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指 由定點醫(yī)療機構提供的 ，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服 務設施。 一、基

36、本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療服務設施費用主要包 括： 1、住院普通床位費及門診搶救留觀床位費。（對已包含在兩 項住院床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電 等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也 不得再向參保患者單獨收費）。 2、兩項住院床位費支付標準按云南省物價部門規(guī)定的標準支 付，超過支付標準的床位費，醫(yī)療保險基金不予支付。（ 20元、 30元） 二、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和 服務設施費用包括： 1、就（轉）診交通費、急救車費； 2、空調費、電視費、電話費、電爐費、電冰 箱費、食品保溫箱費及損壞公物賠償費； 3、陪

37、護費、護工費、洗理費、門診煎藥費； 4、膳食費； 5、文娛活動費以及其他特需生活服務費。 醫(yī)院 級別 起付標準以上 至封頂線之間 的自付比例 起付標準以上 至封頂線之間 的統(tǒng)籌基金支付付比例 在職人員 一級 9% 91% 二級 12% 88% 三級 15% 85% 退休人員 一級 5% 95% 二級 8% 92% 三級 11% 89% 住院醫(yī)療費個人與統(tǒng)籌支付比例表 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用 結算示意圖 自費醫(yī)療費用 先自付費用 起 付 線 支付比例取決于人員狀態(tài)、 醫(yī)院級別 15萬元 （ 90%) 統(tǒng)籌基金支付部分 個人支

38、付部分 起付線以下 個人自付區(qū) 基本醫(yī)療保 險基金支付 區(qū) 重特病醫(yī)療 統(tǒng)籌基金支 付區(qū) 0 59000 225666.7 10% 醫(yī)療費用 例 1：李某， 40歲，系在職職工參保人，于 2011 年 7月住進昆明市某二級定點醫(yī)院內科，病愈出院時， 住院醫(yī)療費總額為 9088元，其中特殊檢查（治療） 費用為 860元，使用乙類藥品費用為 500元，不屬于 基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療（檢查、治療、藥品）費用為 260元。結算如下： 李某須先向醫(yī)院支付以下費用： 個人全額自費支付醫(yī)療費 260元； 使用乙類藥品個人自付 3%，即 500 3%= 15元； 住院時特殊檢查（治療）個人

39、自付 10%，即 860 10%= 86 元； 住院起付標準 300元； 以上 4項合計共 661元。 由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付的醫(yī)療費用 住院醫(yī)療費總額減去個人先支付的部分，即 9088 661 8427元。 李某自付比例為 12%，應再自付 8427 12% 1011.24元 統(tǒng)籌基金支付 8427 1011.24 7415.76元 例 2：在職人員 A，于 2011年 7月進入 昆明市三級定點醫(yī)院治療，出院時，住院 醫(yī)療費用總額為 70000元，其中 :甲類藥品 費用為 9000元，乙類藥品費用為 28000元， 自費藥品費用為 3000元，普通診療項目 200

40、0元，特殊檢查費用 3000元，因搶救使 用基本醫(yī)療目錄外藥品為 3000元，安裝人 工器官 (國產）花費 2000元。 1、以上各項費用有些需自付或先自付一定比例，分類計 算自付金額如下： 自費費用： 3000元； 乙類費用先自付： 28000 3%=840元； 特殊檢查先自付： 3000 10%=300元； 因搶救使用基本醫(yī)療目錄外藥品先自付： 3000 40%=1200元； 安裝人工器官（國產）先自付： 2000 10%=200元； 2、起付線金額為多少？ 起付線： 880元； 3、起付線以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額之間，基 本醫(yī)療保險基金支付多少？個人自

41、付多少？ 基金支付部分： 59000 85%=50150元 個人自付部分： 59000 15%=8850元 注： 70000-3000-840-300-1200-200-880=63580元 63580-59000=4580元 4、進入重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付區(qū)，基金支付 多少？個人自付多少？ 基金支付部分： 4580 90%=4122元 個人自付部分： 4580 10%=458元 參保人住院跨年度的，采取分段結算的方法 進行結算，即年終時要對當年內發(fā)生的住院醫(yī)療 費用進行結算，參?；颊卟恍璩鲈?，次年再次進 行入院審批，按當年第一次住院結算，但不重新 收取起付線，

