病案首頁(yè) 填表說明

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1、 ...wd... 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 云南省殘疾人康復(fù)中心 〔組織機(jī)構(gòu)代碼： 43120661—7 〕 醫(yī)療付費(fèi)方式：□ 住 院 病 案 首 頁(yè) 安康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月

2、日 年齡 國(guó)籍 〔年齡缺乏1周歲的〕 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克 出生地 省〔區(qū)、市〕 市 縣 籍貫 省〔區(qū)、市〕 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他 現(xiàn)住址 省〔區(qū)、市〕 市 縣

3、 戶口地址 省〔區(qū)、市〕 市 縣 工作單位及地址 單位 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址

4、 入院途徑 □ 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天 門〔急〕診診斷 疾病編碼 出院診斷 疾病編碼 入院病情 出院

5、診斷 疾病編碼 入院病情 主要診斷： 其他診斷： 其他診斷： 入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷：

6、 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過敏 □1.無(wú) 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3

7、.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh □ 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查 科主任 主任〔副主任〕醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 □?1.甲??2.乙??3.丙 ??質(zhì)控醫(yī)師?????????質(zhì)控護(hù)士? ?? ? ??? 質(zhì)控日期??? 年??? 月???日 手術(shù)及 操作編碼 手術(shù)及

8、操作日期 手術(shù)級(jí)別 手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作醫(yī)師 切口愈合等級(jí) 麻醉方式 麻醉醫(yī)師 術(shù)者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 離院方式 □ 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3

9、.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他 是否有出院31天內(nèi)再住院方案 □ 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘 住院費(fèi)用〔元〕：總費(fèi)用_ _〔自付金額： 〕 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：〔1〕一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： 〔2〕一般治療操作費(fèi)：

10、 〔3〕護(hù)理費(fèi)： 〔4〕其他費(fèi)用： 2.診斷類：〔5〕病理診斷費(fèi)： 〔6〕實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： 〔7〕影像學(xué)診斷費(fèi)： 〔8〕臨床診斷工程費(fèi)： 3.治療類：〔9〕非手術(shù)治療工程費(fèi)： 〔臨床物理治療費(fèi)： 〕 〔10〕手術(shù)治療費(fèi)： 〔麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： 〕 4.康復(fù)類：〔11〕康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：〔12〕中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：〔13〕西藥費(fèi)：

11、 〔抗菌藥物費(fèi)用： 〕 7.中藥類：〔14〕中成藥費(fèi)： 〔15〕中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：〔16〕血費(fèi)： 〔17〕白蛋白類制品費(fèi)： 〔18〕球蛋白類制品費(fèi)： 〔19〕凝血因子類制品費(fèi)： 〔20〕細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：〔21〕檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 〔22〕治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 〔23〕手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：〔24〕其他費(fèi)： 說明：〔一〕醫(yī)療

12、付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 〔二〕凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用〞。 附件2 住院病案首頁(yè)局部工程填寫說明 一、 基本要求 〔一〕凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)一樣的工程，未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)展說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)〕執(zhí)行。 〔二〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 〔三〕凡欄

13、目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-〞。如：聯(lián)系人沒有 ，在 處填寫“-〞。 〔四〕疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 〔五〕病案首頁(yè)反面中空白局部留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體工程。 二、局部工程填寫說明 〔一〕“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 〔二〕醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療

14、保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 〔三〕安康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民安康卡〞的地區(qū)填寫安康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“安康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)〞等患者識(shí)別碼或暫不填寫。 〔四〕“第N次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 〔五〕病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 15 30 〔六〕年齡：指患

15、者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局局部母為30，分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù)，如“2 月〞代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。 〔七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求準(zhǔn)確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求準(zhǔn)確到10克。 〔八〕出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 〔九〕

16、籍貫：指患者祖居地或原籍。 〔十〕身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。 〔十一〕職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人 基本信息分類與代碼》〔GB/T2261.4〕要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退〔離〕休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 〔十二〕婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻

17、狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 〔十三〕現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 〔十四〕戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。 〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)〔GB/T4761〕填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。 〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院

18、急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 〔十八〕轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接表示。 〔十九〕實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。 〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。 〔二十一〕出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1.主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體安康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科

19、的主要診斷指患者住院承受手術(shù)進(jìn)展治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 〔二十二〕入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)展比較，按照“出院診斷〞在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院

20、時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌〞或“乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 〔二十三〕損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)

21、填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 〔二十四〕病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。 〔二十五〕藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素。 〔二十六〕死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)展剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫“-〞。 〔二十七〕血型：指在本次住院期間進(jìn)展血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住

22、院也未進(jìn)展血型檢查，則按照“6.未查〞填寫?！癛h〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 〔二十八〕簽名。 1.醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任〞欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)展檢查的醫(yī)師。 5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)展檢查的護(hù)士。 6.質(zhì)控日期：由質(zhì)

