《鉀代謝紊亂》PPT課件

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1、第三章 水電解質(zhì)代謝紊亂 第二節(jié) 鉀代謝障礙,正常鉀代謝,鉀的體內(nèi)分布 鉀平衡的調(diào)節(jié) 鉀的生理功能,鉀的含量及體內(nèi)分布,鉀總量： （5055 mmol/kg）,ICF 90%（140160mmol/L） 骨骼 7.6% 跨細(xì)胞液 1% ECF 1.4%（3.5 5.5mmol/L）,,機(jī)體每天對鉀要有一定的攝入，且要具有完 善的排鉀機(jī)制才能保證體內(nèi)鉀的正常代謝。,鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎的調(diào)節(jié) 結(jié)腸排鉀 汗液排鉀,鉀平衡的調(diào)節(jié),鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,,泵-漏機(jī)制,Na+-K+-ATP酶,,,K+ 順濃度差出細(xì)胞,機(jī)體對快速變動的鉀負(fù)荷的首要調(diào)節(jié)目標(biāo)維持血漿鉀濃度的恒定。這主要依靠鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,,,,N

2、a+,K+,,K+,,泵,影響鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要因素,血K+濃度 堿中毒 胰島素 兒茶酚胺 -R(+): -R(+): ECF滲透壓 酸中毒 運(yùn)動,鉀平衡的調(diào)節(jié),,K+入細(xì)胞,,K+移出細(xì)胞,,鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎的調(diào)節(jié) 結(jié)腸排鉀 汗液排鉀,鉀平衡的調(diào)節(jié),鉀的腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過,近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（9095%）,遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌和重吸收鉀,分 泌 鉀,,主細(xì)胞,,,,Na,K,,K+,,閏細(xì)胞,,,,K,H,重 吸 收,,,,小管腔,血管,（鉀不足時）,,鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎的調(diào)節(jié)（90%） 結(jié)腸排鉀 （10%） 汗液排鉀,鉀平衡的調(diào)節(jié),鉀的生理功能,維持細(xì)胞新陳代謝

3、 維持細(xì)胞膜靜息電位 維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡,鉀代謝障礙,低鉀血癥 高鉀血癥,血清鉀的正常值：3.5 5.5mmol/L,根據(jù)血鉀濃度,,你知道么？,,低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上 都會出現(xiàn)肌肉無力、軟癱的表現(xiàn)。 酸中毒患者常伴有高血鉀，堿中毒患者常伴有低血鉀,低鉀血癥( hypokalemia ),一. 概念: 血清鉀濃度低于3.5 mmol/L，機(jī)體出現(xiàn)一系列功能代謝改變,稱為低鉀血癥。 缺鉀 機(jī)體總鉀的缺失。,二、 原因和機(jī)制,,皮膚,,,體鉀,原因和機(jī)制,,皮膚,,,體鉀,原因和機(jī)制,,,體鉀,ECF,ICF,血鉀 <3.5 mmol/L,原因和機(jī)制,K+,1.鉀攝入 長期

4、不能進(jìn)食者,2.鉀排出,胃腸道失鉀 ： 最常見原因. 消化液中K+濃度高于血漿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)腎失鉀: 最重要原因 （1）利尿劑:,,Na+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Na+,,,集合管,皮膚失鉀:,2. 鉀排出,胃腸道失鉀,最常見原因,,醛固酮,（2）皮質(zhì)激素:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2. 鉀排出,,Na+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Na+,K+,,（3）腎疾患 （4） 腎小管性酸中毒,經(jīng)腎失鉀: 最重要原因 （1）利尿劑:,3. 鉀跨細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,過量胰島素,低鉀性周期性麻痹：,1.鉀攝入,2.鉀排出,,血漿,堿中毒,H+,細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換,,K+,H+,,3. 鉀跨細(xì)胞分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,過量胰島素,3.鉀分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,低鉀性周期性麻痹：,過量胰島素：,3.鉀分布異常進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多,堿中毒,家族性常染色體顯性遺傳病,與膜電位異常相關(guān)的障礙 1.對神經(jīng)-肌肉的影響 2.對心肌的影響 與細(xì)胞代謝障礙

