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1、急性胰腺炎acute pancreatitis,急性胰腺炎,概念 是常見的急腹癥之一，它不僅引起胰腺本身及胰周的炎性腫脹、滲出、壞死，而且常導(dǎo)致全身重要臟器功能的改變。急性水腫性胰腺炎（輕型）治療效果一般較好，但急性出血壞死性胰腺炎（重型）死亡率常常在以上，部分（暴發(fā)型）死亡率可高達(dá)以上。,急性胰腺炎,解剖生理概要 胰腺位于腹膜后，橫臥于第12腰椎前方，分頭、頸、體、尾四部分。胰腺分泌的胰液經(jīng)胰管排泄，主胰管從尾部經(jīng)體部到達(dá)頭部，其直徑為23mm，約85的人主胰管與膽總管匯合而成乏特(Vater)壺腹，形成共同通道。,急性胰腺炎,胰腺的血液供
2、應(yīng) 胰腺的血液供應(yīng)十分豐富 ，胰十二指腸上、下動脈 ，脾動脈 。胰腺的靜脈回流人脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈 。胰腺的淋巴結(jié)也很豐富 ，淋巴回流一般與動脈伴行。,急性胰腺炎,胰腺功能： 胰腺的外分泌功能 胰腺的外分泌物稱胰液，主要成分是碳酸氫鈉和消化液，正常人每日胰液量約7501500ml，它是一種無色、無臭、低稠度的堿性液體，pH約為7484。它由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生。消化酶主要有糖水解酶類，如胰淀粉酶 ，脂肪水解酶類如胰脂肪酶。,胰腺功能,胰腺的內(nèi)分泌功能 胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島，胰島內(nèi)含有多種細(xì)胞，其中以B細(xì)胞最多，占50以上，分泌胰島素；A細(xì)胞分泌胰高血糖素，占20左右；D細(xì)胞可分泌
3、血管活性腸肽(VIP)，G細(xì)胞分泌胃素(gastrin)。,急性胰腺炎,病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理 基本的原因與Vater壺腹部阻塞引起膽汁返流入胰管和各種因素造成胰管內(nèi)壓力過高、胰管破裂、胰液外溢等因素有關(guān)。 胰管梗阻及胰液外溢是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因。有人認(rèn)為急性胰腺炎實質(zhì)上是一種化學(xué)性炎癥。,。,病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理,60%以上的急性胰腺炎屬膽源性、20%屬酒精性、10%左右高脂血癥、醫(yī)源性、及其它。 胰管梗阻及胰液外溢,病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理,共同通道學(xué)說 急性胰腺炎是因胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，導(dǎo)致對胰腺組織本身及其周圍臟器產(chǎn)生消化，即“自我消化”作用。,共同
4、通道學(xué)說,正常情況下大部分胰酶以不激活的胰酶原存在，同時血液和胰液中含有少量胰酶抑制物以中和少量激活的胰酶。但胰管梗阻及胰液外溢使酶原提前激活，即在胰腺周圍發(fā)生嚴(yán)重的自我消化過程。,共同通道學(xué)說,激活胰酶中的磷脂酶原A，產(chǎn)生激活的磷脂酶A2，后者作用于膽汁中的卵磷脂，產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂，引起胰腺組織的出血壞死。,共同通道學(xué)說,胰蛋白酶原被腸激酶激活為胰蛋白酶，激活磷脂酶、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張肽以造成一系列的酶性損害，導(dǎo)致胰腺自我消化。,病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理,胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說 當(dāng)微循環(huán)及血液粘稠度出現(xiàn)障礙和變化時，可造成胰腺組織的水腫甚至出血壞死，研究發(fā)
5、現(xiàn)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支。,胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說,胰腺小葉內(nèi)動脈平滑肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期導(dǎo)致缺血的關(guān)鍵因素。 直接解釋了高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病因素。,病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理,細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)學(xué)說 在急性胰腺炎的發(fā)生過程中，許多炎癥介質(zhì)的釋放起很大作用，特別是白介素一1(IL-1)、IL-6和-腫瘤壞死因子(TNF-a)等炎癥介質(zhì)的快速釋放與胰腺炎癥的程度密切相關(guān)。另外，血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制中也起重要作用。,細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)學(xué)說,引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic in