23、控醫(yī)師填寫。 〔二十九〕手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 〔三十〕手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)〕要求，建設(shè)手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： 1.一級(jí)手術(shù)〔代碼為1〕：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級(jí)手術(shù)〔代碼為2〕：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.三級(jí)手術(shù)〔代碼為3〕：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級(jí)手術(shù)〔代碼為4〕：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程

24、復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 〔三十一〕手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 〔三十二〕切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫： 切口分組 切口等級(jí)/愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ類切口 Ⅰ/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 無(wú)菌切口/切口化膿 Ⅰ/其他 無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ類切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿 Ⅱ/其他

25、 沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅲ類切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿 Ⅲ/其他 感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)展的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.愈合等級(jí)“其他〞：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 〔三十三〕麻醉方式：指為患者進(jìn)展手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 〔三十四〕離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院〔代碼為1

26、〕：指患者本次治療完畢后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院

27、，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。 6.其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 〔三十五〕是否有出院31天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院方案，則需要填寫目的，如：進(jìn)展二次手術(shù)。 〔三十六〕顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，連續(xù)昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。 〔三十七〕住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，

28、住院病案首頁(yè)中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額〞。 住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型： 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)工程發(fā)生的費(fèi)用。 〔1〕一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。 〔2〕一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。 〔3〕護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。 〔4〕其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)工程發(fā)生的費(fèi)用 〔1〕病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展病理學(xué)有關(guān)檢查工程

29、費(fèi)用。 〔2〕實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。 〔3〕影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。 〔4〕臨床診斷工程費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查工程費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等工程費(fèi)用。 3.治療類： 〔1〕非手術(shù)治療工程費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)展治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)展治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等工程產(chǎn)生的費(fèi)用。 〔2〕手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)

30、手段進(jìn)展治療的工程產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。 4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)展康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。 5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)展治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。 〔1〕西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。 〔2〕抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)〞中。 7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。 〔1〕中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 〔2〕中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中

31、草藥主要由植物藥〔根、莖、葉、果〕、動(dòng)物藥〔內(nèi)臟、皮、骨、器官等〕和礦物藥組成。 8.血液和血液制品類： 〔1〕血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。 〔2〕白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。 〔3〕球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。 〔4〕凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。 〔5〕細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。 9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)工程所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗

32、材進(jìn)展分類?！霸\斷類〞操作工程中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞；除“手術(shù)治療〞外的其他治療和康復(fù)工程〔包括“非手術(shù)治療〞、“臨床物理治療〞、“康復(fù)〞、“中醫(yī)治療〞〕中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞；“手術(shù)治療〞操作工程中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)〞。 〔1〕檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 〔2〕治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 〔3〕手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)展手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 10.其他類： 其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類

33、的費(fèi)用總和。 附件3 住院病案首頁(yè)工程修訂說明 一、“醫(yī)院〞名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼〞工程。 二、“醫(yī)療付款方式〞修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式〞。 三、增加了“安康卡號(hào)〞、“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。增加了“現(xiàn)住址〞及“ 〞、“ 〞，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 四、增加了“入院途徑〞。 五、“病室〞修訂為“病房〞。 六、增加了門〔急〕診診斷“疾病編碼〞。 七、刪除了“入院時(shí)情況〞、“入院診斷〞、“入院后確診日期〞。 八、調(diào)整“出院診斷〞表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷〞的填寫空間；刪除了表格中“出院情況〞欄目，修訂為“

34、入院病情〞有關(guān)工程；“ICD-10〞修訂為“疾病編碼〞。 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼〞。 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱〞。 十一、增加了“病理診斷〞的填寫空間，增加了“疾病編碼〞、“病理號(hào)〞工程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼〞等工程。 十二、“藥物過敏〞增加了“有、無(wú)〞選項(xiàng)。 十三、刪除了“HBsAg〞、“HCV-Ab〞、“HIV-Ab〞。 十四、將“尸檢〞修訂為“死亡患者尸檢〞，并提前至第一頁(yè)。 十五、將“血型〞、“Rh〞工程調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)展修改。 十六、將“主〔副主〕任醫(yī)師〞修訂為“主任〔副主任〕醫(yī)師〞，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師〞簽名項(xiàng)。 十七、增加了“責(zé)任護(hù)士〞工程，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。 十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的工程進(jìn)展了修訂，并在順序上進(jìn)展了調(diào)整，“手術(shù)、操作〞均修訂為“手術(shù)及操作〞；增加了“手術(shù)級(jí)別〞工程；對(duì)“切口愈合等級(jí)〞進(jìn)展了調(diào)整。 十九、增加了“離院方式〞有關(guān)工程。 二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院方案〞。 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間〞統(tǒng)計(jì)工程。 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例〞、“隨診〞、“隨診期限〞、“示教病例〞、“輸血反響〞、“輸血品種〞等工程。 二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)工程進(jìn)展了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。