《ACS診斷和治療》PPT課件

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1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） 現(xiàn)代診斷與治療,,一、ACS的概念、病理生理、分型,（一）、ACS的概念,ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。,（二）ACS的病理生理基礎(chǔ),1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 （1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。

2、 （2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。,ACS的病理生理基礎(chǔ),2、急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例,ACS的病理生理基礎(chǔ),一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全

3、中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。 形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。,（三）、ACS轉(zhuǎn)歸,急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI,,,,,,,,（四）、ACS危險(xiǎn)度分層,為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？,由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。 評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：

4、1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診） 2、治療方法選擇（血小板 Gpb/a受 體拮抗劑和冠脈血管重建） 3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后,危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？,所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物 進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。 所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也可

5、以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。,心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià),CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。 肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。 CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定。 使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。 強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小

6、時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？, 組別 心絞痛類別 發(fā)作時(shí) 持續(xù) cTnT/ （危險(xiǎn)性） ST壓低幅度 時(shí)間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時(shí)發(fā)作 中 A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高 高 A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死

7、后心絞痛 ,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？,注解： 陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組； LVEF40%，視為高度危險(xiǎn)組； 心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓90mmHg），為高度危險(xiǎn)組； 當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；,ACS的處理流程,胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評(píng)價(jià) 急性冠脈綜合征 UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略 血清標(biāo)志物評(píng)價(jià) UA NSTEMI STEMI 48小時(shí)后評(píng)價(jià)

8、 UA 非Q波MI Q波MI,,,,,,,,,,,,,二、STEMI的診斷與處理,（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史； 2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變； 3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變； 注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。,（二）盡可能作出相關(guān)診斷,1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 5、心律情況：短陣室速 6、心功能情況（Killip分級(jí)） 7、合并癥及伴隨疾

9、病診斷：如室壁瘤,（三）明確鑒別診斷,例如： ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ 心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？ 還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,（四）STEMI的處理,A、一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動(dòng)控制；患者教育； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)； 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉； 飲食少量多餐，清淡為主；,B、抗

10、血小板治療,1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d； 3、 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；,Aspirin評(píng)價(jià),三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。 美國退伍軍人管理局合作研究（Veterans Administration Cooper

11、ation Study) 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedish trial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低64%，一年時(shí)降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75325mg/d持續(xù)長期用藥。,氯吡格雷評(píng)價(jià),CURE研究是國際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mg qd312月，結(jié)果氯吡格雷與安

12、慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27%。 PCI-CURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%,C、抗心肌缺血治療（一）,1、硝酸酯類： 作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用； 藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； 禁忌癥：收縮壓110次/min以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治療（二

13、）,2、 -受體阻滯劑 作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。,C、抗心肌缺血治療（三）,3、鈣離子拮抗劑 作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與-受體

14、阻滯劑合用。 適應(yīng)癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,D、ACEI的應(yīng)用,適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，無心衰表現(xiàn)，46周后停藥；,E、再灌注治療（一）,1、溶栓治療： （1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板； （2）適應(yīng)癥： 類 ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲 伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史 a類 ST段抬高，年齡75歲,再灌注治療（二）,（3）溶栓治療的禁忌癥： 任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤； 活動(dòng)性內(nèi)出血（不

15、包括行經(jīng)期）； 高度懷疑主動(dòng)脈夾層； 注意：高齡（65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。,再灌注治療（三）,（4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶/鏈激酶方案 生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg） rt-PA方案（小劑量） 肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素 另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10min rt-PA42mg靜脈滴注80min,再灌注治療（四）,（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)便

16、易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； （6）、溶栓療法的缺點(diǎn) 只有33%的患者接受靜脈溶栓治療 20%的血管仍然閉塞，45%的血流TIMI2級(jí) 達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min 沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注 再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30% 嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5,再灌注治療（五）,2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療： （1）、適應(yīng)癥： 在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ST段抬高/Q波或新發(fā)LBB

17、B的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持,再灌注治療（六）,（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等） 即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能 進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層 迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98% 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 在高?；颊叽婊盥矢?再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少 嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低 住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低,再灌注治療（七）,（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性： 醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備； 技術(shù)人員，

18、尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練； 需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子； 有可能延長開通罪犯血管時(shí)間；,再灌注治療（八）,3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）： （1）、CABG的適應(yīng)癥 嚴(yán)重左主干病變； 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大； 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者； （2）、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；,F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用,（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。 （2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0 40mg口服，每

19、晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； （3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；,G、抗心律失常治療,1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂； 2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50100mg稀釋于20ml 5%葡萄糖液中緩慢靜注，每510min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。 3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.51mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；,三

20、、NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的診斷與處理,A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí) 間通常在20min以上 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級(jí)3級(jí)以上 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間 延長或痛閾降低（CCS分級(jí)增加 1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）,加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）, 分級(jí) 特 點(diǎn) 級(jí) 一般日常活動(dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) 級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓

21、、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后 級(jí) 日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) 級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作 ,B、UA的診斷,相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重； 近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛 近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 梗死后心絞痛（AMI后24h1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）,C、NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛60min（TIMI- B） 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍）。 UA和NQMI在

22、得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,急性心肌缺血的處理流程,復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性 阿司匹林、-受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板Gpb/a受體拮抗劑、 監(jiān)測(cè)（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療 早期保守治療 即刻冠脈造影 12-24h冠脈造影 癥狀/缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定 心衰、嚴(yán)重心律失常 評(píng)估左心室功能 EF40% EF40%

23、 負(fù)荷試驗(yàn) 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,D、NSTEMI/UA的處理原則,1、一般內(nèi)科治療（與前相同）； 2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療 4、CABG（與前相同） 注意：NST

24、EMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！,E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）,普通肝素： 1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。 2、使用方法：先靜注5000U，之后以8001000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長到對(duì)照1.52倍來調(diào)節(jié)滴速，每46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；,抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）,3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 （8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈

25、粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.52.5。,抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）,低分子肝素vs普通肝素 1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)； 2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素； 3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無反跳、使用方便； 用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長使用時(shí)間。,早期有創(chuàng)治療的依據(jù),明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險(xiǎn)； 減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥

26、物； 由于使用LMWH和Gpb/a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降；,介入治療方法選擇,即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)： 區(qū)別是否有病變，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險(xiǎn)； 缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高； 延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低； 發(fā)展趨勢(shì)與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來越被人們接受。,保守治療 vs PCI治療（一）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI -盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息

27、性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者 -TnT/TnI濃度升高 -新出現(xiàn)的ST段下移 -復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,保守治療 vs PCI治療（二）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI 無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn) 左室收縮功能不全（LVEF40%） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 持續(xù)性室性心動(dòng)過速 6個(gè)月內(nèi)曾做過PCI 既往做過CABG 缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療,出院后長期藥物治療ABCDE,無禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/d UA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月 無禁忌癥時(shí)使用-blocker ACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥 充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI,消除危險(xiǎn)因素ABCDE,控制高血壓130/85mmHg 戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食 他汀類降脂藥治療LDL-C130mg/dl 如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物 糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平 重視患者的健康教育,謝 謝！,