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1、,,連續(xù)性血液凈化在心臟外科的應(yīng)用 長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科 何 斌,,命 名,連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 包含所有連續(xù)性的清除血液中有害溶質(zhì)的各種技術(shù) 連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP) 由于CRRT治療越來(lái)越多的應(yīng)用于非腎臟疾病，CBP更為確切,血液透析（HD） 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ） 連續(xù)性血液凈化（CBP） 基本原則：緩慢、連續(xù)、等滲,,,命 名,概 念,血液凈化(Blood Purification) 是指清除血液中某些致病物質(zhì)從而凈化血
2、液，對(duì)臟器功能起支持作用的技術(shù)總稱，是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù) 血液凈化的分類 血液透析(Hemodialysis，HD) 血液濾過(guò)(Hemofiltration，HF) 血液透析濾過(guò)(Hemodialfitration，HDF),其他概念,超濾(ultrafiltration, UF) 僅清除體內(nèi)過(guò)多的水份但不進(jìn)行透析 血液透析濾過(guò)(HDF) 結(jié)合了HD與HF的優(yōu)點(diǎn)，具有高效清除小、中分子的能力 高通量透析(high flux dialysis, HFD) 生物膜對(duì)中分子物質(zhì)有較好的滲透性，對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力明顯提高 無(wú)肝素透析 用于出血高危人群 日間血液凈化,日間血液凈化,日間
3、血液凈化即在白天進(jìn)行血液凈化治療 各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過(guò)多水分 患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，適合我科 但若不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行,（六）日間CRRT 或 “間歇性CRRT” 日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過(guò)多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過(guò)清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情。 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量
4、，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。,清除方式,彌散 血液透析（HD）小分子物質(zhì)（LoPS系列） 對(duì)流 血液濾過(guò)（HF）中分子物質(zhì)（HiPS系列） 吸附 血液吸附大分子物質(zhì)（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體） 血液濾過(guò)（HF）有部分吸附功能大分子物質(zhì)（Acute系列）,,,,,CBP與HD的比較(一),CBP HD 治療時(shí)間 持續(xù)24h以上 4-5h 膜壽命 必須較長(zhǎng) 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病種類 急、慢性腎衰 以循環(huán)功能衰竭為前提：
5、 急性腎衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 對(duì)流為主 彌散 清除效率 高 低,,,,CBP與HD的比較(二),CRRT HD 物質(zhì)清除 小/中分子 小分子 血液動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定 影響大 血容量 變化小 變化大 酸堿紊亂 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷 內(nèi)環(huán)境 影響小 影響大 氮質(zhì)
6、血癥 緩慢糾正 快速糾正,,,,,CVVHD CVVHFD,CVVH （后稀釋）,適應(yīng)癥,腎性適應(yīng)癥 急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎臟替代 非腎性適應(yīng)癥 由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎性疾病的治療,非腎性適應(yīng)癥,容量負(fù)荷過(guò)重 急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后心衰、少尿且對(duì)利尿劑不敏感 清除溶質(zhì) 心衰合并急性腎衰或肝衰、高分解代謝 酸堿和電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH6.5mmol/L） 清除炎性介質(zhì) SIRS、MODS、ARDS 高熱,CBP在心外科的作用,清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分，減輕水鈉潴留 糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂，改善心肌興奮性及收縮力，
7、避免或減少心律失常 清除毒素與炎癥因子，改善心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷 改善心肌收縮功能，提高射血分?jǐn)?shù)，左室舒張期充盈改善,時(shí)機(jī),越來(lái)越多人認(rèn)同：開始CBP治療的時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平或是否無(wú)尿 重癥患者決定是否開始CBP治療，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要 心臟手術(shù)后腎衰患者中，95%在開始CBP時(shí)水負(fù)荷已在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥 早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù),并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥 血路不暢 血流下降和管路凝血 氣栓 管道連接不良 水、電解質(zhì)紊亂 濾器功能喪失,并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥 出血 血栓
8、生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) 腦水腫 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 乳酸堆積、中毒,電解質(zhì)紊亂,鉀是置換液中變化最頻繁的電解質(zhì) 定期監(jiān)測(cè)血鉀 高鈉 緩慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H 下降過(guò)快，可能導(dǎo)致腦水腫 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)是CBP成功的前提和保障,乳酸堆積,目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液 乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用 乳酸代謝能力下降，如肝功能障礙、MODS 乳酸產(chǎn)生增多，如循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注 最理想到置換液是碳酸氫鹽緩沖液 碳酸氫鹽置換液的不足在于需現(xiàn)配現(xiàn)用，不易保存,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失,對(duì)葡萄糖的清除 分子量小，丟失量大，每日丟失的葡
9、萄糖可達(dá)4080g 對(duì)氨基酸的清除 分子量小，血液中大約10-15%氨基酸丟失 對(duì)脂肪的清除 分子量大,不被清除 在TPN配置中應(yīng)額外增加葡萄糖及氨基酸量以彌補(bǔ)丟失,抗凝并發(fā)癥,血管通路并發(fā)癥,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時(shí)間 短 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 活動(dòng)受限 受限 不受限 不受限 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍? 較輕、血?dú)庑?感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高,,,,衷心感謝,
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