42、基本醫(yī)療費用從新開始計算。 跨年度住院費用的結算方法 四、非統(tǒng)籌地就醫(yī) (一 )非統(tǒng)籌地就醫(yī)費用的界定 1、因公出差或探親休假期間，在非統(tǒng)籌地患疾病發(fā) 生的住院醫(yī)療費用； 2、參加本市基本醫(yī)療保險，但長期派駐外地工作的 職工，因患疾病在當?shù)匕l(fā)生的醫(yī)療費用； 3、異地安置的參保退休人員，因患疾病發(fā)生的醫(yī)療 費用； 4、經批準轉非統(tǒng)籌地住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用。 (二 )長期駐外、異地安置人員 “ 長期在外地工作和異地安置參保人 ” 是指長期 (一年以上 )派駐在昆明市行政區(qū)域以外的其它省、市、 自治區(qū)和地、州（市）工作和辦理退休手續(xù)后在上述 地區(qū)安置的參保人員。 各參保

43、單位應填報 長期駐外和異地安置參保人 員名冊 ， 加蓋公章并附相關證明材料；參保人填報 昆明地區(qū)長期駐外和異地安置參保人員定點醫(yī)療機 構申報表 ， 統(tǒng)一交醫(yī)保分中心審核備案 。 （三）費用結算辦法 1、上述范圍的參保人患病在非統(tǒng)籌地就醫(yī)，必 須到當?shù)鼗踞t(yī)療保險的定點醫(yī)療機構就醫(yī)， 在縣級及其以下醫(yī)療機構就醫(yī)的統(tǒng)一按二級醫(yī) 療機構的標準結算；在其它醫(yī)療機構就醫(yī)的統(tǒng) 一按三級醫(yī)療機構的標準結算。 2、除長期在外地工作和異地安置的參保人外， 其他非統(tǒng)籌地就醫(yī)的參保人結算醫(yī)療費用時， 只能結算一所定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療費。如 出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費單據(jù)，必須有同級醫(yī)院 之間或下級醫(yī)院

44、轉往上級醫(yī)院的轉院證明。 3、上述范圍的參保人，因疾病在非統(tǒng)籌地住院的，其費 用由單位或個人墊付。結算時須提供出院證明及詳細的 藥品、診療項目費用清單，否則醫(yī)療保險經辦機構不予 結算。如出具的費用清單未詳細記錄藥品和診療項目的 ，個人須先自付費用總額的 10%，剩余部分比照昆明市 醫(yī)保相關規(guī)定比例進行報銷。 報銷所需材料： 1.出院發(fā)票； 2.醫(yī)療費用明細清單； 3.出 院證及出院小結； 4.病情診斷證明書； 5.首次病程記錄； 6.如為異地轉診轉院，需提供 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險異地轉診轉院審批表 ； 7.如為特殊慢性病、特 殊疾病費用，需提供門診發(fā)票、病歷手冊、雙處方

45、4、長期在外地工作或異地安置的參保人，在單位 和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，其基本醫(yī)療 保險個人帳戶由單位負責管理并建立臺帳，每半 年或一年由單位與醫(yī)療保險經辦機構結算。 5、因病情需要轉非統(tǒng)籌地住院治療的參保人持我 市三級醫(yī)院審批通過的 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險異地轉診轉院審批表 、病情診斷證明書，到 昆明市醫(yī)療保險中心進行審批，審批通過后方可轉 外就診。轉院醫(yī)療費用由本人或用人單位墊付，患 者出院后憑轉院手續(xù)、出院疾病診斷書、住院病歷 和有效費用單據(jù)到醫(yī)保經辦機構，按上述第 3條的 辦法結算。其中在職職工的自付比例提高了三個百 分點，退休人員的自付比例提高二個百分點。 6、參保人在個人欠費停保期間的非統(tǒng)籌地就醫(yī)費 用醫(yī)保中心不予結算。