6、相關(guān)損害 骨骼肌和腎臟損害 對酸堿平衡的影響,三、對機(jī)體的影響：,1. 低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響,,正常,,超極化阻滯,急性細(xì)胞外液K+ e ,,,K+ i /K+ e比值,,,Em負(fù)值,,Em-Et距離,,,肌細(xì)胞興奮性,,,肌無力、肌麻痹,,,1. 低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響,（骨骼肌、消化道平滑?。? 對心肌生理特性的影響,興奮性 傳導(dǎo)性 自律性 收縮性,2.低鉀血癥對心肌的影響,, 對心肌功能的影響, 對心電圖的影響,對心肌生理特性的影響,正常,,0期:鈉快速內(nèi)流 1期：鉀外流 2期:鈣內(nèi)流，鉀外流 3期：鉀外流 4期：自律細(xì)胞：鉀外流和隨時間而遞增的鈉內(nèi)流,血鉀,

7、心肌膜對鉀的通透性，鉀外流,,,,,,Em絕對值,,Em-Et距離減小,,心肌興奮性,,3期延長,,超長期延長,心肌興奮性,,,,,,,,+30,0,-30,-60,-90,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,傳導(dǎo)阻滯,Em絕對值,,鈉內(nèi)流速度減慢,0期去極化幅度及速度減小,,傳導(dǎo)性降低,,,,,心肌自律性,4期自動除極取決 于凈內(nèi)向電流的逐漸增大,,,,4,,,快反應(yīng)自律細(xì)胞:,異位節(jié)律,血鉀,,,鉀通道對鉀通透性,,,鉀外流，鈉內(nèi)流相對增大,,,快反應(yīng)細(xì)胞4期去極化加速,,心肌自律性,,血鉀,鉀外流,,,Ca2+內(nèi)流加速,,興奮收縮偶聯(lián),對Ca2+內(nèi)流的抑制作用,,心肌收縮性:

8、,嚴(yán)重缺鉀時，由于細(xì)胞代謝障礙，心肌收縮性降低,心肌收縮性,,鉀通道對鉀通透性,, 對心肌生理特性的影響,興奮性 傳導(dǎo)性 自律性 收縮性,2.低鉀血癥對心肌的影響,, 對心肌功能的影響, 對心電圖的影響,心律失常,心肌對洋地黃類敏感性增加,心電圖的改變及機(jī)制,,,,,,,+30,0,-30,-60,-90,,,ST段： 壓低，縮短； T波： 低平； U波： 明顯增高； P-Q間期延長 QRS波：增寬，幅??；,心電圖的改變及機(jī)制,P波 心房肌0期除極 增寬 除極速度減慢 QRS波 心室肌0期除極 增寬,幅小 0期除極速度幅度 ST段 復(fù)極2期(平臺期) 壓低,縮短

9、Ca++內(nèi)流,2期縮短 全部去極化狀 (有效不應(yīng)期縮短) T波 復(fù)極3期 低平,增寬 K+外流,3期延長 U波 3期末(超常期) 明顯增高 3期延長,超常期延長,圖 低鉀血癥時心電圖的改變,與膜電位異常相關(guān)的障礙 1.對神經(jīng)-肌肉的影響 2.對心肌的影響 與細(xì)胞代謝障礙相關(guān)損害 骨骼肌 （肌痙攣、橫紋肌溶解） 腎臟損害,三、對機(jī)體的影響：,濃縮功能：低鉀遠(yuǎn)端小管受損對ADH反應(yīng)性 缺鉀性腎?。盒」苌掀ぜ?xì)胞空泡、變性、腫脹,與膜電位異常相關(guān)的障礙 1.對神經(jīng)-肌肉的影響 2.對心肌的影響 與細(xì)胞代謝障礙相關(guān)損害,

10、三、對機(jī)體的影響：,對酸堿平衡的影響,,低鉀血癥-代謝性堿中毒-反常性酸性尿,K+,機(jī)制： H+ 向 ICF 轉(zhuǎn)移 腎排 H+,,（四）防治原則,1.防治原發(fā)病 2.補(bǔ)鉀： 最好口服； 緩慢滴注； 見尿給鉀 原則：注意 速度要慢500mL/d) 補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難,二.高鉀血癥(hyperkalemia),（一）概念: 血清鉀濃度高于5.5 mmol/L，并出現(xiàn)一系列功能代謝改變，稱為高鉀血癥。,ECF,ICF,血鉀,消化道,,（二）高鉀血癥原因和機(jī)制：,1.腎排鉀減少 最主要原因 腎臟疾患： 急慢性腎衰少尿期，GFR顯著降低 ADS分泌減少/腎小管對ADS反應(yīng)不足 抗ADS利

