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1、莊浪縣2013年新農(nóng)合政策規(guī)定解讀,莊浪縣合管局 2013年5月,籌資標(biāo)準(zhǔn),2013年，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人340元。其中，中央、省、市、縣四級財政承擔(dān)280元，農(nóng)民個人繳納參合資金60元。,住院補償標(biāo)準(zhǔn),（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線分別為3000元、1000元、500元和150元； （2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%； （3）住院補償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計補償金額為80000元
2、。,補償范圍,新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償。對于國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定的特殊補償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等所需資金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。將“120”救護(hù)車費用的40%納入新農(nóng)合住院報銷范圍。將輸血或血液制品費用、急診急救費用及新生兒苯丙酮尿癥、甲狀腺功能低下、聽力篩查等防止出生缺陷的檢查項目納入新農(nóng)合按政策比例報銷。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、自立項目收費、非疾病治
3、療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。,最低保護(hù)比例,省、市、縣、鄉(xiāng)級最低保護(hù)比分別為50%、50%、70%、80%；辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，最低保護(hù)比均為55%，比未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的高5個百分點。,大病補償,重特大疾病新農(nóng)合直接按照住院總費用的70%予以補償，采取以大病病種為主、兼顧住院總費用的辦法，實行按病種平均住院費用和按比例報銷“雙封頂”政策，大幅提高重大疾病醫(yī)療保障水平。即住院總費用低于最高限額時，按總費用的70%補償；住院總費用高于最高限額時，最高按報銷封頂線金額補償。參合大病患者年度累計補償金額為8萬元，其中，胰腺癌腸道外營養(yǎng)、終末期腎
4、病腎移植和兒童白血病造血干細(xì)胞移植等臟器移植的特殊重特大疾病患者年度累計補償金額可達(dá)到18萬元，重大疾病不計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。最近省上將苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、胰腺癌4種疾病納入重大疾病保障范圍，我縣重大疾病保障病種增至55種。,55種農(nóng)村重大疾病病種,門診統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn),普通門診統(tǒng)籌應(yīng)實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算，取消家庭賬戶補償模式?？h、鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例統(tǒng)一確定為80%、85%和90%，每人每日累計門診處方費用分別控制在100元、50元、30元以內(nèi)，當(dāng)日門診補償封頂額分別為80元、45元、27元，參合農(nóng)民每人每年度普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元，以戶封頂
5、，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。,納入新農(nóng)合門診特殊病補償范圍的疾病,類（4種）：尿毒癥透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害。 類（8種）：惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癲癇、強直性脊柱炎、重癥肌無力。 類（11種）：高血壓?。壖耙陨希⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結(jié)核病、心臟病并發(fā)心功能不全、甲亢。 類（9種）：克山病、大骨節(jié)病、布魯氏菌病、黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾。,門診特殊病補償比例與額度,門診特殊病補償不
6、設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%，類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；類每人年度累計補償封頂線為10000元；類每人年度累計補償封頂線為3000元；類每人年度累計補償封頂線為1000元。門診特殊病可以隨時結(jié)報，也可以半年累計結(jié)報一次。,新辦補償卡,符合門診特殊病種的參合患者，持金穗惠農(nóng)新農(nóng)合卡、身份證(18歲以下、60歲以上無身份證人員為戶籍證明)、近3年內(nèi)住院病歷首頁復(fù)印件(加蓋病歷復(fù)印專用章)、一寸最新免冠彩照2張到戶口所在地定點醫(yī)療機構(gòu)（水洛鎮(zhèn)參合患者在社區(qū)中心）合管科初審，初審合格的填寫莊浪縣參合農(nóng)民門診特殊病補
7、償資格審查表，當(dāng)月累計超過30份或月底報賬時由社區(qū)中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)合管經(jīng)辦人員將收集的所有資料按病種歸類后統(tǒng)一上交合管局申請辦理莊浪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病就診補償卡，經(jīng)合管局審核無誤的，統(tǒng)一辦理補償卡，并加蓋合管局鋼印，然后由社區(qū)中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)合管經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)補償卡下發(fā)。,補償所需資料,新農(nóng)合金穗惠農(nóng)卡 2013年公立醫(yī)療機構(gòu)門診機打票據(jù) .補償卡原件 上報合管局審核資料為門診票據(jù)和補 償卡雙面復(fù)印件,更換補償卡,2012年已辦理補償卡(不包含類卡)的，持金穗惠農(nóng)新農(nóng)合卡和補償卡交戶口所在地定點醫(yī)療機構(gòu)合管科初審，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管經(jīng)辦人員將2012年度該患者申請資料重