6、flammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple or-gan dysfunction syndrome，MODS)。,分類 根據(jù)胰腺的損害程度及有無胰腺外損害將急性胰腺炎分為兩大類：急性水腫性胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎。習(xí)慣叫輕型、重型。 急性水腫性胰腺炎 胰腺呈局限性或彌漫性水腫，體積增大，質(zhì)地變硬，被膜明顯充血。,急性胰腺炎,急性胰腺炎分類,急性出血壞死性胰腺炎胰腺除腫脹外，包膜下有瘀血，腺體可見大片出血，壞死灶呈深紅色或灰黑色；全胰壞死較少發(fā)生。腹腔及腹膜后間隙伴有血性滲液，內(nèi)有大量的酶.。,急性胰腺炎,臨床表現(xiàn) 腹痛 為主
7、要癥狀，多突然發(fā)病，腹痛劇烈，疼痛的強(qiáng)度與病變的程度相一致，而腹痛的位置與病變部位有關(guān)。,臨床表現(xiàn),惡心嘔吐 發(fā)病開始即可出現(xiàn)較頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛腹脹并不緩解為其特點.。 腹脹 多數(shù)病人腹脹伴隨腹痛出現(xiàn)，腹脹的程度，通常與病情的嚴(yán)重程度呈正比。,臨床表現(xiàn),,黃疸 有25左右出現(xiàn)不同程度黃疸。 發(fā)熱 休克 SIRS 、MODS。,急性胰腺炎,體格檢查 急性水腫性胰腺炎： 急性出血壞死性胰炎有不同程度休克癥狀伴腹膜炎征象。 左側(cè)腰背部明顯觸痛、飽滿，皮膚可呈片狀青紫色改變，稱為Grey-Tumer征，臍周皮膚呈青紫色改變稱CuUen征。 MODS征象,急性胰腺炎,實驗室檢查 、胰酶測定
8、 血清淀粉酶在發(fā)病12小時即開始升高，24小時達(dá)到高峰，一般25天恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病1224小時開始上升，其下降緩慢，可持續(xù)12周。 胰淀粉酶值的高低與病變的嚴(yán)重程度不一定成正比,實驗室檢查,血清淀粉酶若超過500Udl(正常值40180Udl，Somogyi法)，尿淀粉酶若超過300Udl(正常值80300Udl，Somogyi法)，應(yīng)考慮胰腺炎診斷。,實驗室檢查,2血清鈣下降 其下降程度與預(yù)后密切相關(guān)。若血鈣低于2.0mmolL(8mgd1)常預(yù)示病情嚴(yán)重。 血糖升高 動脈血氣分析 酸中毒、低氧血癥,急性胰腺炎,影像學(xué)診斷 CT檢查尤其是增強(qiáng)CT檢查是診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要
9、手段。 腹部X線平片 B超,急性胰腺炎CT圖片,急性胰腺炎CT圖片,穿刺檢查 1. 腹腔穿刺 .胰腺穿刺,急性胰腺炎,急性胰腺炎,診斷和鑒別診斷 1、輕型(癥)急性胰腺炎： 2、重型(癥)急性胰腺炎：胰腺外損害的臨床表現(xiàn)及MODS征象急性生理和慢性健康評分標(biāo)APACHE(acutephysiology and chronic health evaluation) 。 APACHE在8分或8分以上規(guī)定為重型急性胰腺炎。,診斷和鑒別診斷,Balthazar CT分級評分系統(tǒng) A級：胰腺顯示正常，為0分。 B級：胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則密度 不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液），為1分
10、。 C級：除B級病變外，還有胰周的炎性改變，為2分。 D級：除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分。 E級：胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)，為4分。,診斷和鑒別診斷,胰腺壞死范圍30%，加2分。 胰腺壞死范圍50%，加4分。 胰腺壞死范圍50%，加6分。 嚴(yán)重度分為三級：級，03分 級，46分 級，710分,診斷和鑒別診斷,臟器功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)： 心血管：低血壓，HR54次/分，或130次/分，MAP6.5kPa（49mmHg）。 肺：呼吸困難，R35次/分，PaO28.0kPa（60mmHg）。 腎：尿量480ml/24h（20ml/h），Cr177mol/L（2mg/dL）。 肝：血膽紅素34mol/L（2mg/dL），ALT（SGPT）達(dá)正常值的2倍。 腦：神志模糊、譫妄、昏迷。,胃腸：腸麻痹、嘔血或黑便，估計出血量在1000ml以上，胃鏡見粘膜糜爛、潰瘍。 凝血系統(tǒng)：DIC或凝血酶原時間（PT）16s，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）45s，血小板80109/L，纖維蛋白原1.52.0g/L。 無臟器功能障礙者為級SAP；有為級SAP,臟器功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn),診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 膽道疾病、胃十二指腸潰瘍發(fā)作、急性闌尾炎穿孔或腸梗阻，絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、肝癌破裂出血和急性心肌梗死。,謝謝,
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