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1、心肌梗死患者護(hù)理查房,余勤勤 2015.6,主要內(nèi)容,病史匯報 相關(guān)檢查 診療計劃 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育 相關(guān)知識,定義,心肌梗死是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡，為在冠裝動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。,病史匯報,患者王九香，男性，80歲，系“突發(fā)劍突下疼痛不適8小時余”6.9號入內(nèi)一科，查體血壓75/55mmhg，神清，精神差，痛苦貌，皮膚濕冷，HR83次/分，律齊，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。入院診斷：腹痛待查，休克（心肌梗死？） 于6.10號轉(zhuǎn)入我科，來時神志清楚，精神差，痛苦貌，皮膚濕冷，血壓70/50 目前診斷：急
2、性心肌梗死，心源性休克,相關(guān)檢查,6.9心肌酶譜示：TNI5250.963pg/ml(<14),AST136u/l,ck807u/l（26308）,LDH353u/l（135225） 心電圖示：頻發(fā)室性早搏，下壁、前側(cè)壁、后壁ST-T段改變,相關(guān)檢查,6.10CK2401,LDH3963,TNI9436,K+6.0報危急值 6.11AST500,CK3359,LDH4626,PLT7X109/L,患者入科后持續(xù)訴胸悶胸痛，小便少，訴有便意，小便不能自解，6.10號導(dǎo)尿留置尿管，引流少量黃色尿液，期間出現(xiàn)惡心嘔吐，10號復(fù)查血常規(guī)示血小板明顯減少，暫停阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片及低分子肝素,診療
3、計劃,遵醫(yī)囑特級護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，記24小時出入量，予“單硝酸”擴(kuò)冠，“奧美拉唑”護(hù)胃，嗎啡鎮(zhèn)痛，葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉及高糖加胰島素靜滴維持糾正高鉀血癥，羥乙基淀粉擴(kuò)容改善微循環(huán)，多巴胺加多巴酚丁胺抗心衰等對癥處理,護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？,主要護(hù)理診斷,疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān),(1)臥床休息：發(fā)病后12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進(jìn)食、排便、翻身等由護(hù)士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。,(2)疼痛護(hù)理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡皮
4、下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。 (3)吸氧：給予2-5升氧氣吸入。 (4)心理護(hù)理：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護(hù)士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應(yīng)用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。 (5)飲食護(hù)理：最初23天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。 （6）遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmhg以上。,5.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。,護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息
5、，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。協(xié)助病人生活護(hù)理,4.有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進(jìn)食減少有關(guān)；與不習(xí)慣床上排便有關(guān),保持大便通暢：急性心肌梗死病人長期臥床，進(jìn)食少，消化功能減退，加上疼痛后應(yīng)用嗎啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應(yīng)給與緩瀉劑，或用開塞露納肛。 治療給予便通片0.3gpo.bid,潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死,4.心律失常的處理室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。 5.控制休克 應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)
6、張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡紊亂。 6.治療心力衰竭 使用哌替啶，呋塞米為主，輔以血管擴(kuò)張劑以減輕心臟負(fù)荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑,,心源性休克護(hù)理：應(yīng)將病人頭部及腰部分別抬高30-40度；高流量吸氧；密切觀察生命體征，神志，尿量；必要時留置導(dǎo)尿，保證靜脈輸液通暢；按時翻身，做好口鼻腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡，肺炎等并發(fā)癥。,有受傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān),觀察病人有無出血征象 監(jiān)測凝血四項，復(fù)查血常規(guī) 絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理 鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物 保持排便通暢,健康教育,（一）注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目?/p>
7、復(fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。 （二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。 （三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。,正常心電圖,,一橫小格代表0.04s,一豎小格代表0.1mv,PR間期時間范圍0.12-0.20s，ST段壓低不超過0.05mv，ST段抬高V1-V3不超過0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv,,1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為： 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈
8、弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心電圖特點：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低=0.1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。,（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位,下 壁：II、III、avF； 前間壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 側(cè) 壁：I、avL、V5、V6； 高側(cè)壁：I、avL； 正后壁：V7、V8； 廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5； 右室：V3R、V4R、V5R,血清心肌酶
9、顯著增高,,肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷急性心肌梗死的生化“金指標(biāo)”。,溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥,1）適應(yīng)癥： 2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間小于12h,病人年齡小于75歲ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊仍可考慮ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮,,2）禁忌癥： 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間
10、（大于10min）的心肺復(fù)蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺嚴(yán)重未控制的高血壓(180/110mmhg）或慢性嚴(yán)重的高血壓病史可疑主動脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎損害及惡性腫瘤等,溶栓藥物,纖溶酶原激活劑 非特異性：SK UK 特異性：阿替普酶,,溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。 肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時、鏈激酶溶栓后12小時，測ACT或APTT，如為正常的1.52倍，即開始應(yīng)用肝素。在r--tPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測ACT或APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。
11、肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。 阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改為50mg/日長期服用。,溶栓護(hù)理,：1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。 2記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復(fù)查一次心電圖至溶栓后4 小時，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時復(fù)查。 3每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓后20小時。 4查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（APTT）或激活的全血凝固時間（ACT）查血型，備新鮮血。 5經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6溶栓療效觀察,,【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（TIMI ）級，判定為再通，溶栓成功。 2臨床評價標(biāo)準(zhǔn)。 【 主要指標(biāo) 】 1自溶栓開始24小時內(nèi)ST段迅速回降50； 2血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時以內(nèi)。 【 次要指標(biāo) 】 1自溶栓開始2小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解70或完全緩解； 2自溶栓開始24小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有兩項主要指標(biāo)或一項主要指標(biāo)加兩項次要指標(biāo)時，判定為血管再通，溶栓成功。,
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