成人心臟外科圍術(shù)期護(hù)理.ppt

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1、成人心臟外科圍術(shù)期護(hù)理,,,成人心臟外科的疾病主要有：先天性心臟病、瓣膜疾?。L(fēng)濕性、細(xì)菌性、老年性）、冠心病、胸主動脈瘤和主動脈夾層，以及心臟腫瘤、心包炎、心臟創(chuàng)傷等。,,瓣膜置換圍手術(shù)期臨床觀察要點(diǎn)及護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,（一）、臨床表現(xiàn)：活動后胸悶氣急，雙下肢水腫，二尖瓣面容，口唇紫紺，夜間不能平臥，咳痰， 端坐呼吸，肝脾腫大、腹水，全身營養(yǎng)及皮膚。 (二)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī), 電解質(zhì), 肝腎功能,,(三)、影像學(xué)檢查：胸片肺部淤血、心胸比例 心超射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力、有無心臟血栓或贅生物 心電圖有無心律異常，重點(diǎn)是房顫 (四)、生命體征：HR、Bp、RR、T、尿量、血糖等,護(hù)理

2、措施,1、一般護(hù)理 （1）必須協(xié)助患者做好術(shù)前的必要檢查。包括（三大常規(guī)，電解質(zhì)，凝血酶原時(shí)間，肝腎功能，抗“O”，冷抗體，兩對半，HIV及梅毒，喉試培養(yǎng)，血型） （2）術(shù)前支持治療。應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張等藥物，改善心臟功能。,,（3）采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染。 （4）營養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 （5）有左房血栓的患者要避免劇烈活動、咳嗽、保持大便通暢，防止栓塞的發(fā)生 （6）心內(nèi)膜炎患者應(yīng)密切觀察體溫變化，配合抗生素治療，要注意嚴(yán)重心衰的發(fā)生,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,（1）備皮。范圍：左腋中線右腋中線，包括雙側(cè)腋下。上頜下下腹部，包括會陰。 （2）

3、采集配血。 （3）青霉素皮試。 （4）測量身高，體重，血壓。,術(shù)前宣教內(nèi)容,（1）自身準(zhǔn)備：沐浴，更衣，剪短頭發(fā)，指甲，除去飾品和活動假牙。 （2）物品準(zhǔn)備：包括術(shù)后備用的一些生活用品。 （3）功能準(zhǔn)備：做深呼吸，練習(xí)有效咳嗽，床上大小便。 （4）術(shù)后配合：制動，口插管的配合，疼痛，飲食。,心衰的護(hù)理要點(diǎn),取半臥位 低流量持續(xù)吸氧 遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，心率，心律及24小時(shí)尿量 強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管治療 定期監(jiān)測血?dú)怆娊赓|(zhì)，以保持電解質(zhì)平衡 控制補(bǔ)液總量和每小時(shí)輸入量，以減輕心臟負(fù)擔(dān),,臥床休息，減少活動量，從而降低心肌氧耗量 飲食指導(dǎo)：以高蛋白，低脂，低鹽易消化飲食為主。注意少量多餐，忌辛辣及刺激性

4、食品。 有水腫的病人特別加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。,ICU,1、注意觀察神志變化。要呼喚病人，觀察瞳孔大小及對光反射，確認(rèn)患者是否意識清醒。 2、注意體溫變化。低溫術(shù)后可用復(fù)溫毯，溫度維持30-35攝氏度左右，幫助患者逐漸恢復(fù)正常體溫，以改善末梢循環(huán)。使用期間應(yīng)密切觀察患者體溫，防止升溫過高引起高熱。,ICU,3、建立血液動力學(xué)監(jiān)測 動態(tài)、持續(xù)地監(jiān)測心律、心率、動脈壓、中心靜脈壓，嚴(yán)格控制輸血輸液總量及輸注速度，嚴(yán)格保證正心肌力藥物和血管活性藥物微量、勻速、持續(xù)地輸注，以維持患者術(shù)后早期的循環(huán)穩(wěn)定。,ICU,對于左心功能不全患者，可盡早使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），以降低心臟后負(fù)荷，

5、增加冠脈血流，從而改善心功能，防止低心排綜合癥的發(fā)生。同時(shí)，可置SWAN-GANS導(dǎo)管持續(xù)檢測心排量、心排指數(shù)、肺血管阻力、外周血管阻力、右心房右心室壓力及肺動脈契嵌壓等。,ICU,護(hù)理要點(diǎn)： （1）保持各種監(jiān)測管道通暢、固定，防止滑脫或阻塞。 （2）定時(shí)給予傳感器歸零，防止數(shù)據(jù)飄移，產(chǎn)生較大的偏差。 （3）密切觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，并及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄,ICU,4、機(jī)械通氣的觀察和護(hù)理 （1）密切監(jiān)測呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧濃度、每份通氣量等。 （2）保持各接口牢固、管道通暢，防止漏氣。 （3）定時(shí)測血?dú)怆娊赓|(zhì)。,ICU,（4）維持呼吸道適宜的溫度和濕度，給與適當(dāng)?shù)呐谋澄?，保持?/p>

6、吸道通暢。 （5）拔管后，給與面罩或鼻導(dǎo)管供氧，注意監(jiān)測外周血氧飽和度和血?dú)?，傾聽兩肺呼吸音，協(xié)助患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄積。,ICU,5、胸腔引流的監(jiān)護(hù) 出血是瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可引起心包填塞，必須做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。因此早期監(jiān)測ACT，盡快中和血中肝素含量，給予胸腔引流負(fù)壓吸引，保持胸管引流通暢，每小時(shí)監(jiān)測引流量，遵醫(yī)囑合理使用止血藥。床旁攝片，及時(shí)處理心包填塞。,ICU,6、密切觀察尿量 保持導(dǎo)尿管通暢，注意尿液的色、質(zhì)、量，一般患者每小時(shí)尿量約等于患者的公斤體重值。如果出現(xiàn)急性腎功能衰竭的癥狀，應(yīng)及時(shí)給與持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。 CRRT的原理是利用超

7、濾作用，清除體內(nèi)過多水分；以對流方式清除中、小分子溶質(zhì)；利用吸附清除炎癥介質(zhì)。具有自限性（平均動脈壓降低，超濾自動減量），穩(wěn)定性（對心血管影響小），簡便性（可床邊進(jìn)行，不用搬動病人）等優(yōu)勢。,ICU,7、心律失常的預(yù)防護(hù)理 術(shù)后早期補(bǔ)充鉀鎂合劑，糾正低鉀；補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，糾正酸中毒，術(shù)中安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，術(shù)后給與臨時(shí)起博器保護(hù)，24小時(shí)EKG，常備抗心律失常藥物，如利多卡因、乙胺碘呋酮、異搏定等，除顫儀呈備用狀態(tài)。,ICU,8、基礎(chǔ)護(hù)理 保持患者臥位舒適，床單位整潔平整，定時(shí)改變體位，預(yù)防壓瘡；加強(qiáng)與患者的非語言溝通，以更好地了解并滿足患者的需求；協(xié)助護(hù)工作好患者的生活護(hù)理；加強(qiáng)對患者的人文

8、關(guān)懷，做好心理護(hù)理。,康復(fù)護(hù)理,抗凝護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后第三天起開始服用抗凝藥物-華法林。須做到： （1）告之病人口服華法林的必要性，要求終身服用， （2）定時(shí)監(jiān)測PT（凝血酶元時(shí)間），INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化單位），以調(diào)整華法林用量。一般要求PT18-26秒，INR2.0-3.0，,康復(fù)護(hù)理,(3)將PT，INR及華法林用量抄寫在病人自備的小本子上，以尋找服藥規(guī)律，逐步將口服劑量常規(guī)化， （4）囑患者做到按時(shí)，按量，不要漏服。 （5）服藥期間囑患者自我監(jiān)測有無皮下出血，牙齦出血，鼻出血，血尿等，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理。,康復(fù)護(hù)理,功能鍛煉： 除醫(yī)囑特別關(guān)照臥床天數(shù)外，瓣膜置換術(shù)后一般三天即可下床活動。

9、活動能促進(jìn)全身血液循環(huán)，肺擴(kuò)張，神經(jīng)肌肉張力恢復(fù)，防止深靜脈栓塞。囑患者依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，同時(shí)根據(jù)自己的身體狀況及心功能恢復(fù)狀況，逐步增加活動量。,康復(fù)護(hù)理,對心功能恢復(fù)情況的觀察： 瓣膜置換術(shù)后，雖然患者的心臟功能得到了較大的改善，但是要維持心功能的穩(wěn)定還須較長時(shí)間的藥物支持及觀察護(hù)理。因此在康復(fù)期間應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會數(shù)脈搏，聽心率，對每天尿量的觀察。同時(shí)要指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管藥物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸悶，下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)告之，了解是否存在心功能不良。,康復(fù)護(hù)理,主動脈換瓣術(shù)后早期，應(yīng)囑患者避免劇烈的運(yùn)動和咳嗽，用力屏氣等動作，防止胸內(nèi)壓突然增加而造成局部吻合口的

10、損傷。應(yīng)注意控制血壓，保持情緒平穩(wěn)，大便通暢。 瓣膜置換術(shù)后比較常見的并發(fā)癥是心律失常，以房顫最多見，要仔細(xì)聽心律，重視患者主訴，配合進(jìn)行對癥治療,康復(fù)護(hù)理,飲食護(hù)理： 術(shù)后早期宜進(jìn)少量，清淡，易消化的半流質(zhì)飲食，以減輕胃腸道負(fù)荷，進(jìn)而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。,冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期護(hù)理,冠狀動脈旁路移植術(shù)是用來治療冠狀動脈阻塞性心臟病的外科治療方法。它是取患者自身的血管（常用大隱靜脈，乳內(nèi)動脈，橈動脈等）作為橋血管，一端與主動脈吻合，一端與阻塞的冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，從而達(dá)到心肌供血通路的重建，改善心肌的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。,,冠心病外科在近10年的發(fā)展變化很大，表現(xiàn)在： 病例數(shù)每年遞增，動脈

11、血管橋以及全動脈橋再血管化來提高遠(yuǎn)期通暢率普遍得到重視。 手術(shù)病例的年齡增大；女性病例較過去增加約3%，達(dá)到29%左右；急診手術(shù)占20%，上升到手術(shù)總數(shù)的50%。,,合并糖尿病、高血壓、慢性肺阻塞性病變、肝腎功能不全等高危病例增加。 再次或多次冠狀動脈旁路移植術(shù)增加。 微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已發(fā)展至內(nèi)鏡和機(jī)器人手術(shù)。 總手術(shù)死亡率降低。 激光打孔血運(yùn)重建術(shù)的近期效果明顯，遠(yuǎn)期有待進(jìn)一步觀察。,,手術(shù)適應(yīng)癥 選擇性冠狀動脈造影示管腔狹窄超過50%，狹窄遠(yuǎn)端通暢且直徑大于1毫米以上，為手術(shù)治療的基本條件和要求。 手術(shù)禁忌證 狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑小于1毫米，另外，狹窄或阻塞區(qū)已完全無存活心肌，長期慢性心衰的晚期患者

12、，缺血性心肌病由彌漫性心肌纖維化引起等都是手術(shù)禁忌證。,手術(shù)高度危險(xiǎn)因素,女性和高齡患者。 嚴(yán)重左室功能不全，心腔明顯擴(kuò)大。 不穩(wěn)定心絞痛，心梗后心絞痛。 近期發(fā)生過急性心梗。 廣泛多支病變。 多臟器功能不全。 PTCA引起血管破裂或阻塞,術(shù)前護(hù)理,1、患者以臥床休息為主，減少活動量，保持情緒平穩(wěn)，注意飲食合理，保持大便通暢。必要時(shí)給與低流量吸氧，增加氧供。 2、服用-腎上腺素能受體阻斷劑，以降低心肌耗氧量（心肌張力、心率、心肌收縮性），減少心絞痛發(fā)生。 3、協(xié)助完成選擇性冠狀動脈造影，進(jìn)一步明確病變的支數(shù)和程度。,術(shù)前護(hù)理,4、協(xié)助完成術(shù)前常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、B超、心動超聲以及血液生化

13、檢查、心肌放射免疫檢查等，全面了解患者各臟器功能。 5、積極治療并控制合并癥，如糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、慢性肺阻塞性病變等。 6、術(shù)前應(yīng)用低分子肝素皮下注射以控制不穩(wěn)定性心絞痛。 心絞痛發(fā)作期應(yīng)加強(qiáng)抗心絞痛綜合治療。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中取大隱靜脈的患者，術(shù)前應(yīng)雙側(cè)下肢內(nèi)側(cè)皮膚準(zhǔn)備。 備好彈力繃帶帶入手術(shù)室。 備好罌粟堿帶入手術(shù)室,術(shù)后護(hù)理,1、維持循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓，重癥患者應(yīng)置SWAN-GANS導(dǎo)管監(jiān)測心排量。 注意觀察患者的神志、皮膚色澤、四肢溫度、脈搏質(zhì)量、靜脈充盈及尿量，以了解循環(huán)質(zhì)量。 對于嚴(yán)重左心功能不良（LVEF小于30%）應(yīng)盡早使用IABP。 控制高血壓。 嚴(yán)

14、密觀察胸管引流色、澤、量，注意血紅蛋白及血球壓積，及時(shí)補(bǔ)充血容量。,術(shù)后護(hù)理,2、心律失常的預(yù)防護(hù)理 常見的心律失常為房顫、室性早搏等，嚴(yán)重的可發(fā)生室顫、心臟驟停。應(yīng)做到24小時(shí)連續(xù)EKG監(jiān)護(hù)，觀察ST段變化，必要時(shí)每天做全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；監(jiān)測血?dú)怆娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正低鉀酸中毒；臨時(shí)起搏器保護(hù)；為防止橋血管痙攣引起心肌缺血而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，術(shù)后加強(qiáng)擴(kuò)冠治療。,術(shù)后護(hù)理,3、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 老年人居多，呼吸道功能減退。 加強(qiáng)霧化，拍背，助咳， 充分供氧，氧飽和度檢測 平喘，化痰，消炎 4、密切監(jiān)測血糖變化，可以4-6小時(shí)測血糖，血糖過高可按標(biāo)準(zhǔn)注射胰島素，從而控制并治療糖尿病,術(shù)后護(hù)理,5、大隱靜

15、脈切口護(hù)理 （1）術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎切口，3天后更換敷料。 （2）注意觀察足背動脈搏動，及患側(cè)肢體的色澤和溫度。 （3）若置皮下引流管要保持引流通暢，拔管后注意有無皮下積液或瘀血。 （4）協(xié)助患者盡早下床活動，防止深靜脈栓塞。,康復(fù)期護(hù)理,1、保持心情舒暢，囑患者盡早開始有規(guī)律的活動。 2、控制動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如控制體重、限制熱量、低脂低膽固醇飲食、戒煙、堅(jiān)持每天適量運(yùn)動等。 3、手術(shù)后6-8周會出現(xiàn)胃納不佳、失眠、情緒抑郁、記憶力下降等低能表現(xiàn)，告知患者是暫時(shí)的，以減輕患者的擔(dān)心。,康復(fù)期護(hù)理,4、堅(jiān)持服用各種藥物。如硝酸酯類、-腎上腺素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、ACEI及抗凝抗血小板制劑。服藥期間可能會出現(xiàn)各種藥物反應(yīng)，如胃脹，面色潮紅，皮疹等?？梢詫ΠY處理，但絕不能擅自停藥，以維持橋血管通暢，降低心肌氧耗，維護(hù)心功能的穩(wěn)定。 5、有心絞痛癥狀發(fā)生，應(yīng)再次做運(yùn)動試驗(yàn)或心肌灌注顯像，以了解血管橋及心肌功能。,