子宮頸癌診斷治療進(jìn)展

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1、子宮頸癌診斷治療進(jìn)展,山東省立醫(yī)院 李明江,發(fā)病情況,子宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤, 在我國(guó)為婦癌第一位。 估計(jì)年發(fā)病率為18萬(wàn)多, WHO報(bào)道全世界年發(fā)病率為45萬(wàn),,在發(fā)展中國(guó)家，由于宮頸篩查工作不完善，宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的6倍，并且其中80的患者確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。 世界各國(guó)、各地區(qū)差別很大。猶太人發(fā)病最低,我國(guó)為宮頸高發(fā)區(qū) 年輕宮頸癌患者有明顯上升的趨勢(shì)，可用人乳頭瘤病毒感染（HPV）的增加予以解釋，甚至可以說(shuō)宮頸癌在某種意義上是個(gè)感染性疾病。,子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展,HPV 癌前病變?cè)话┰缃┙?rùn)癌。 從宮頸癌癌前病變發(fā)展為宮頸癌，有一個(gè)較漫長(zhǎng)的時(shí)間，大約10年。 可以做到早期發(fā)現(xiàn)，

2、早期診斷，早期治療。,早期診斷的關(guān)鍵是進(jìn)行篩查,防患于未然，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚斡鷰走_(dá)100。 與篩查同樣重要的是對(duì)人群的健康教育，注意性衛(wèi)生不但可以減少宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以減少其他性傳播疾?。⊿TD）的風(fēng)險(xiǎn)。,,未進(jìn)行篩查的婦女和宮頸涂片間隔超過(guò)3年的婦女均是患宮頸癌的高危人群。,宮頸病變,宮頸病變（Cervical Lesions）是一個(gè)尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。,宮頸上皮內(nèi)瘤變,宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN），

3、即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌 反應(yīng)了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過(guò)程 宮頸癌防治的重要階段。,宮頸病變的檢查和確定,臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診） 細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片及鏡檢、CCT即PapNET test、TCT即Thinprep pap test、autopap） 陰道鏡檢 活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 必要的實(shí)驗(yàn)室PCR DNA檢測(cè)分析等。,TBS,TBS （The Bethesda system）宮頸細(xì)胞學(xué)分類(lèi)逐漸取代巴氏5級(jí)分類(lèi) TBS的主要報(bào)告結(jié)果： 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL） 高度鱗狀上皮內(nèi)病

4、變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL） 未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular cell of Undetermined Significance, AGCUS）等。,宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查,美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（American College of Obstitrics and Gynecology，ACOG）1995年3月的建議是“所有有性活動(dòng)或年齡超過(guò)

5、18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)3次或3次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，則可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)?！?應(yīng)該重視宮頸病變的危險(xiǎn)因素,多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴 早期性行為 性伴有宮頸癌性伴 曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染 HIV感染者 患有其他STD者 正在接受免疫抑制劑治療者 吸煙、毒癮者 有過(guò)宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層,陰道鏡檢,1992年Coppleson提出的命名和分類(lèi)多被采用。 Reid又提出新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RCI），將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)，給予02的評(píng)分，并將總分與CIN級(jí)別

6、相對(duì)照。這種分析使診斷數(shù)據(jù)化，便于評(píng)估病變的程度，選擇合適的處理方式和范圍。,,ASCUS和AGCUS在兩年內(nèi)每46個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)行陰道鏡檢及直接活檢，或?qū)m頸管診刮（endocervical curettage, ECC）。 所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女可直接接受陰道鏡檢查，而LSIL、HSIL則必須進(jìn)行陰道鏡檢。,,陰道鏡檢的目的是從視覺(jué)和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界（SCJ）和移行帶（TZ），評(píng)定病變，確定并采取活體組織，做出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。,宮頸活檢,宮頸活檢（Cervical Biopsy）應(yīng)

7、在陰道鏡下進(jìn)行，事先做碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材；病變是多象限的，主張做多點(diǎn)活檢。活檢應(yīng)包括病變及周旁組織，以資判別界限；咬取的組織亦應(yīng)有一定的深度，包括上皮及足夠間質(zhì)。,頸管診刮,頸管診刮（ECC）用于評(píng)估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無(wú)病變或癌瘤是否累及頸管。 ECC在下列情況最有意義：(1)AGCUS；(2)細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。頸管診刮應(yīng)注意掌握深度，一般不超過(guò)23cm，以免將宮頸內(nèi)容帶出；亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果。,錐切,錐切在宮頸病變的診斷中仍居于重要地位。 冷刀（Cold Knife Conization, CKC） 環(huán)形