11、尿劑使用不當(dāng) 安體舒通等,2. 鉀跨細(xì)胞分布異常 酸中毒； 嚴(yán)重缺氧：ATP產(chǎn)生不足Na+-K+泵障礙 組織細(xì)胞損傷 3. 鉀攝入過多 靜脈輸鉀過快、過多,（二）原因和機(jī)制：,（三）高鉀血癥對機(jī)體的影響： 主要取決于血鉀的升高的速度與程度,對心肌的影響,對神經(jīng)肌肉的影響,對酸堿平衡的影響, 對心肌生理特性的影響,興奮性 傳導(dǎo)性 自律性 收縮性,, 對心肌功能的影響, 對心電圖的影響,對心肌的影響--,,, 對心肌生理特性的影響,急性輕度高鉀（57mmol/L),,,Em絕對值,,Em-Et距離減小,,心肌興奮性,,,K+ i /K+ e比值,,嚴(yán)重高鉀（79mmol/L),Em絕對值 接

12、近閾電位,鈉通道失活,,心肌興奮性 或消失,去極化阻滯,高鉀,Em絕對值,0期去極化幅度及速度減小,電興奮擴(kuò)布,心肌傳導(dǎo)性,,,,,高鉀,,細(xì)胞內(nèi)Ca2+,,抑制Ca2+內(nèi)流,,心肌收縮性,,興奮收縮偶聯(lián),K+ i /K+ e比值,自律性,,高鉀,4相鉀外流增大 延緩鈉內(nèi)向電流的自動除極,,,膜的鉀電導(dǎo),,對心肌生理特性的影響：,興奮性 輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高, 嚴(yán)重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失； 傳導(dǎo)性 自律性 4相鉀外流增大,延緩內(nèi)向電流的自動除極 收縮性,,,,,,,,,T波 復(fù)極3期 高尖 膜對鉀的通透性K+外流 P波 心房肌0期除極 低平 0期除極速

13、度傳導(dǎo)性 QRS波 心室肌0期除極 增寬，幅小 0期除極速度傳導(dǎo)性 各種心律失常 自律性、傳導(dǎo)性,心電圖的改變及機(jī)制,圖 高鉀血癥時心電圖的變化,（三）高鉀血癥對機(jī)體的影響：,對心肌生理特性的影響, 對神經(jīng)肌肉的影響 （雙向性）,機(jī)制同高鉀血癥對心肌的影響,（1）輕度高鉀血癥肌肉輕度震顫； 機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性升高。 （2）嚴(yán)重高鉀血癥肌無力、肌麻痹。 機(jī)制：鈉通道失活肌細(xì)胞興奮性降低。 “去極化阻滯”,（三）高鉀血癥對機(jī)體的影響： 主要取決于血鉀的升高的速度與程度, 對心肌的影響, 對神經(jīng)肌肉的影響 （雙向性）,對酸堿平衡的影響 代謝性酸中毒（反常堿性尿

14、）,機(jī)制： 高血鉀---H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移---代酸,（四）防治原則：,1、祛除病因，防治原發(fā)病： 減少血鉀來源,2、降低血鉀濃度： 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞（輸GI液）；或加速鉀的排出（導(dǎo)瀉、輸GI液、透析等）,3、使用K+ 拮抗劑 采用鈣及鈉劑拮抗，減輕鉀對心肌的毒性作用,小結(jié),1 概念： 正常血鉀為3.5-5.5mmol/L,低于下限為低鉀血癥，高于上限為高鉀血癥。 2 原因和機(jī)制： 低鉀血癥 高鉀血癥 鉀攝入 不足 過多 鉀排出 增多 減少 鉀分布 鉀入細(xì)胞過多 鉀外移過多,3 對機(jī)體影響： （1）都可造成肌無力和心律失常，但發(fā)生機(jī)制不同； （2）均可造成酸

15、堿平衡紊亂，低鉀血癥造成代謝性鹼中毒，高鉀血癥造成代謝性酸中毒。,本章目的要求,1.掌握低鉀血癥和高鉀血癥的概念； 2. 掌握低鉀血癥和高鉀血癥的原因和機(jī)制，對機(jī)體的影響 3.了解上述代謝障礙的防治原則,5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過: 除補(bǔ)液與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 呼吸困難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時血鉀3.5mmol/L, 繼續(xù)補(bǔ)鉀5天,痊愈出院。,病 例,1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?是否缺鉀? 2.為何出現(xiàn) 乏力, 腹膨隆, 腸鳴音消失,四肢呈弛緩性 癱瘓等臨床表現(xiàn)? 3.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天,補(bǔ)快點(diǎn)行不行?為什么?,