8、新按新辦補償卡要求審核，對申請資料不全者由患者自行補齊所缺資料，初審合格的將原補償卡、原申請資料(含新補交資料)同新辦理補償卡的資料一并報合管局審核，經(jīng)審核無誤的，統(tǒng)一辦理補償卡，并加蓋合管局鋼印，然后由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)合管經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)下發(fā)。對資料不全的一律不予辦理補償卡。,新生兒參合補償政策,當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費，鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。,住院正常分娩補償政策,參合住院正常分娩患者，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元(婦幼站和社區(qū)定額補助460元)，鄉(xiāng)級定額補助300元(遺傳性疾病篩查
9、的補360元)。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補償規(guī)定。,殘疾人報銷政策,參合貧困殘疾人（持低保證或五保證），起付線相應(yīng)降低50元，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高10個百分點。 參合殘疾人聽力語言康復(fù)、肢體殘疾矯治、小兒腦癱、偏癱截癱住院康復(fù)治療、小兒脊柱側(cè)彎住院矯治、假肢、矯形器裝配費用納入新農(nóng)合報銷范圍，總報銷費用不超過封頂線。對白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等殘疾人救治項目，先執(zhí)行項目專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合報銷比例標(biāo)準(zhǔn)予以補償。,中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策,（1）各級中醫(yī)醫(yī)院起付線較同級綜合醫(yī)院降低30%。 （2）各級
10、定點醫(yī)療機構(gòu)使用中成藥、中藥飲片，以及利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中醫(yī)診療項目、地產(chǎn)中藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病費用，分別在門診和住院統(tǒng)籌基金中全額報銷。 （3）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費用納入新農(nóng)合全額報銷。 參合患者根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定享受各項報銷優(yōu)惠政策后，補償總金額不得超過患者就醫(yī)實際發(fā)生的總醫(yī)藥費用。,一般診療費補償政策,原掛號費、診查費、注射費及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。村衛(wèi)生室一般診療費標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)6元/人次療程，西醫(yī)5元/人次療程；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)10元/人次療程，西醫(yī)9元/人次療程。村衛(wèi)生室中醫(yī)一般診療費新
11、農(nóng)合全額報銷，西醫(yī)一般診療費新農(nóng)合報銷4元、個人自付1元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)一般診療費新農(nóng)合報銷9元、個人自付1元，西醫(yī)一般診療費新農(nóng)合報銷7元、個人自付2元；實施全部藥品零差率銷售的縣級綜合醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和縣婦幼保健院（站），住院患者的住院診查費收費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為20元/人天，由新農(nóng)合全額報銷。,人身意外傷害補償政策,參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生無第三方責(zé)任的意外傷害后，應(yīng)及時向人保公司95518進(jìn)行報案。經(jīng)理賠勘察確認(rèn)屬于新農(nóng)合報銷責(zé)任范圍內(nèi)事故的，住院總費用5000元以下部分由新農(nóng)合按現(xiàn)行比例報銷，5000元以上部分由人保財險莊浪支公司按75%報銷，對有他方責(zé)任的各種意外傷害
12、，新農(nóng)合基金一律不予補償。每人死亡責(zé)任限額：1萬元；每人傷殘責(zé)任限額：5萬元；每人每次醫(yī)療費用責(zé)任限額：5萬元；自然災(zāi)害每次事故賠償限額：30萬元；自然災(zāi)害年度累計賠償限額：50萬元。,意外傷害予以補償范圍,1、在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及運輸過程中，因使用農(nóng)業(yè)機械、工具、農(nóng)具、農(nóng)用拖拉機、農(nóng)用三輪車、農(nóng)藥等造成的傷害、中毒及自身原因造成的摔跌傷。 2、因日常生活、學(xué)習(xí)、行走、騎車(自行車、電瓶車、三輪車等非機動車輛)等原因，在沒有其他交通車輛相撞或責(zé)任方所致的情況下造成的自身摔跌傷。 3、在日常生活學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的無他方責(zé)任的燒傷、燙傷、中毒(服毒自殺除外)等傷害。 4、年老體弱者因疾病造成的摔傷。 5、兒
13、童和學(xué)生(未成年人)在上學(xué)、戲耍過程中由于自身非主觀原因造成的傷害（校方責(zé)任險除外）。 6、動物致傷的住院治療費用，但不包括疫苗接種、血清注射等預(yù)防性治療費用。 另外對在暴風(fēng)、暴雨、崖崩、雷擊、洪水、泥石流、突發(fā)性滑坡、冰雹等不可抗力自然災(zāi)害中和在上述自然災(zāi)害中搶險救災(zāi)行為造成的傷害。,意外傷害不予補償范圍,（一)因汽車、摩托車等機動車輛碰撞造成自身和他人傷害的。 （二）在工廠、礦井等做工期間，因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷的。 （三）在受雇傭期間為他人或他方務(wù)工、建筑等作業(yè)造成傷害的。 （四）酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒，或受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外
14、傷害的。 （五）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接收或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的。 （六）合法受益人主觀故意造成被保險人死亡、傷殘的。 （七）保險責(zé)任內(nèi)的事故賠付之后發(fā)生的二次手術(shù)費用。 （八）酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的。 （九）具有特異體質(zhì)、先天性疾病和先天性畸形的。 （十）從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間的。 （十一)投保人心理咨詢、一般健康檢查、療養(yǎng)康復(fù)及捐獻(xiàn)身體器官行為的。 （十二）在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的。 （十三）自然死亡或自身疾病造成的死亡，發(fā)生的醫(yī)療費用。 （十四）在享受消費服務(wù)
15、期間的。 （十五）從事潛水、跳傘、熱氣球運動、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險活動期間的。 （十六）存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）為準(zhǔn)）期間的。,意外傷害需提供的資料,新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷憑證原件、醫(yī)療費用結(jié)算單復(fù)印件、承保清單復(fù)印件、身份證或戶口簿復(fù)印件、治療病歷復(fù)印件、用藥清單復(fù)印件、出院證明復(fù)印件等（未成年參合人員需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證明原件、監(jiān)護(hù)人銀行賬戶）。,新農(nóng)合金穗惠農(nóng)卡掛失補卡,需要掛失補卡的參合群眾，由戶主持本人二代身份證、戶口薄到戶口所在地衛(wèi)生院(水洛鎮(zhèn)參合農(nóng)民在社區(qū)中心)合管科申
16、請掛失補卡證明，合管經(jīng)辦人員經(jīng)省級管理平臺查詢確認(rèn)本年度參合信息屬實后，開具掛失補卡證明并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合專用章，最后由掛失補卡群眾持證明和身份證到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點農(nóng)行營業(yè)網(wǎng)點辦理掛失補卡手續(xù)。,監(jiān)管制度,三級審核制度 平均住院費用超標(biāo)扣懲制度 床位限額管理制度 目錄內(nèi)用藥比例未達(dá)標(biāo)扣懲制度 住院費用日清日錄制度 不合理補償扣懲制度 公示制度 審核督查制度 違規(guī)報銷有獎舉報制度 逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和即時結(jié)算辦法,三級審核制度,患者應(yīng)在入院3天內(nèi)由主管大夫進(jìn)行初審、在合管科完成登記、并由合管科進(jìn)行復(fù)審，嚴(yán)防非參合人員冒名頂替補償費用。,平均住院費用超標(biāo)扣懲制度,對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用實行上
17、限控制，對超出部分當(dāng)月核算予以扣除，嚴(yán)格控制平均住院費用不合理增長。,床位限額管理制度,對超限額加床核報住院費用的，不予撥付住院補償費用，納入當(dāng)年風(fēng)險基金管理，嚴(yán)格控制定點醫(yī)療機構(gòu)超能力服務(wù)、超負(fù)荷運轉(zhuǎn)的問題。,目錄內(nèi)用藥比例未達(dá)標(biāo)扣懲制度,住院病人目錄內(nèi)用藥比例縣級不低于95%，鄉(xiāng)級不得使用目錄外藥品，未達(dá)標(biāo)的扣除相應(yīng)補償費用，確保參合農(nóng)民既得利益不受損失。,住院費用日清日錄制度,醫(yī)院管理系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)沒有對接的醫(yī)療機構(gòu)都要實行復(fù)式處方，據(jù)實錄入當(dāng)日住院費用。沒有做到日清日錄和據(jù)實錄入的，不予核報住院費用，嚴(yán)防虛假住院問題。,不合理補償扣懲制度,對于不按照核定醫(yī)療價格收費并進(jìn)行補償?shù)模?/p>
18、對超出部分加倍予以扣除，嚴(yán)防基金跑冒滴漏。,公示制度,各定點醫(yī)療機構(gòu)對住院補償情況及赴（轉(zhuǎn)）外住院病人要每月至少公示一次，縣合管局對全縣工作運行情況要每月通報一次，各村每季度要將住院補償情況公示一次，接受群眾和社會監(jiān)督，嚴(yán)防暗箱操作問題。,審核督查制度,各定點醫(yī)療機構(gòu)合管科必須每天對所有當(dāng)日住院參合病人全面核查1次；縣合管局對各定點醫(yī)療機構(gòu)每月全面督查1次，每周隨機抽查1次，每半年開展1次抽樣入戶調(diào)查，嚴(yán)厲查處報銷不規(guī)范行為。,違規(guī)報銷有獎舉報制度,對于冒名頂替、虛假住院或用假發(fā)票、假資料等方式套取合作醫(yī)療基金的行為，凡舉報者（指第一舉報人），作假未遂的，按住院費用總額5%（最高不超過500元
19、）予以獎勵；已報銷的，按補償基金總額的20%（最高不超過2000元）予以獎勵。對于弄虛作假、違規(guī)操作的醫(yī)療機構(gòu)和個人，從嚴(yán)從重處罰，嚴(yán)防違規(guī)違紀(jì)問題。,逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和即時結(jié)算辦法,按照簡化程序、方便群眾的原則，不斷完善轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和補償結(jié)算辦法，參合農(nóng)民在醫(yī)院直報窗口現(xiàn)場直接報銷醫(yī)藥費用，必須嚴(yán)格落實即時結(jié)報制度。全面實行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批制度，嚴(yán)格落實轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診逐級審批制度。應(yīng)轉(zhuǎn)診而未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并符合報銷政策規(guī)定的，相應(yīng)降低報銷比例10%給予報銷。參合農(nóng)民一年內(nèi)連續(xù)兩次住院，前后間隔不足一個月的，必須到縣合管局審核備案?？h級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批制度，嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診人數(shù)，轉(zhuǎn)診率應(yīng)控制在10%以內(nèi)。,,,,,謝謝！,
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