8、電挖術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure, LEEP）(高頻電刀切除) 錐切也是宮頸病變的治療方法。,診斷性錐切的適應(yīng)癥,(1)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，陰道鏡檢陰性或不滿意； (2)ECC陽(yáng)性或不滿意； (3)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因； (4)病變面積較大，超過(guò)宮頸1/2者； (5)老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延及頸管； (6)懷疑宮頸腺鱗癌； (7)宮頸活檢為微小浸潤(rùn)癌（Micro-Invasive Cancer）； (8)懷疑或不能除外浸潤(rùn)癌。,錐切注意事項(xiàng),在年齡較大者或陰道鏡觀察不見(jiàn)的病例，錐切呈尖錐狀； 而較

9、年輕者或陰道鏡檢不能明確者，以做蘑菇狀為宜。,宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）,宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）逐漸取代非典型增生等，它更能表達(dá)惡變連續(xù)過(guò)程和現(xiàn)代治療考慮。 一般認(rèn)為CIN I、CIN II 相當(dāng)于非典型增生輕度和中度； CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌,,CIN有進(jìn)一步惡變發(fā)展的危險(xiǎn)性，如CIN I、CIN II和CIN III發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別為15，30和45，甚至CIN I或CIN II 可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過(guò)CIN III （包括CIS）階段。 仍有一定幸運(yùn)者不經(jīng)治療自然消退或逆轉(zhuǎn) CIN發(fā)展為原位癌為正常的20倍，發(fā)展為侵潤(rùn)癌為正常的7倍,,CIN 1級(jí)中大部分

10、病變可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉(zhuǎn),只有2%30%的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變。 CIN 2級(jí)中大約20%的病變進(jìn)展為宮頸原位癌(CIS)。 CIS進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的幾率為5%,即篩即治,南非Denny 等提出即篩即治。所有患者均接受HPV檢測(cè)和肉眼檢查(VIA),然后將患者分為三組HPV陽(yáng)性、VIA陽(yáng)性與未治療組。前兩組同時(shí)進(jìn)行冷凍治療,612個(gè)月后行陰道鏡下活檢對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,并與未治療組比較。6個(gè)月后,CIN 2/3級(jí)在HPV陽(yáng)性組是0.80%、VIA組2.23%、未治療組為3.55%;12個(gè)月后,CIN 2/3級(jí)在HPV陽(yáng)性組是1.42%、VIA組2.91%、未治療組為5.41%。兩種即篩即治方法是安全的,

11、并且與未治療組比較發(fā)展為CIN 2/3級(jí)及癌變率低。,即查即治,美國(guó)Numnum 等用即查即治,排除明顯為子宮頸癌患者后,在陰道鏡下對(duì)細(xì)胞學(xué)為HSIL者診斷同時(shí)進(jìn)行LEEP手術(shù),切除全部移行帶。結(jié)果顯示,所有經(jīng)過(guò)即查即治者85% (43/51例)為滿意的陰道鏡檢查,Reid 評(píng)分為3.5,84% CIN 2/3級(jí), 16%為CIN 1級(jí)或更低;無(wú)1例子宮頸癌發(fā)生。因細(xì)胞學(xué)提示為HSIL的患者多為CIN 2級(jí)或CIN 3級(jí),因此應(yīng)用即查即治治療細(xì)胞學(xué)為HSIL (CIN 2級(jí))者是可行的,減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復(fù)就診的不便,特別對(duì)于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。,人乳頭

12、瘤病毒感染（HPVI）與CIN和宮頸癌的關(guān)系,與HPVI有關(guān)的SPI具有潛在惡變能力，應(yīng)視為CIN相關(guān)的早期病變。 HPVI可分“低?！焙汀案呶！眱纱蠼M： 低危組主要是HPV6、HPV11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變； 高危組主要是HPV16、HPV18，與CIN關(guān)系密切。,,HPV感染及有亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力 在西方發(fā)生率可達(dá)26，70的婦女在3年隨診中有HPVI。 我國(guó)專科門(mén)診HPVI可達(dá)10 HPVI的危險(xiǎn)因素有年輕女性、多性伴、吸煙、免疫抑制等，2030歲是重點(diǎn)監(jiān)視人群。,單純皰疹病毒II型,單純皰疹病毒II型（Herpes Simplex Virus II, HSH II）亦

13、是值得重視的感染危險(xiǎn)，它使CIN增加兩倍、原位癌增加8倍。,,對(duì)CIN 1級(jí)可以觀察,但如果沒(méi)有隨訪條件的,仍建議治療。 對(duì)CIN 2級(jí)、CIN 3級(jí)需進(jìn)行治療,并在治療后定期隨訪。 不少國(guó)外文獻(xiàn)提出“即篩即治”(screen and treat)和“即查即治” (see and treat)兩個(gè)概念。,宮頸癌治療方案的選擇及權(quán)衡,放療為主、手術(shù)治療限早期病例、化療配合性探索。 根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能的保留、陰道功能的保留、全身情況而確定。,手術(shù)治療：,病人選擇：A-A或B。 手術(shù)范圍：子宮、宮頸及骶、主韌帶。盆淋巴及腹主動(dòng)脈旁淋巴。足夠陰道長(zhǎng)度。 手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理。 術(shù)后放療

