3 雍思勇慢性支氣管炎

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1、 病 程 記 錄 姓名：雍思勇 科別：內科 床號：3床 住院號：201163 入 院 記 錄 姓名：雍思勇 性別：男 年齡：61歲 婚姻：已婚 民族：漢族 籍貫：貴州省遵義市 職業(yè)：無 住址：遵義市茅草鋪 入院日期：2011年10月10日 記錄日期：2011年10月10日 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 主 訴 反復咳嗽、咳痰6+年，再發(fā)加重3天。 現(xiàn)病史 近6+年來患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多在冬秋季節(jié)發(fā)病，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦等癥狀，在醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，均

2、予住院治療好轉后出院。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘稠痰，量中，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦，無雙下肢水腫等癥狀，患者于家中口服感冒藥治療（維C銀翹片，3#，tid，po）后未見好轉，患者為求進一步治療，于今日就診于我中心，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收治住院，病來精神、飲食、睡眠均尚可，二便未見異常，體重無明顯增減。 既往史 既往體健。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史及“高血壓、糖尿病”等病史。無手術外傷史及輸血史。無藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。 個人

3、史 生于原籍，無其它疫水、疫源接觸史。無毒物及放射性物質沾染史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史 已婚，愛人及子女均健康。 家族史 家族成員體健，否認家族中有遺傳病及傳染病病史。 體 格 檢 查 T 37.3℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 135/85mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神清神萎，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔無異常分泌

4、物，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇紅，齒無脫落，伸舌居中，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，無頸靜脈充盈、怒張，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，無胸壁靜脈曲張，肋間隙無增寬及變窄，呼吸動度存在，雙肺語顫無異常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側約1cm處，無抬舉性心尖搏動，叩診心界不大，心率78次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝、腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，肛門、外生殖器未查，生理反射存在，病理反

5、射未引出。 輔 助 檢 查 血常規(guī) WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L； 大、小便常規(guī)均未見異常； 胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期 醫(yī)生簽名： 首 次 程 記 錄 雍思勇，男，61歲，漢族，貴州遵義市人，因“反復咳嗽、咳痰6+年，再發(fā)加重3天”于2011年10月10日08：3

6、0入院。 一、病史特點 近6+年來患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多在冬秋季節(jié)發(fā)病，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦等癥狀，在醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，均予住院治療好轉后出院。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘稠痰，量中，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦，無雙下肢水腫等癥狀，患者于家中口服感冒藥治療（維C銀翹片，3#，tid，po）后未見好轉。PE：T37.3℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心、腹陰性，余無特殊

7、。 輔查：血常規(guī) WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 二、診斷 慢性支氣管炎急性發(fā)作期 依據(jù)：1、因“反復咳嗽、咳痰6+年，再發(fā)加重3天”入院； 2、PE：T37.3℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音； 3、輔查：血常規(guī)WBC11.8x109/L，N78%；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 三、鑒別診斷 1、肺炎 有咳嗽、咳痰病史，但是該患查體肺部無實變體征，胸片可排除。 2、肺TB 有咳嗽、咳痰病史，但是該患無盜汗、

8、納差、消瘦等結核中毒癥狀，胸片可排除。 四、處理 1、積極完善相關檢查； 2、予抗炎、清熱解毒、止咳化痰等對癥支持治療； 3、待上級醫(yī)師查房。 醫(yī)生簽名： 2011.10.11. 09:00 劉素芬副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 雍思勇，男，61歲，漢族，貴州遵義市人，因“反復咳嗽、咳痰6+年，再發(fā)加重3天”入院。 一、病史特點 近6+年來患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多在冬秋季節(jié)發(fā)病，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗

9、、納差、消瘦等癥狀，在醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，均予住院治療好轉后出院。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘稠痰，量中，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦，無雙下肢水腫等癥狀，患者于家中口服感冒藥治療（維C銀翹片，3#，tid，po）后未見好轉。PE：T37.2℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心、腹陰性，余無特殊。 輔查：血常規(guī) WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L；血脂、血糖、肝、腎功未見明顯異常；