14、的決定。,放射治療：,病人選擇：臨床各期均可，結(jié)合其他考慮。 肥胖、老年或其他原因不適手術(shù)者。 盆腔包塊、卵巢腫瘤、粘連、炎癥等對(duì)放療的考慮。 鈷（Co）60、銫（Cs）137、后裝、直線加速器、高能X射線、計(jì)算機(jī)精確計(jì)算照射量或介入放療。,術(shù)后輔助性放療,首先進(jìn)行手術(shù)但病理顯示有預(yù)后不良因素的患者實(shí)行術(shù)后輔助性放療，如標(biāo)本邊緣有腫瘤或腫瘤距邊緣很近，盆腔淋巴結(jié)兩處以上陽(yáng)性，或顯微鏡下有宮旁腫瘤浸潤(rùn)。,化學(xué)治療：,嘗試取代部分放療、保留卵巢功能。 盆腔動(dòng)脈灌注鉑類(lèi)藥、博萊霉素、烷化劑。化療后手術(shù)治療。 經(jīng)腹壁下動(dòng)脈插管或腹膜外髂內(nèi)動(dòng)脈插管。,妊娠合并宮頸癌,定義：宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)

15、一。嚴(yán)格來(lái)講僅指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。但有文獻(xiàn)報(bào)道包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。目前認(rèn)為孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非孕期有所不同，建議將其定義為妊娠相關(guān)性宮頸癌，這一觀念漸被多數(shù)學(xué)者接受。 處理： 確診時(shí)胎兒可存活。 確診時(shí)胎兒不可存活。,,妊娠期治療方式的選擇有賴于患者是否繼續(xù)妊娠。 如果胎兒不能存活，宮頸癌為I期或IIA期，行根治性子宮切除及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)終止妊娠。 如果確診為早期宮頸癌，胎兒接近成熟，患者希望繼續(xù)妊娠，可采用剖腹產(chǎn)以及根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。 晚期患者采用放療。,殘端癌,定義：宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后所殘留的宮頸發(fā)生癌變。

16、 兩種情況: 一是子宮次全切除術(shù)前已有癌變，在術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)展，稱為“并存殘端癌”； 二是在子宮次全切除術(shù)后新發(fā)生的宮頸癌變。,殘端癌診斷和處理要點(diǎn)：,殘端癌由于切除子宮引起解剖學(xué)的變化，甚至并發(fā)癥，使治療較為困難。因此早期診斷特別重要。 治療原則同一般的宮頸癌，治療方法以手術(shù)和放療為主。 如果為早期宮頸癌，應(yīng)采用根治性手術(shù)和陰道上部切除以及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于進(jìn)展型或晚期宮頸癌通常采用放療。,宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的處理,手術(shù)后復(fù)發(fā)：放療。 放療后復(fù)發(fā)：再次放療。效果較差，若中心性復(fù)發(fā)，則可考慮：前或后盆腔除臟術(shù)或全盆除臟術(shù)。,疫苗防治子宮頸癌臨床試驗(yàn),對(duì)青少年女性,及早使用疫苗,預(yù)防HPV感

17、染也成為當(dāng)前一種積極的探索。美國(guó)默克和英國(guó)葛蘭素史克兩家公司已經(jīng)研制成功GARDASILTM,這是一種四價(jià)體HPV(6/11/16/18型)L1類(lèi)病毒微粒(VLP)疫苗,在酵母菌中及鋁輔助下表達(dá)。上述公司預(yù)防HPV感染的疫苗在三期臨床試驗(yàn)中都顯示了良好的結(jié)果。,治療性疫苗,有研究顯示,對(duì)抗E6和E7基因的治療性疫苗可為控制HPV相關(guān)的惡性腫瘤提供最佳選擇,于是研究者將E6和(或E7)轉(zhuǎn)染至載體(如肽或蛋白、核酸)中,制成為類(lèi)似病毒顆粒成分或在細(xì)胞基礎(chǔ)上的治療性疫苗。一些預(yù)防性和治療性HPV疫苗目前已在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。臺(tái)灣學(xué)者已研發(fā)出以重組腺病毒為載體的子宮頸癌治療性疫苗,其效果尚在評(píng)估中。,子宮頸病變篩查規(guī)范,隨著人們對(duì)子宮頸癌的認(rèn)識(shí),已有越來(lái)越多的婦女開(kāi)始重視子宮頸病變的篩查。2006年,我國(guó)將要建立子宮頸病變篩查規(guī)范,并規(guī)范對(duì)子宮頸病變的診斷與治療。,