10、胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 二、診斷 慢性支氣管炎急性發(fā)作期 依據(jù)：1、因“反復咳嗽、咳痰6+年，再發(fā)加重3天”入院； 2、PE：T37.2℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音； 3、輔查：血常規(guī)WBC11.8x109/L，N78%；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 三、鑒別診斷 1、肺炎 有咳嗽、咳痰病史，但是該患查體肺部無實變體征，胸片可排除。 2、肺TB 有咳嗽、咳痰病史，但是該患無盜汗、納差、消瘦等結核中毒癥狀，胸片可排除。 四、處理 1、予抗炎、清熱解毒、止咳化痰等對癥支持治療； 2、遵囑，繼觀。

11、 醫(yī)生簽名： 2011.10.12. 09:00 劉素芬副主任醫(yī)師查房記錄 雍思勇，男，61歲，漢族，貴州遵義市人，因“反復咳嗽、咳痰6+年，加重3天”入院。 一、病史特點 近6+年來患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多在冬秋季節(jié)發(fā)病，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦等癥狀，在醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，均予住院治療好轉后出院。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘稠痰，量中，無畏寒、發(fā)熱，

12、無胸悶、胸痛，無心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無聲嘶，無喘息，無氣促，無咯血及痰中帶血，無盜汗、納差、消瘦，無雙下肢水腫等癥狀，患者于家中口服感冒藥治療（維C銀翹片，3#，tid，po）后未見好轉。PE：T36.6℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心、腹陰性，余無特殊。 輔查：血常規(guī) WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L；血脂、血糖、肝、腎功未見明顯異常；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 二、診斷 慢性支氣管炎急性發(fā)作期 依據(jù)：1、因“反復咳嗽、咳痰6+年，加重3天”入院； 2、P

13、E：T36.6℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音； 3、輔查：血常規(guī)WBC11.8x109/L，N78%；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。 三、鑒別診斷 1、肺炎 有咳嗽、咳痰病史，但是該患查體肺部無實變體征，胸片可排除。 2、肺TB 有咳嗽、咳痰病史，但是該患無盜汗、納差、消瘦等結核中毒癥狀，胸片可排除。 四、處理 1、予抗炎、清熱解毒、止咳化痰等對癥支持治療； 2、遵囑，繼觀。 醫(yī)生簽名： 2011.09.15. 10:00

14、 經(jīng)抗炎、清熱解毒、抗病毒、止咳化痰等對癥支持治療，今日查房患者訴咳嗽、咳痰較前好轉，無發(fā)熱，無胸悶、心悸，無喘息，精神、飲食、睡眠均可，二便未見異常。PE:T36.3℃,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音；心腹均為陰性，余無異常，繼續(xù)原方案治療，繼觀。 醫(yī)生簽名： 2011.09.18. 09:00 患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，精神、飲食、睡眠均可，二便未見異常。PE:T36.1℃,雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心腹均為陰性，余無異常，今患者要求出

15、院，患者病情明顯好轉，請示上級醫(yī)師后準予出院。 醫(yī)生簽名： 第 5 頁 出 院 小 結 住院號：2011978 姓名 劉家國 性別 男 年齡 79歲 第 1 次入院 入院日期 2011年09月11日 出院日期 2011年09月18日 住院天數(shù)：7天 門診收治診斷：慢性支氣管炎 臨床初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期） 臨床確定診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期） 入院情況：因“反復咳嗽、咳痰

16、6+年，再加重3天”入院。入院查體：T37.8℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心、腹陰性，余無特殊。入院后完善相關檢查：血常規(guī) WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L；血脂、血糖、肝、腎功未見明顯異常；胸片示：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂。入院后確診為“慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）”。予抗炎、清熱解毒、止咳化痰等對癥支持治療。 出院情況：患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，精神、飲食、睡眠均可，二便未見異常。PE:T36.1℃,雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心腹均為陰性，余無異常，今患者要求出院，患者病情明顯好轉，請示上級醫(yī)師后準予出院。 出院醫(yī)囑：1、加強鍛煉，預防感冒； 2、隨診。 醫(yī)師簽名: